读中医医案应去伪求真*

何凌林 沈 枭 谢海波

但纯粹的理论建立无疑是形而上的，科学的本身即要时时面对来自形而下的现实拷问。医案的出现，将理论从虚无的假设推进到客观的临床规律上来，国医大师熊继柏所以多次感慨：“中医的生命力在于临床”。如果说，是以《黄帝内经》为代表的理论著作教会中医说话，那么正是医案的不断传承，才使我们所说之话令人信服。

然而，在信息爆炸的今日，我们所面对的已不仅仅是医案专著所带来的便利，而是“欲思其利，必虑其害”的抉择。仅在笔者所在学校图书馆中以“医案”为主题检索馆藏图书，即有791条检索结果，而其中又不乏鱼龙混杂之现象，我们不得不承认与认识到：医案不是全然可信的。中医医案，需要去伪求真。现代中医人，更应具备甄别医案的能力。

1 医案的形成与意义

医案记载的形式最早可见于商甲骨文，在已出土的甲骨文中可以见到涉及病人发病原因、症状，甚至诊疗情况的内容。而后先秦《左传》、马王堆汉墓《五十二病方》等论著中，都可见到类似的医疗记录。先秦到晋唐时期，医案多散载于各处，或为后世医家所述，难有医者的一手记录。这一时期，虽有淳于意的《诊籍》，但始终未形成一种社会行为[1]。

第一部医案专著为宋代许叔微的《伤寒九十论》，它的别名《伤治验九十论》或更能体现该书性质。书中在记录诊疗过程的基础上，以《黄帝内经》《难经》等典籍为据，结合个人见解记载了90例医案。宋金元时期，统治者对医学的重视以及印刷术、造纸术的成熟将中医医案发展推向一个小高峰，医案的书写不仅成为一种社会行为，医案的体例、范式也逐渐成型。

而在医案发展成熟鼎盛的明清时期，则开始出现如《古今医案按》《名医类案》这类总结或陈述性著作。同时“师带徒”的传承方式也使得临床医案记录趋于普遍，各类典籍相继问世。仅清代，个案专著便有300余部[1]。

这些医案的传承无不见证了中医理论与技术的发展与传承。金寿山[2]曾论学习医案的重要性：(1)加深对祖国医学理法方药的理解；(2)启发辨证论治的思路，提高辨证论治的水平；(3)学习各个医家的独特经验；(4)发掘某些疾病的治疗方药。他说，初学者通过对一些浅显易懂的医案进行学习，不仅可以更好地掌握知识、触类旁通，在临证时亦可仿用，获得进步；同时，辨证论治并不像教科书说的那么容易，医案从临床出发，从中可以获得教科书学不到的知识，提高个人临床水平。

2 医案存在的问题

2.1 时代发展限制

漫长的医案发展历程在带来不断成长的同时，也伴随着它的局限性，这虽是历史发展的必然产物，却无形中对医案的阅读造成了相当的影响。

建立由当地政府主导、人民银行牵头、金融机构参与的易地扶贫搬迁后续扶持金融服务工作常态机制。政府部门主要负责统筹规划，明确政府各职能部门分工与职责，建立常态化工作沟通协调机制，充分发挥政府各职能部门的积极性，整合各方资源，充分发挥政府的主导作用；人民银行做好组织协调工作，并利用货币政策工具加大支持力度。鼓励金融机构建立易地扶贫搬迁后续扶持金融服务专项工作部门（小组），探索符合易地扶贫搬迁实际需要的信贷支持模式。保险公司加快推广“保险融资”业务。

在造纸术、印刷术尚未普及的年代，书写成本昂贵，增删修订困难。在秦统一六国前，文字体系更是混乱，《五十二病方》中即存在同一文字前后书写不同的现象[1]。同属汉代的《居延新简》中有：“廼二月壬午病加两脾雍种匈丈满不耐食。”其中“雍种”为“臃肿”，“匈丈”为“胸胀”。如果说此类文字尚可推知一二，那么简中“两脾雍(臃)种(肿)”的“脾”字则极易造成语义上的混乱。在此简中，“脾”为“髀”之异体，意为“股”。“月(肉)”与“骨”在作肢体偏旁时常可替换，属古文“义近形符互换”的构形原则[3-4]。这在秦汉简帛中极为常见，王冰注《素问·脏气法时论》“尻、阴、股、膝、髀”时写作“尻阴股膝脾”，而出土于马王堆汉墓的《阴阳十一脉灸经甲本》中“头痛,□□□□脊痛, 要以折, 脾不可以运，腘如结……”，基于今“脾脏”在中医学理论中“主运化”的重要作用，在此“脾”字极容易造成误读，错误地理解为“脾脏无法运化”。此外，有《居延汉简》中“第卅三队卒公孙谭两胠葥急未愈”之类，文中“葥”可有酸楚、刺痛、痛苦三种引喻，同样对医案之症状理解有所不便。至于在历代医书散佚、传抄转刻之下，举凡文字缺失引误，语句增衍脱落更是无所不有，晋代医家葛洪所以感慨：“谚云：‘书三写，鱼成鲁，虚成虎。’”

与此同时，时代变迁下的中医理论不断更新发展，对同一疾病的病机认识发生演变，医家遣方用药思路自然不同。《三国志》华佗治两人“俱头痛身热”，认为“寻当下之，延当发汗”，理由是“寻外实，延内实，故治之宜殊”。外实下之、内实汗之的观点甚至与今日发汗解表，攻下解里的治法背道而驰，但唐代药王孙思邈却有“盖得外实忌表，内实忌下之秘也……余屡试之，果屡见效”之言论。举以古代风、痨、臌、膈四大症之首的中风病，它的病机认识经历了从唐宋之“外风”到金元之“内风”，乃至明代张景岳“中风非风”的发展演变，在病因的认识上更有风、火、气、痰、瘀、虚之别[5]。因此，在金元时期以前的中风医案中，中风的治疗往往只能见到以“内虚邪中”为病因论治的“外风论”，治疗上以补虚、祛外风为主，“许允宗初仕陈……时柳太后感风不能言，脉沉而口噤……遂造黄芪防风汤”“盖郡守得卒风证，澡豆中有皂角去风也”。不了解这一点，读及“许胤宗治王太后病风不能言，口噤……非大补不可也”，则难以理解何以“非补不可”；而见“唐太守……昏冒痰壅，口喎语涩，四肢不随……”更是不明为何已见痰象，案中仍载“此脾肺气虚，风在经络。以补中益气去黄芪，加秦艽、防风、天麻、半夏”。

因此，时代对于医案记载的限制，不仅来自于人们认知上的限制，对于如“烧裈散，中裈近隐处剪烧灰……日三服，小便即利，阴头微肿则愈”之类“诡怪荒诞”事件，现代中医人会产生主观的怀疑态度。但对于部分医案，些许理论于今已不适用。而对于补充式而非替代式的理论演变，不了解背景或理论发展的学习者则难以理解其对于疾病的认识及处方思路，甚至出现语义混乱、误读等问题。

2.2 社会思潮融入

但平心而论，鲁鱼亥豕之误诚然不可避免。历代医案中不可回避的问题却是社会思潮的融入。宋代之前，医案书写尚不成熟，对疾病病因病机的论述往往相对简单。在西周政治文化体系已名存实亡的春秋纷乱中，中国古代政治教化思想开始形成。两汉至唐的统治者注重通过教化以整肃民风，强化统治[6]。因此，宋之前的医案较之后更注重人文思想的传播，许多医案在探讨医学问题的同时还涉及治国理政、修身养性思想与教化，或对医技医德的敬崇之心[7]。《吕氏春秋·至忠》中，文挚以怒激齐王治愈头痛的精彩一案，直抒“夫忠于治世易，忠于浊世难”的至忠之论；《史记·扁鹊仓公列传》在记载淳于意诊疗经过的同时抒发“女无美恶，居宫见妒；士无贤不肖，入朝见疑……若仓公者，可谓近之矣”的警世之言；《唐书·方伎传》以许胤宗治王太后中风案案后对话，塑造了一个崇高的医者形象。

宋代以后，在追求“天理”的宋明理学思想指导下，部分医案成为对理论的依附，医家对于医案的书写更多为了阐述医理而非记录医事。宋代许叔微《普济本事方》“独活汤”方后附董某神气不宁案，述“万物有成理而不识，亦在夫人达之而已”，“二生散”方后附“戊午年予在新安有此疾，三服愈”数言自证其说；钱乙《小儿药证直诀·卷中》所附二十三证，其案往往于医者阐明医理后以付诸“果然”；及至金元，《局方发挥》《兰室秘藏》等同为夹案夹论之作。诚然来道，以案附论的书写体例或许无可厚非，然如“一妇手足左瘫，口不能语，健啖”“一人瘫左。酒连 酒芩……上丸如弹子大，酒化服”之属，对医事的描述数语寥寥而难以了解诊疗全貌，实际上已经脱离了记录医疗过程的本意。计《丹溪心法·中风》篇案前论理统共806字，而所附4个医案仅仅361字，除却用药， 71字尔。诸如此类，俯拾皆是。

与此同时，儒医大量涌入医生行列，发于宋、成于明的理学思想渗透到中医理论中。理学的哲学体系在给中医理论带来发展的同时，其话语体系却在一定程度上成为中医朝近代科学转变的逻辑阻力[8]。医家将医学的重点从“象”转换到“理”与“心悟”，试图以主观推测客观[9]。医案中开始大量涌现如“元气”“命门”“阴火”等无实体落实的对象。可以说，医案的形式是“形而下”的，但在病因病机阐述的本质上却有一定程度的“形而上”趋势。沈宗常治神思有异案，认为“此阴火乘肝晚动”；薛己治误服风药致虚寒案，认为“此因风剂耗散元气，阴火乘其土位”；陈桷治久疟劳伤咳嗽案，认为此“阴火之动，发为喉痹是也”。大量富有哲学色彩的全新名词出现，扑朔的定义却在一定程度上造成了医案阅读上的歧义，后世医家往往需要依靠自身理解对书写者诸如“元气”“阴火”等概念作不同解读。

这一时期，理学“存理灭欲”的思想同样在医案中获得充分体现，部分医家甚至有意无意地将其奉为圭臬。朱丹溪治足踝发热案，使其“宜早断欲事”；治妇人经血紫黑，以为其“性执而见鄙，嗜欲加倍”，治东阳李兄痈疽案，病由“又因作劳，且过于色”，甚至于痎疟、膨胀、大便秘结均与其相关[10]。即使在医案发展成熟化的明朝，“重孝悌”“不为良相，便为良医”的社会思潮同样融入于医案之中，医学被视为履行孝悌的重要手段[1]。韩懋的《韩氏医通》记载“太夫人妊疟，多病……固不孝之奉累也”，将“不孝”直接陈为病因：“三士人求治其亲……予不欲以病例，精思一汤，以为甘旨，名三子养亲汤。”以其孝举命方；成书明代的《古今医统大全》序中记载了“少泉公性至孝”的案例，少泉公为了不使母亲过分伤心而隐瞒儿子去世的事实，众人不解，以徐春甫道出：“兼为太夫人虑，恐以其孙毁，奈何不郁而为疾？”的病由盛赞其医术高明，“奇徐君术为神”，可见时代思想的融入。

鲜明的思想性不仅造成医案阅读上的困难，更对医案的真实性、现实性产生影响。因此，虽然有倡导“经世致用”，反对华而不实的文风的思想指导，医家在为医学领域注入“实用性”的鲜活血液的同时，以秦汉《孝经》为起始，中医至此已几乎脱离了“形态学”“解剖学”的发展，进入独立的纯理论实践中去了。

2.3 真实性待考

区别于现代客观化的指标，医案的记载全凭笔录，读者很难辨别其中的真伪。医案存伪的原因是多方面的，除了有社会思潮下出现的“为论而案”的“先验性”医案存在，张从正在《儒门事亲》同样直言，医案有“不得不书，示信来世”的作用。

金元时期，各学派理论迅速发展，但医家各立门户的同时，不同学派理论的矛盾之处无法得到解答。医案书写的真实性不仅受到社会思潮无意识的影响，还有医家为取信于人而夸大其效的主观意识。朱丹溪《格致余论》之倒仓案，以吐利之法治“便浊而精不禁”，又“与药一妇人，久年脚气，吐利而安”。李东垣治七旬老人麻木案，见其“二臂外有数瘢，问其故，对以燃香所致。李曰：君病皆由此也。”转归以“使二十经络相接而泄火邪。不旬日而愈”。以今观之，则李东垣“燃香致麻木”的认识无疑是欠妥的，而泻火邪以治麻木的治法更不足以取信。即使是成书于明代的《名医类案·喘》篇中同样有案：“一人六旬余，素有喘症，或唾血痰，平居时则不喘，稍行动则气喘促。急以黄柏、知母滋肾丸，空心服七八十丸，其症大减。此坎离丸能泄冲脉之火”，素有喘证的老人“居则不喘，动则气促”，这样的症状现在看来是十分典型的心肺疾病的表现，从中医辨证视之“平喘”是相较明了的思路，但案中认为“此坎离丸能泄冲脉之火者”，即使在“肾主纳气”的理论下，此思路仍然跳脱常规，却取得了“其症大减”的效果，不免使人生疑。

因此，这类医案在取得良好疗效的同时，其真实性也是需要医者考察的。早在《续名医类案》姚应凤治“三载患头痛不可忍”案中，“姚曰：法当取首中骨……期以明岁春，乃割额探去其骨，出瘀血数升顿愈”。王世雄即在文后按：未免涉诞。可以说，医案真实性的不可考乃是现今阅读医案过程中存在的最大问题。

2.4 记录不详

医案记录不详可分为两种形式：诊疗信息的缺失，疗效或预后信息的不全。诊疗信息的缺失常见于宋代之前的医案，包括症状的缺失、用药的缺失，上述华佗治头痛身热案、许叔微二生汤案、朱丹溪治中风两案均属此列。而疗效或预后信息不全则贯穿了整个医案史。哪怕是发展成熟的明清时期，韩悉、吴昆等医家呼吁注意医案书写的范例与完整性，仍可见到诸多只有诊疗信息而无用药结果的医案。《名医类案》记载“一人黑色能饮酒，患伤风，头疼……人参败毒散加干葛”“方恺三患伤风、心疼。败毒散加……一钱”。温病四大家之一的叶天士在温病发展中扮演着不可或缺的重要角色，但其医案素以“难读”著称，其门人弟子所编的《临证指南医案》有头痛案：“胡(六三) 脉左弦数，右偏头痛左齿痛。连翘 薄荷……干荷叶边。”亦有相较详尽者，“朱据说就凉则安，遇暖必头痛筋掣……且五旬又四，中年后矣，沉阴久进，亦有斫伐生气之弊。半月来，乏少诊之功，姑为认慎，用固本膏”。此二则医案或短或长，或简或繁，却同样存在着很大程度上的内容缺失。即使不乏如华岫云“辞简理明，悟超象外，其审证则卓识绝伦，处方则简洁明净”之类的盛赞，对于后世医者来说，有一个问题是避不开的：疗效如何？以方测证固然可以反推一二，然而，这样的举措无不是走入了歧途：我们从对于医案的解读转变成为对于医家的解读。没有服药结果或预后的医案是一桩未了公案，更遑论在此基础上得出的所谓规律与准则，除非我们已默认它是正确有效的。这样的医案，更适宜我们用以开阔思路，或对医家进行研究，而我们的心中始终要有把戒尺，在而后的临床中寻找机会去验证。

3 如何对待医案

3.1 对医案的选择及态度

学者在进行医案阅读前，应对其时代背景及学术思想有一定的了解，这不仅有助于理解医案内容，更能帮助自己规避一些可能存在的错误。

初学者可以选择浅显易懂、要素完备的医案，在年代上尽可能选择明清如《名医类案》《续名医类案》这类总结性的医案进行阅读。《古今医案按》在收录中风案时，即自按“又有用小续命汤、搜风汤……苏合香丸者。皆不载脉象若何，何以效法，故不并录”。为读者删去了可能有阅读困难的医案。同时可以选择评注本医案，如《柳选四家医案校评》劳倦伤脾案中，诒按：论证立方，如开门见山，心目俱朗。潘评：气虚发热之证，其热未必一定在上午，想必别有见证，如气短精神少，大便溏薄之类，故用东垣方[11]118。前有四位古代医家的注解，后有此书校评潘华信先生评注，更贴近当代学子的需求。对于初学者，正是需要这样化繁为简的医案学习。

而对于大多数已步入中医之门的学者，在医案的阅读过程中应具备批判性思维，不能照盘全收。《柳选四家医案校评》同样有案“咯血胁痛，项下有核，脉数恶热，咽痛便溏。此肝火乘脾之证……白芍 茯苓 川连……”诒按：论病明快，方中拟加丹、栀、夏枯草。潘评：柳按谓可加入丹、栀、夏枯，值得商榷。劳损而至便溏，中土已惫，断无寒凉之理……不知有当高明否[11]4？此处潘先生的按语就值得我们思考，如果真的“断无寒凉之理”，原方中何以选用黄连，更无制约黄连寒凉之性的药物？原案中明确提出这是“肝火乘脾”之症，便溏的症状未必是“中土已惫”，也可是脾胃失于和降所致，此处黄连的用法与左金丸中无异。可见，评注者的见解亦需斟酌，此“尽信书不如无书”之理。

3.2 医案论著需正本清源

夏绍庭先生曾就医案感慨：“著述之多，更仆难尽，至于今日，读者不暇举其名目……而清谈徒尚，无补实用……论不能必其有用，用不能必其有效，徒使学人目眩耳迷、徘徊歧路，尽信书则不如无书。”医案的繁荣发展，虽然使得医案质量逐步提高、学者的学习途径得到拓展，同时也带来了纷杂的局面。读者很难判定哪本书值得一读、可以一读。然而如此事业并非一人一时之力可以完成，因此，亟需一批专业人士挺身而出，制定、筛选、甄别医案。事实上，已有当代学者在为此做出努力——《中医医案学》《历代名医医案选读》已经走入本科课堂。

对于中医医案，《清代学者的治学方法》中的言论或许值得参考：“研究古书，并不是不许人有独立的见解，但是每立一种新见解，必须有物观的证据……他们的方法是归纳和演绎同时并用的科学方法。他们用的方法，总括起来，只是两点：一是大胆的假设，二是小心的求证。假设不大胆，不能有新发明；证据不充足，不能使人信仰”。在科技飞速发展的今日，越来越多学者以各个角度、各种技术去研究、解读医案，仅在中国知网的高级检索中以“主题=‘医案’AND主题=‘研究’”检索发表于2020年1月1日～2020年11月2日的文献，有文献102篇，筛选后有相关文献92篇，其中以数字挖掘等计算机方法对医案进行用药规律等内容进行分析的文章即有38篇，而对医案本身价值进行研究的只有3篇。同时，在38篇以数字挖掘等方法探究用药的文献中，对于医案纳入标准，有13篇未对临床疗效进行筛选而直接纳入，11篇纳入标准涉及“有效”或“验案”。若不明疗效，即言分析，这样得出的结论岂非无根之木、无水之源，对临床又是否有指导意义？

3.3 当代中医的医案记录

在对古代医案正本清源的同时，当代中医应从自身做起，使医案记录之不足最小化，使得中医之疗效、中医之历史有处可寻，有字可证。

医案记载不要求文辞语句的优美，而要求诊疗信息的完备。患者信息、诊疗经过、诊疗结果乃至预后都应体现。而当代中医对于医案的记录本便有得天独厚的优势：数字化的医案记录使得医案记载趋于便捷，医者可以通过照片等形式对医案进行留存，不仅方便回访，了解效果，更便于以后数据化的分析。同时，科技的发展最大程度地改善了医案“真实性”的问题，科学技术不仅扩宽了我们“视诊”的范围，更提供给当代中医更为客观的指标。因此，当代中医在医案的记录中，不妨在前人之基础上增加这些更具说服力的“证据”。

同时，当代中医在医案书写过程中应主动保证医案的真实性，疗效欠佳或一开始诊疗思路的偏差并非禁忌，经验教训同样能带来反思和学习，张聿青治沈右痢疾案，前七诊疗效甚微，直到第八诊改处白头翁汤才获效。如此医案，怎能认为它没有价值？

只有当代中医在医案的书写中把握“真实性”和“证据性”，才能为后世留下有价值的医案，为中医注入新的生命力。

4 结语

中医医案是中医学习的途径，更是对中医文化、理论的传承，但中医医案同时存在着不可忽视的问题：(1)时代变迁下的传抄错误、理论发展，可能导致医案的误读、错读、理解困难；(2)社会思潮导致的“以案附论”、思想融入，影响医案质量；(3)医案的真实性不可考，存在部分夸大疗效，甚至违背事实的医案；(4)医案记录缺失，包括诊疗信息、疗效和预后信息的缺失，导致阅读者难以判别。因此，在医案阅读中，初学者可选择浅显易懂、要素完备或带有校评的医案，而入门的学者应批判性地阅读医案。同时，亟需一批专业人士对中医医案正本清源，使医案价值最大化。而当代中医人应从自身做起，保证医案的完整性、真实性，如此才能为后世留下有价值的医案，使中医焕发源源不断的生命力与创造力。《丁甘仁医案·夏序》有言：“博以求约，信而有征，则医案是尚。”与君共勉。