何爱国教授治疗放射性直肠炎经验*

宁松云，邱 凤，黄建清，何爱国，△

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.四川省自贡市中医医院，四川 自贡 643010)

放射线治疗(简称放疗)是盆腔恶性肿瘤最有效的治疗手段之一，显著延长了患者的生存时间，但腔内高剂量放疗常会引起肠道内的机械屏障、化学屏障、生物屏障及免疫屏障损伤[1]。随着放疗的推广，放射性直肠炎的发病率也在逐年增加，且治疗难度大，愈后差，是最棘手的肠道并发症之一。目前采取的抗炎、灌肠、保护胃肠黏膜等方案疗效有限，但结合中医辨证论治能取得良效。

何爱国教授是四川省名中医，全国第三批优秀中医临床人才，临证善用经方治疗肿瘤病证，其认为放射性直肠炎当属脏腑合病，放射线损伤后，首为热毒蕴积肠腑而内迫营血，再有热势渐盛损脾致清气下陷，或脾损日久及肾，虚实互参。临床治疗放射性直肠炎时何师还注重中西结合、内外兼施，疗效颇为显著。现将何师治疗放射性直肠炎的经验总结如下。

1 病因病机

盆腔恶性肿瘤中以结直肠癌、膀胱癌、前列腺癌及妇科恶性肿瘤的发病率较高[3]，多数患者经放疗后均可发生放射性直肠炎，甚者病久不愈，究其缘由主要有以下3方面。

1.1 脾胃素虚，发病之基 脾胃者仓廪之本，四季脾旺则散精淫气以实脏腑，腑精神明则不受邪扰。肿瘤患者本身瘀毒损内，正气亏虚[4]，癌毒入血中络，留经着脉，掠夺水谷精微，又阻经络气机而碍气血四布，不断留结、自养、流注、残留、伤正[5]，持续耗损脾胃。正因癌毒不断伐正气、耗精微，故尔盆腔恶性肿瘤患者有相似的体质特征—脾胃虚弱[6]。《脾胃论》曰：“形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生”，大肠燥气而主津，小肠热气而主液，皆属胃所主，“若胃气一虚，脾无所禀受”，不能行气于肠腑，肠腑无所受气亦虚。因而盆腔恶性肿瘤患者直肠黏膜易受放射线损伤而充血水肿、糜烂、溃疡或出血。

1.2 放射线损伤，致病之要 放疗主要是利用能量转换的方式，传递放射线能量于癌细胞，造成癌细胞的遗传物质裂解，引发癌细胞死亡。然放射线具有穿透性、携带高能量，类似“壮火”，属热毒之邪，既消耗肿瘤生长之气，更销蚀人体正气[10]。盆腔恶性肿瘤患者中土素弱，肠腑亦虚，肠粘膜上皮细胞又对放射线极为敏感[11]，放射线可乘虚直攻胃肠令其功能紊乱，腐熟、传导失司。“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，放疗热毒损伤肠络，又不断蕴积而内入营血，逼津外泄甚至迫血外渗，致使腹泻之势甚急，若热与湿合则排泄黏液、脓血等秽浊之物。脾胃斡旋左右之气，推动精微上传下达，若热毒渐积势盛，损脾伤胃，脾虚气陷则水谷下注而生飧泻，且伴里急后重，脾虚不荣则腹痛绵绵。此外“营气者，泌其津液、注之于脉、化以为血”，长期腹泻、血便后电解质、体液大量丢失，又可致气阴两虚。

1.3 病久及肾，难愈之因 《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见脾胃运水谷化精微，元气才得以滋养、补充，元气足则可存正气、拒病邪。肾中精气亦需水谷精微涵养，而命门之火可助脾胃之运化以腐熟水谷[12]。若放疗热毒损脾日久，“脾虚则五脏精气皆为所失”，元气多随之衰减，致气化不行，津液并走大肠；命门火衰，无以助胃腐熟、辅脾运化则清浊俱泻。故放射性直肠炎后期常反复腹痛腹泻，甚者有肠道狭窄、溃疡和瘘管形成。

2 治法选方

肿瘤病证复杂，往往包含主证和各种兼证。就病机而言，肿瘤病证常有一个由主病机和多个次病机组成的完整的病机链。古人制方有“七方十剂”之训，方有“大、小、缓、急、奇、偶、复”，药有“君、臣、佐、使”。何师秉承古训，仿“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”之法，制复方治疗肿瘤病证，以君方治主，臣方助君，佐方疗次或增效，使方引经、调和。

就盆腔恶性肿瘤并发放射性直肠炎，何师认为热毒内迫营血，损脾陷气是致病关键，治以凉血解毒、调气和血、健脾升阳立法，方选白头翁汤、葛根芩连汤、槐花散、四君子汤等合而化裁，使热毒得清，清阳得升，脾运得复。急性期肠腑热毒明显，以白头翁汤为君凉血解毒以止痢；槐花散为臣行气调血以止血；四君子健脾益气以护中，又防诸苦寒损伤脾胃，共为佐使。缓解后脾虚气陷明显者，可予葛根芩连汤以升清阳，再辅实脾之方；若无气陷则清养脾胃；若病久见命门火衰，则需益火补土以消阴翳，反佐清润以解燥热、养津液。此外常需兼顾各种兼证加减，具体如下，合并放射性皮炎而皮损明显者加五味消毒饮，合并放射性膀胱炎而尿血者加小蓟饮子；便下脓血而腹痛甚者加败酱草、大血藤、赤芍；便血较多者加白及、侧柏炭、大黄炭；泻下清稀过多者加煨诃子、煨肉豆蔻、石榴皮，若脾肾阳伤则加四神丸；泻下过多伤阴者加北沙参、麦冬、生地黄，若肝肾阴伤则加黄精、枸杞、石斛；脾虚食少者加鸡矢藤、隔山撬、鸡内金……。

3 典型病案

唐某，男，67岁，2021年7月29日初诊。患者2021年4月诊断为直肠神经内分泌肿瘤(T2N2M0)，术后化疗3次、放疗22次。2021年7月21日末次放疗后出现肛门坠痛，黏液便伴有少量鲜血，骶尾部皮肤出现红肿及水泡。刻诊：大量黏液便，少量血便，每日四至六行，腹痛、肛门坠痛，局部皮肤红肿及水泡，身软乏力，面色少华，纳眠差，舌红，苔黄腻，脉细数。西医诊断：直肠神经内分泌肿瘤术后，放射性直肠炎，放射性皮炎。中医诊断：大肠癌，肠澼，疮疡；辨证：热毒内迫营血；治法：凉血解毒、调气和血；处方：白头翁30 g，黄连10 g，黄柏10 g，秦皮10 g，炒槐花15 g，侧柏叶15 g，荆芥穗10 g，炒枳壳10 g，白及15 g，金银花10 g，野菊花10，蒲公英10 g，紫草15 g，甘草10 g(3剂，日1剂，3次/d)。再服硫糖铝混悬凝胶、复方谷氨酰胺肠溶胶囊，局部清创，每天换药。二诊(2021年7月31日)局部皮损较前明显减轻，黏液便、血便稍有加重，1日6行，余症稍减，舌脉同前。大便常规白细胞2+。中药守方改金银花为20 g，加红藤10 g，再服4剂。余药继用，隔天换药。三诊(2021年8月4日)黏液便、血便减轻，1日3行，局部皮损部分破溃、结痂，腹痛、肛痛改善，坠胀感明显，纳眠稍差，口苦，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑。处方：葛根20 g，酒黄连10 g，酒黄芩10 g，白术10 g，白芍10 g，陈皮10 g，防风10 g，大血藤10 g，金银花10 g，野菊花10 g，鸡矢藤10 g，隔山撬10 g，甘草10 g(4剂，服法同前)，余同前。四诊(2021年8月7日)：无黏液便、血便，大便每日两行，便质呈黄色软条状，局部皮损已结痂，肛门坠胀轻微，纳少眠可，倦怠乏力，舌淡，苔薄白微腻，脉稍弱。大便常规无白细胞。仅予处方：净山楂15 g，炒建曲15 g，鸡矢藤10 g，隔山撬10 g，麸炒苍术10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣10 g，北沙参10 g，麦冬10 g，石斛10 g(8剂，服法不变)。8剂后复诊，诸症悉平，嘱停药继观，注意饮食调养，随访2月无不适。

按：本案患者因直肠癌放疗后发生放射性直肠炎、放射性皮炎，何师虑其脾气虽虚，然以放疗热毒内迫营血为主。急则治标，方以白头翁汤为君清热解毒、凉血止痢；槐花散行气止血，主肠道血络损伤之症，以之为臣应君，可防凉遏停瘀之虞；佐以银花、野菊、蒲公英、紫草专清皮表热毒，乃俱五味消毒之意，而白及收敛止血、生肌，可护肠络；此外复方谷氨酰胺肠溶胶囊则俱四君之实，健脾益气，固守中州。硫糖铝混悬凝胶可促进肠黏膜修复，局部清创和换药则可促进皮损愈合。二诊患者局部皮损好转，而“黏液便、便血稍有加重”实为引邪外出的表现，效不更方，守方改金银花为20 g以增强解毒止痢，加红藤10 g解毒止痛，专主肠痈。三诊患者热毒渐轻，诸症缓解，而见肛门坠胀、口苦，故转方以葛根芩连汤为君升阳解毒止利；痛泻要方加鸡矢藤、隔山撬为臣疏肝实脾；局部皮损大减，稍佐银花、野菊清皮表余毒即可。四诊患者热毒渐清而脾胃虚弱之象显现，予自拟方楂曲平胃散加北沙参、麦冬、石斛健脾养阴除湿，可助正气回复。

4 小结

白头翁汤与葛根芩连汤皆出仲景之手，然立方之意却大相径庭。《伤寒论.辨厥阴病脉证并治》云：“热利下重者，白头翁汤主之”，“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”；而《伤寒论.太阳病脉证并治》曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩连汤主之”。前方以白头翁专清肠道湿热毒邪为君，黄连、黄柏清解中下焦湿热而为臣；后方重用葛根，既能发表解肌，以解在表之邪，又能升清阳，止泻利，使表解里和，因里有热，故以黄芩、黄连清解上中焦湿热而为臣，两方治疗的重点有较大区别。槐花散行气止血，功在大肠，即是“经曰：泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。”此三方乃本案处方精髓。全程两易处方，是畏苦寒伤脾，中土失守，缓解后不忘扶中气、养阴液，真正做到“邪去而正安”。方之于法，法之于证，证之于病，治病如行文，病有起承转合，治亦需随机而动。