从腠理-三焦论治痤疮

苏 娅，王 珏，程宏斌

(1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

痤疮是皮肤科发病率较高的疾病，目前发病机制尚不明确，皮脂腺过度分泌、细菌感染、免疫及炎症等认为是痤疮的潜在机制。中医认为其发病机制较为复杂，通常实证与肺热、风热、血热、湿热有关，虚证与阴虚、脾虚、肾虚有关。然《内经》早就有论述“三焦与腠理相通”，故而笔者试从三焦理论探讨痤疮的发病机制及其治法方药。

1 三焦理论

1.1 三焦为独立的脏腑，与五脏六腑紧密联系 “三焦”一词起源于《内经》，由于《内经》在原文对其形态结构描述模糊不清，使得后世医家对其形态结构争论不休。唐孙思邈开创“部位三焦”学说，将三焦作为划分人体结构区域的概念，诚如《备急千金要方》所言：上焦主“心肺之病”，中焦主“脾胃之病”，下焦主“肝肾之病”。然而孙思邈在原文中并未直接提出五脏归属于三焦，只是提出三焦与五脏在病理相关。且虽然孙思邈在原书中提出三焦“有名而无形”，但具体论述了三焦的生理功能及病理表现。如果三焦只是作为划分脏腑结构的概念，那么直接将其归属于五脏，为何还要赋予它独特的生理功能及其病理表现。由此可见，部位三焦并不能否认三焦作为独立脏器的存在[1]。《素问》论其为有形有质，是一个实质性器官，主“化糟粕，转味而入出”属“膀胱，为孤府”。宋陈无择创立“三焦脂膜论”。张景岳《类经》中记载到“三焦，一腔之大腑也。”现代亦有不少医家从解剖学结构探讨三焦的实质，从而衍生出包膜论、胰腺学说、空间结构、离子通道等观点[2-4]。中医学界对于三焦形质之论争论已久，至今尚无明确统一的概念，多数医家认为三焦作为独立的脏腑，广泛存在于人体，是沟通人体上下内外的通道。笔者认为三焦作为六腑之一，应有明确的形质，但因其分部广泛，遍布全身，通过膜原等结构与五脏六腑联系紧密，从而导致上、中、下三部结构相同，而生理功能各异而分为三部。上焦与心肺联系，助其宣发；中焦与脾胃关联，助其运化；下焦与肾脏联络，助其排泄，如《内经》所言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

1.2 三焦生理病理 《难经》言三焦为“有原气之别使“主“通行三气”，而“经历于五脏六腑”。三焦主持诸气，人体之气在体内流通、宣发、输布以及转化，皆通过三焦敷布于脏腑经络、四肢百骸。人体之气以三焦为通路，经历下焦化生为元气以鼓舞诸脏腑活动，经历中焦化生为脾胃之气，继而化生为营卫之气，一则入血脉，化为血，一则宣散于肌表；经历上焦化生为宗气，以行呼吸、贯心脉，诚如张锡纯提出“人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气。”《灵枢》曰：“三焦者，中渎之府也，水道出焉”。《难经》云：“三焦者，水谷之通路”。三焦作为机体水液运行的通路，虽然全身水液代谢是靠上焦心肺宣散津液，中焦脾胃消化吸收输布津液，下焦肾脏排泄尿液等多脏腑协同而完成，但是水液的升降出入，必须依赖于三焦才能实现。

三焦内连脏腑，外通肌表，既是外邪侵袭机体的入口，又是体内气机、津液运行的通道，还是痰湿等病理产物停滞的场所。外邪侵袭、内伤致病、气津失调任何一因素均可影响三焦通利，三焦郁滞则气津运行失常，生痰生湿留滞三焦，进一步加重脏腑功能障碍，由因致果，果生因，循环无端，终致三焦郁滞，气津失调，则“水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端”。

2 从“三焦郁滞”探讨痤疮的病机

2.1 痤疮从“三焦”论的理论依据 《灵枢》记载“三焦膀胱者，腠理膀胱其应。”言明腠理与三焦之间有存在密切联系。仲景言“腠理”即三焦通会元真之处。刘舟[5]从两者结构、生理功能对比发现腠理是机体各个组织的间隙和纹理，归属于三焦的一部分。由此可知，皮肤腠理亦属于三焦。另一方面三焦与卫气相关，卫气生成于三焦，运行于三焦。卫气司腠理开合，三焦通过影响卫气生成、运行，从而调控皮肤腠理开合。《丹溪心法》言“有诸于内者，必形诸于外”，三焦作为脏腑-肌表沟通的桥梁，脏腑失调或肌表受邪，三焦枢机首当其冲；而三焦枢机不利，除了引起相关脏腑功能失常，亦会影响皮肤腠理开合失司，导致皮肤病的形成。

2.2 三焦郁滞，腠理闭塞，气津失调以致“郁乃痤” 关于痤疮的病因病机，《素问》早有记载“寒薄为渣，郁乃痤”，王冰注释曰“寒水制之，热怫内余，郁于皮里”则为痤；“肤腠理居寒，脂液遂凝，穑于玄府”而生痤疮，此皆为“阳气内郁”所致。“郁”为痤疮发病的关键，而形成“郁”原因不仅仅《内经》所述寒湿侵袭，还有情志内伤、饮食不节、脏腑失调等形成气郁、痰郁、火郁、食郁等，而形成郁的基础在于“三焦枢机不利”。内外合邪以致三焦枢机不利，循行于肌表的卫气则壅滞不通，卫气司开合失常，腠理随之闭塞，以致阳气内郁。“气有余便是火”，阳气蓄积于体内，因腠理密闭，而不得外散，郁而化火。与此同时，三焦作为体内运行气液的运行通道，一旦壅滞阻塞，则气津运行障碍，以致体内代谢产物的堆积，从而产生痰、湿等病理产物。三焦郁滞，以致腠理闭塞，气津失调，生成湿、痰、火三者病理产物，三者可单独或相兼致病，郁于肌表，发为痤疮，即为“郁乃痤”。

3 从调治三焦论治痤疮

三焦通过膜原等组织结构与五脏六腑紧密联系，其上中下三部生理、病理皆与五脏相关。上焦与心肺相连主宣发，其病多郁热；中焦与脾胃相连主运化，其病多湿热，下焦与肾脏相连主纳藏，其病多虚热，以此确立调治三焦的治法为上焦开宣以透郁热，中焦通利以行湿热，下焦补虚以降虚火。

3.1 上焦郁滞，郁火内生，宣而发之 《内经》“肺主皮毛”，“心部于表”，心肺与体表均有关系，心肺的病变皆可以反应于皮毛。《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”，疮疡的发病与心火相关。张景岳承袭此观点，注曰“心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”。正常生理情况下，心布散阳气于体表，以维持肌表正常生理功能，从而防止外邪侵袭[6]，如《类经》所言“心火主阳在上，故其气在表”。各种病理因素导致心火过于亢盛，心火循经影响皮部气机，以致腠理闭塞，肌表阳热内郁，熏蒸气血，血败肉腐郁于体表发为红色丘疹。《外科大成》：“痤疮之症，乃肺热而风吹之”，痤疮亦与肺经郁热相关。《内经》云“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”肺居上焦，宣发气津濡养皮毛，皮肤腠理开合以调节肺的呼吸。肺脏疾病可累及皮毛，皮毛受邪亦可传变于肺。外感六淫之邪，腠理开合失常，内传于肺，肺气郁闭，卫阳郁久化热，热邪闭郁肌表，发为痤疮。

《内经》言“火郁发之”，历代医家对“发”均有自己独到的见解，王冰、喻嘉言均则提出“发谓汗之”外能开散“腠理郁闭”，内使“郁热”顺其性而外出。张景岳则强调因势利导则为发。赵绍琴则提出“发”包括多种治法，不仅仅局限汗法，“祛其雍塞，展布气机”即为发。升降散源于《备急千金要方》，随着历代医家不断临床实践，升降散的应用范围不断地扩大，目前被认为是“火郁发之”的代表方剂[7]。方中僵蚕、蝉蜕二者，气轻浮而升清阳，味辛散而解郁热；姜黄辛香透达，有行气活血之功；大黄泻下以降浊阴，苦寒以清郁热，全方以升清降浊﹑散风清热，为“开窗散热”之要方。导师常用升降散治疗上焦火郁所致皮肤病，不仅仅局限于痤疮，其火盛者可配伍黄芩、黄连、白头翁、栀子等清热解毒之品；其郁闭甚可配伍桂枝、薄荷、石膏、柴胡等开宣之品；病变偏于肺脏时，配伍桔梗、杏仁等恢复肺脏之宣降；病变偏于心火亢盛时，可配伍导赤散清心利小便。

3.2 中焦郁滞，湿热互结，通而行之 “膏梁之变，足生大丁”，过食肥甘厚味亦为痤疮的重要病因。《内经》云“饮食自倍，脾胃乃伤”过食肥甘厚味，脾胃负担过重，中焦转化不及，水谷不能转化为精微物质而成糟粕停滞体内，最终转化而湿浊留滞中焦，加上脾失运化，腠理疏松，外感湿热之邪，即“太阴内伤，湿饮停聚”与“外感时令之湿”，内外相引，故病湿热。脾主四肢肌肉，湿热外犯于表，熏蒸皮肤气血，脂凝成痤，或足阳明胃经循行经过头面及胸部，此皆为痤疮好发部位，湿热循经上犯，阳热郁于肌表发为痤疮。湿热蕴结中焦，当分辨湿热轻重。偏于胃者，胃为阳明燥土，邪易热化表现为湿重热轻；偏于脾者，脾为太阴湿土，邪易从湿化表现为湿重热轻。湿热相合，如油裹面，“徒清热则湿不去，徒祛湿则热愈炽”，治宜“分消走泄”。导师临床常以甘露消毒丹为基础方加减治疗，方中豆蔻、薄荷、石菖蒲、藿香芳香化湿以宣上，滑石、茵陈、黄芩清热利湿以渗下，连翘、射干、贝母清热解毒，透邪散结。若偏于太阴脾湿，减轻方中清热之品，配伍茯苓、薏苡仁、草果、苍术等祛湿，同时可酌加苏梗、厚朴、陈皮等恢复脾脏之运化；若偏于阳明胃热，则可配伍黄连、黄柏、栀子、白花蛇舌草等清热之药。

3.3 下焦郁滞，虚火上炎，引而下之 《类经》中记载“卫气者……其气自膀胱与肾由下而出。卫气生成于下焦，肾脏通过影响卫气的生成，进而调控皮肤腠理开合。“肾为阴阳水火之宅”，元气根藏于肾中，为肾中之先天之精所化，以三焦为通道化生五脏阴阳。“阳常有余，阴常不足”即人体处于阳气偏亢，阴津不足的生理状态，以及现代人经常熬夜，导致肾阴亏损，肾阳相对亢盛，易伤肾阴，水亏不能治火，肾水不足则不能滋养其它脏腑之阴，容易造成各脏腑阳气偏盛，从而引起肺热、心火等，与此同时肾阴不足，阳热亢盛，卫阳怫郁，腠理闭塞，两热相合可令“面生疱疮”。除此之外，痤疮亦可见阳虚之证。现代人多嗜食生冷饮食，耗伤肾阳，阳气无力推动肾阴上滋心阴，以致心火独亢，阳气外浮于表，加之肾阳不足，卫气亏虚，抵御外邪能力下降，风寒湿郁于肌表，两邪相合而化热，以致肌表气血紊乱，发为痤疮。下焦阴阳亏虚，阴不制阳，阳不固阴，阳气浮越于表，当以引火归原，使虚火不升。导师临床常选用肾气丸加减，方中配伍附子、肉桂辛热之品，引火下行，地黄、山药、山茱萸补肾填精，茯苓渗湿泄浊，泽泻、丹皮降相火以制虚阳浮动。偏于阴虚者，酌加玉竹、北沙参、女贞子等滋阴药；偏于阳虚者选用干姜、鹿角胶等温补之品。

4 小结

综上所述，“三焦郁滞”在痤疮的发病发挥着举足轻重的作用。从三焦论治痤疮具有重要的临床指导意义，三焦通利，气津运行有道，则郁结可散，痤疮自消。最后笔者文献研究时发现“三焦”理论不仅在皮肤病的辨证论治具有重要作用，还可广泛指导如水肿、脑病、失眠、结节等其他疾病，值得临床深入研究。