宫颈癌放疗后放射性直肠炎发生情况及其相关因素分析

罗丹，孔为民，陈姝宁

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006)

宫颈癌在全球癌症发病率中居第三位，是发展中国家最常见的妇科癌症[1-2]。手术与放疗是宫颈癌的两种主要治疗方法。在局部晚期宫颈癌的治疗中，放疗除治疗作用外，还可以作为手术患者的辅助治疗，预防宫颈癌局部复发[3]。放疗是一种有效的宫颈癌治疗方式，使用根治剂量的放疗可使很大一部分患者得到治愈。然而，高剂量的放疗也会导致长期存活者产生明显的晚期并发症[4]。放疗并发症常影响宫颈癌治疗后患者的预后和生活质量。盆腔放疗后常见的并发症包括放射性直肠炎和膀胱炎。患者常在放疗期间或放疗结束后出现腹泻、里急后重、便血、急迫性尿失禁及尿频和尿痛等症状。目前放射性直肠炎成为临床医师和患者关注的重点。另外，放射性直肠炎的有效治疗手段较少，有关放疗后放射性直肠炎影响因素的研究也较少。本研究通过调查首都医科大学附属北京妇产医院232例宫颈癌放疗后定期随访放射性直肠炎的发生率，并分析其发生的影响因素，以引起临床医师对宫颈癌放疗后放射性直肠炎的重视。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年12月至2020年3月在首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科门诊就诊的宫颈癌治疗后患者的临床资料。纳入标准：①经病理确诊为宫颈癌；②根据《常见妇科恶性肿瘤诊治指南(第5版)》[5]接受规范治疗；③治疗后至少3个月；④术前结直肠功能正常，术后饮食运动无明显改变。排除早期宫颈癌仅进行单纯手术治疗的患者。本研究符合上述纳入条件的患者共232例，均为宫颈鳞癌，分期为ⅠA1～ⅢB期。患者年龄30～78岁，平均(53±9)岁。根据治疗方式不同分为根治性同步放化疗组(n=184)和术后辅助性放(化)疗组(n=48)。

1.2方法 采用调查问卷的方式采集患者一般资料，告知患者调查问卷的目的和意义，取得患者知情同意后进行代填式问卷调查，包括姓名、年龄、宫颈癌分期、治疗方案和治疗结束时间。根据患者描述宫颈癌治疗后症状判断放射性直肠炎分级，记录症状出现时间和缓解时间。

1.3放射性直肠炎诊断标准 放射性直肠炎的主要症状为便血，常合并便频、便急、便秘、黏液粪便、里急后重等。根据症状发生时间及变化情况可分为急性放射性直肠炎和慢性放射性直肠炎，常以3个月为急慢性分界。根据临床症状的严重程度进行放射性直肠炎分级：0级，无变化；1级，轻微腹泻或痉挛，或每日排便5次以内，或轻微直肠黏膜出血；2级，中度腹痛及腹泻，每日排便5次及以上，直肠黏膜出血过多或间接出血；3级，需外科处理的阻塞或出血；4级，环形穿孔、瘘管[6]。本研究主要根据患者放疗后随访期间出现的便血、腹泻等临床症状进行放射性直肠炎的诊断和分级。

2 结 果

2.1宫颈癌放疗后放射性直肠炎发生情况 232例宫颈癌放疗患者中123例(53.0%)结束治疗后发生过放射性直肠炎，其中1级放射性直肠炎104例、2级16例、3级0例、4级3例。根治性同步放化疗组和术后辅助性放(化)疗组放射性直肠炎分级比较差异有统计学意义(Z=-2.366,P=0.018)，见表1。123例发生放射性直肠炎症状的患者中86例在放疗结束后3个月内出现症状，37例患者在放疗结束3个月后出现。232例宫颈癌放疗患者中有68例(29.3%)在随访时仍存在放射性直肠炎症状。

2.2宫颈癌治疗后放射性直肠炎发生的相关因素分析 不同年龄段、治疗后时间放射性直肠炎的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，

表1 两组宫颈癌患者放疗后放射性直肠炎分级比较 (例)

根治性同步放化疗患者放射性直肠炎的发生率高于术后辅助性放(化)疗患者(P<0.01)，不同临床分期的放射性直肠炎的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。将年龄、治疗方式[术后辅助性放(化)疗=0，根治性同步放化疗=1]及治疗后时间(3个月～<1年=0，1～<2年=1，2～<3年=2，≥3年=3)纳入多因素回归模型，结果显示，年龄、治疗后时间是宫颈癌放疗后放射性直肠炎发生的影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 影响宫颈癌放疗后放射性直肠炎发生的单因素分析 [例(%)]

表3 影响宫颈癌放疗后放射性直肠炎发生的多因素分析

3 讨 论

虽然全球宫颈癌发病率和死亡率有所下降，但作为常见妇科恶性肿瘤之一，宫颈癌仍威胁着女性的生命健康[7]。随着技术的发展，放疗在宫颈癌治疗中的地位越来越重要[8]，放疗并发症成为困扰宫颈癌幸存者的一大问题。本研究结果显示，宫颈癌放疗后患者放射性直肠炎的患病率(即在随访时间点前1个月内存在放射性质肠炎症状的患者占总随访人数的比例)为29.3%(68/232)，有53.0%(123/232)的患者在宫颈癌放疗后曾发生过放射性直肠炎，症状以便血和腹泻最为常见，偶有便秘和里急后重的症状。有文献报道，宫颈癌放疗后放射性直肠炎的发病率约为30.0%[9-10]，本研究中放射性直肠炎的患病率与上述研究相符。

本研究123例存在放射性直肠炎症状的患者中86例在放疗结束后3个月内出现症状，37例患者在治疗结束3个月后出现放射性直肠炎症状。3个月内发生放射性直肠炎症状的患者占宫颈癌治疗后患者总数的37.1%(86/232)，与既往研究中放射性直肠炎的发病率30%[9-10]结果相近，说明有一部分放射性直肠炎的发生并不是在放疗结束后立即出现的，症状发生距离治疗结束间隔时间为3个月至3年。有文献表明，慢性放射性直肠炎是盆腔根治性放疗中比较棘手的晚期不良反应之一，其中直肠局部黏膜损伤后的再生功能障碍为主要病变,从而影响直肠壁黏膜屏障功能,导致患者更易出现细菌感染等症状[11]，其发病率高达20.0%[12]。Nelamangala Ramakrishnaiah等[13]的一项单中心随机试验指出，在22个月内1 319例宫颈癌患者接受放疗的同时，有124例宫颈癌放射治疗后在同一中心接受慢性放射性直肠炎治疗。考虑到有部分出现症状的放射性直肠炎患者没有及时就诊，宫颈癌患者放疗后慢性放射性直肠炎的发病率可能被低估。既往研究对于放射性直肠炎症状的随访时间较短，因此可能遗漏了部分慢性放射性直肠炎的患者[9-10]。另外，本研究中根治性同步放化疗组治疗方式均为同步放化疗，而并非单纯放疗，有研究表明同步放化疗在提高近期疗效的同时也增加了放疗后并发症(如放射性直肠炎、放射性膀胱炎)的发生率[14]。在宫颈癌放疗后的随访过程中，临床医师应关注慢性放射性直肠炎的发生，注意患者有无便血、腹泻等放射性直肠炎症状，避免漏诊。

本研究结果显示，根治性同步放化疗患者放射性直肠炎的发生率高于术后辅助性放(化)疗患者(P<0.01)。根治性同步放化疗的方法包括体外照射和腔内后装照射[3]，而术后辅助性放(化)疗常应用体外照射治疗[15]。放疗方式的不同使得术后辅助性放(化)疗患者放射性直肠炎的患病率远低于根治性同步放化疗。另外，术后辅助性放(化)疗的放疗剂量较低可能与其放射性直肠炎发生率较低有关[16]。

本研究结果还显示，随年龄的增加，患者在宫颈癌治疗后更易出现放射性直肠炎症状(P<0.05)。多因素分析结果显示，年龄是影响放射性直肠炎发生的独立影响因素。这可能是由于年龄较大的患者结直肠功能减退所致。人体各项生理功能常随着年龄的增加而逐渐下降，女性的盆底支持组织由于外部生存环境和一些不良生活习惯的长期影响逐渐松弛。各项生理器官的衰老导致盆底组织薄弱，近端尿道下降至更低、更孤立位置[17]，因此年龄较大的患者更容易发生盆底功能障碍性疾病。另外放射性直肠炎的发生是否与女性绝经有关，应进一步检测患者治疗前激素水平。年龄较大的患者治疗后更易发生放射性直肠炎，因此临床医师应重视老年宫颈癌幸存者，警惕随访过程中放射性直肠炎的出现，及时采取相应措施对症治疗，提高患者生活质量。放射性直肠炎的治疗包括非侵入性和侵入性治疗。非侵入性治疗包括非甾体抗炎药、抗氧化剂、三氯乙酸、短链脂肪酸和高压氧[18]。严重的放射性直肠炎需要应用侵入性治疗改善症状，包括应用1%～2%的甲醛、内镜下激光凝血或氩等离子体凝血等消融治疗和手术治疗[19]。

本研究结果显示，随着治疗后时间的延长，患者放射性直肠炎症状的发生率降低(P<0.05)。多因素分析结果显示，治疗后时间是影响放射性直肠炎发生的独立影响因素。虽然存在慢性放射性直肠炎患者，但放射性直肠炎的发生率整体呈逐年下降趋势。Sudha和Kadambari[20]研究发现，宫颈癌治疗后放射性直肠炎的发生率随时间的延长而降低，本研究结果与上述研究相符。因此，对于宫颈癌治疗后发生放射性直肠炎的患者，临床医师可在积极对症治疗的同时告知患者，随着治疗后时间的延长，放射性直肠炎会逐渐好转，以缓解患者的焦虑心态，从而间接改善患者宫颈癌治疗后的生活质量。

综上所述，宫颈癌患者放疗后放射性直肠炎发生率较高，尤其是慢性放射性直肠炎，应引起临床医师的重视。有研究表明，放射剂量、疗程、放射方式与放射性直肠炎的发生以及严重程度密切相关[9,21]。因此，放疗技术的改进与防护措施的加强有助于放射性直肠炎的预防，如图像引导的三维后装放疗及调强放疗等。在宫颈癌的根治性放疗中，提高靶区剂量的同时可减少膀胱、直肠等周围器官的受量，减少宫颈癌根治性放疗患者的并发症发生，从而改善患者预后[22]。对于已经出现放射性直肠炎的患者，虽然目前尚无特效疗法，但通过保留灌肠等方法积极对症治疗也能提高患者生活质量[4，10]。