物理治疗干预静脉血栓栓塞症的研究进展*

邱梅华，李川雄，周 莹

(云南大学附属医院，云南 昆明 650021)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。VTE的发病率较高，起病隐匿，可导致严重的并发症，甚至突然死亡，引起全球广泛重视。目前VTE的干预手段主要有三个方面：药物、手术和物理治疗。即便是经过规范的药物抗凝治疗，也有一定比率的患者仍可能再次复发VTE，对于VTE的患者，长期抗凝药物治疗也会导致患者生活质量下降，手术也可用于干预VTE，多数情况下，VTE的预防及治疗并不需要手术，手术干预VTE，往往有严格的指征方可进行。药物和手术存在一定的局限和禁忌，但是，物理治疗具备药物和手术不具备的一些优势，近年来，物理治疗的优势逐渐凸显。物理治疗，有时单独使用，或者联合药物和手术一起共同干预VTE。但对于物理治疗干预VTE的安全性及有效性存在争议。近年来，现代医学及传统中医学的研究都证明，物理治疗不增加静脉血栓栓塞症的风险，而且对VTE的预防、治疗及防复发，有积极的作用，是安全性、有效性和可行的。物理治疗可以干预VTE的多个危险因素，促进健康生活方式，中医的物理治疗，尤其是推拿方法，可以有效预防和治疗VTE，医学界推荐将物理治疗应用到VTE防治中。本文查阅国内外近15年有关文献，将物理治疗干预VTE的进展作阐述。

1 VTE防治观念的更新——循证医学推荐物理治疗干预VTE

既往的理念认为，身体的活动可能会引发下肢深静脉的血栓脱落，血栓随着血液循环，到达肺动脉，导致肺栓塞，产生诸多不良事件，甚至突然死亡；对静脉血栓栓塞的治疗基本以药物及手术为主，对于已经诊断VTE患者，进行限制活动，不提倡通过身体活动及物理治疗干预静脉血栓栓塞症。

众所周知，身体制动或身体活动受限，是VTE发生的一个重要因素。对于未曾发生过VTE者，适当的活动，可以预防VTE，这是普遍的共识。但对于已确诊VTE的患者，采取卧床休息制动，还是建议物理治疗及身体活动干预VTE，一直存在争议。

近15年的研究有力的证明：“物理治疗及科学的身体活动”不增加静脉血栓栓塞症的风险。而且对VTE的预防、治疗及防复发，有积极的作用，是安全性、有效性和可行的。这一新的观念在呼吸、心脏、血液、血管及康复医学界，逐渐被接受和推广。

物理治疗对VTE作用效果及安全性，逐渐被循证医学证据证实，物理治疗成为VTE预防及治疗的重要手段。支持“康复物理治疗及身体活动”干预已经发生的VTE”，在国内的临床实践中，才是初始阶段，尚未完全被我国临床工作者普遍接受和重视。

VTE的发病率较高，该病起病隐匿、危险、死亡率高[1]，VTE的干预，引起全球医学界的重视，许多的患者存在不同程度的抗凝药物使用禁忌。抗凝药物的不良反应，伴随着药物的使用而发生，尤其是一些重大的不良事件，如重要器官大出血等，让抗凝药物的使用受到一定很大的限制[33]。而手术往往在一些特殊情况下才用来干预VTE。预防和治疗VTE需要寻求新的途径。美国物理治疗协会，提出早期的离床活动，减少DVT和PE的风险，逆转卧床的不良反应，减少出血，降低抗凝药物有关的副作用[2]。在近十五年全球对该病的研究中可以看出，物理治疗可以在一定程度上弥补药物治疗及手术治疗的不足，逐渐成为预防和治疗VTE的重要手段。物理治疗对VTE的预防和治疗的重要的作用逐渐突显和被加强，推荐将物理治疗干预VTE作为重要手段。美国物理治疗协会联合心肺和急性治疗部，在2016年的临床指南‘Role of Physical Therapists in the Management of Individuals at Risk for or Diagnosed With Venous Thromboembolism：Evidence-Based Clinical Practice Guideline ’，提出了患有下肢深静脉血栓的患者早期的活动不增加肺栓塞及其他不良事件的风险，相反，可以减少下肢深静脉带来的风险和血栓后遗症长期的不良症状。综合物理治疗在下肢静脉血栓的干预中具有重要意义。肯定了物理治疗对下肢深静脉血栓的预防和治疗作用[2]，基于临床实践的指南，强烈推荐积极的下肢深静脉血栓的预防、筛查、识别、以及在药物达到抗凝水平时予以身体活动及物理治疗(I，A推荐)。多个学会联合，以循证医学指南的形式推荐物理治疗干预VTE，肯定了物理治疗干预VTE的安全性及有效性，否定了旧有“限制VTE患者身体活动”的观念。也是康复医学和物理治疗在VTE防治中重大进步，是VTE管理的又一重要革新。

2 物理治疗干预VTE安全性、有效性及可行性

物理治疗是康复医学的主体，采用物理方法来改善人体的功能障碍或者恢复功能。物理方法：包括使用声、光、热、冷、电、磁、力(运动和压力)等。物理治疗可以分为两大类，第一类：物理因子治疗，是以各种物理因子为治疗手段(声、光、冷、热、电、磁等)；另一类，是以功能训练和手法治疗为主要手段，又称为运动治疗或运动疗法。中医康复中推拿治疗是借助力学方法预防和治疗疾病，属于物理治疗的范畴。

VTE的物理治疗项目或内容，包括但不仅限于：床上训练，床上体位改变，早期离床，床边坐位训练，转移，关节活动，踝泵运动，步行及步态训练，功率自行车等。这些物理治疗包括电刺激，间歇梯度压力治疗，弹力袜，上下肢运动，呼吸治疗及其他的方法，还包括中医的推拿导引及运动功法等[3]。采用机械预防的患者比没有采用机械预防者，VTE风险更低。物理治疗可以减少长期住院DVT的并发症，物理治疗是安全有效的。多种物理治疗方法联合使用，预防DVT有效、且价格不昂贵[4]。

中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)，也推荐物理治疗[5]：基本预防措施：鼓励患者勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动活动；物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液瘀滞，降低术后下肢DVT的发生率。

有研究者在一项系统回顾中，收集了包括Pubmed，Silelo，Cochrane等数据库，从2005年—2018年，跨度13年的12篇文献，共3005位患者的研究，“验证住院患者早期离床活动及进行物理治疗”是否有益，所得出的结论是：住院患者早期离床活动及益处被低估了，导致相应的DVT事件数量增加。建议予住院患者早期离床活动，并且增加活动频率作为一种治疗手段，降低VTE风险。应该重视早期离床活动及物理治疗的价值[6]。

Kunutsor等[7]研究纳入了1286295位参与者，剔除了研究的偏移，该研究提出：规律性的身体活动/体育活动与VTE的低发病率相关。Johansson等[8]也提出了身体的活动减少首发的VTE。近十五年的各国的研究表明：身体活动与VTE低风险正相关，尤其是在老年人群中更加明显。挪威的一项研究，纳入了30002位受试者，提出规律性的身体活动可以降低VTE风险[9]。

Noack等[10]对VTE患者进行物理治疗，并进行可行性及安全性研究，研究跨时8年，纳入422例患者，其中一半为肺栓塞患者，进行标准化康复为期3周，采用的康复项目涵盖了低中高不同治疗强度的运动(坐位活动、一般步行、健步走、游泳等)。研究结论为：对于存在中、高风险的肺栓塞患者，推荐物理治疗是合理和科学的。本研究首次展示：标准的康复项目对于肺栓塞患者是安全的。中高强度的活动并不增加VTE风险。在3周的物理治疗中，患者死亡率为零，出血风险低，没有发生与物理治疗有关的出血事件。该研究提出了具体康复物理治疗项目及不同的治疗强度，对物理治疗干预VTE进行了量化。

一项研究纳入1048例急性脑卒中患者，发现对卒中患者进行超早期活动(卒中后24 h)，81%的患者没有发生致死性的事件，90%的患者没有发生严重的神经系统不良事件，95%的患者没有产生制动的不良反应。在血栓的预防中，物理治疗非药物的手段使VTE的风险减半[12]。

在我国，对于康复干预VTE的研究也可见相关的报道。刘翠等[13]研究发现，康复训练可降低脑卒中长期卧床老年DVT发生率，刘洁等[14]研究显示：脑卒中患者急性下肢深静脉血栓形成早期，开始物理治疗较卧床治疗患肢功能改善更明显，且不增加肺梗死的发生率。黄根林等[15]研究报道：低分子肝素钠联合康复训练可有效预防脑卒中后下肢深静脉血栓。

国内外的多项研究进展论证了：物理治疗干预VTE是安全、有效及可行的。

3 物理治疗可以干预VTE的多个危险因素

VTE的高危因素很多[16]，包括且不限于以下：身体制动、卧床超过72 h、颅脑外伤、脑卒中、脊髓损伤、骨折、肢体瘫痪、感染、癌症、雌激素使用、中心静脉置管、呼吸衰竭、心力衰竭、家族VTE病史、既往VTE病史、减量肝素、激素替代治疗、……使用外固定(塑料夹板)、高龄、怀孕、肥胖、外科手术、导致血液高凝的血液病等。

物理治疗可以直接或者间接改善以上绝大多数疾病或者不良状态，干预VTE的多个危险因素，减低VTE风险，从而到达预防和治疗VTE的目的。

4 物理治疗促进健康生活方式，减少VTE发生

物理治疗可以促进人的健康生活方式，Christina R.Evans 等[17]研究提出，健康的生活方式可以减少人群VTE的发生。物理治疗可以帮助戒烟、减重、减少BMI指数[18]、控制高血压、降低高血糖、控制高脂血症、降低心脑血管事件发生机率，可以降低VTE的发生。健康生活方式改变VTE的遗传风险。胆固醇小于200 mg/dl，血压收缩压小于120 mmhg/舒张压小于80 mmhg，血糖低于100 mg/dl者，发生VTE机率较低，反之VTE发生机率较高。

5 物理治疗联合抗凝药物干预VTE

2016年以美国物理治疗师协会为主，发布的《物理治疗师在有VTE风险或VTE的患者管理中的角色：基于临床实践的指南》，强烈推荐积极的下肢深静脉血栓的预防、筛查、识别、以及在药物达到抗凝水平时予以活动及物理治疗(I，A推荐)。加拿大的循证医学评价也支持这一观点[19]。

美国胸科杂志发布的静脉血栓栓塞症的指南及专家意见及共识2012年、2016年、及2021年更新版本都提出了，VTE治疗的抗凝药物、物理预防的建议[20-22]。VTE患者能耐受的情况下，尽早离床活动。对于高出血风险患者，采用物理预防，对非急性VTE患者采用压力梯度弹力袜等措施，对于住院患者的预防措施，尽可能多活动。

美国血液学会ASH 2020-2021年指南[23-24]对VTE的治疗，提出了指导意见。抗凝药物的选择、使用可以参考该指南。抗凝药物对于VTE的预防和治疗有肯定的作用。JUN ZHANG等[25]近期的研究也提出了提高康复医学科急性住院患者VTE药物使用的依从性。

中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)[5]，推荐物理治疗与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于中低度VTE风险患者，或合并凝血异常疾病、有高危出血风险的高度VTE风险患者，出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查和排除物理治疗的禁忌证。

对于VTE高中风险患者，建议抗凝药物和物理治疗相结合，在病情允许的情况下，逐渐减量抗凝药物，甚至停用抗凝药物，对于VTE低风险患者及有使用抗凝药物较大禁忌的患者，可采用物理治疗为主，将现代医学的康复物理治疗和中医物理治疗有效结合使用。

所以，在VTE的管理中，可以把抗凝药物及物理治疗有效的结合起来。每一个患者的VTE的预防及治疗，应该根据患者的个体情况，结合目前的最佳循证证据，医生的经验判断来进行，以保证疗效最大化，减少不良反应及不良事件发生，使干预效果最优化。

6 中医康复物理治疗对VTE的干预研究

中医预防和治疗VTE有悠久的历史，积累了丰富的经验，广义上的中医康复预防和治疗包括中药、针灸、推拿、导引、运动功法等[26]。而中医的推拿治疗，属于中医物理治疗，近年来对这些中医物理治疗，尤其是推拿疗法干预VTE也有很多的研究进展。

陈雪等[27]对148例神经外科脑膜瘤患者进行研究，中医穴位按摩对脑膜瘤术后患者深静脉血栓的干预效果显示：术后患者下肢周长、皮温、凝血酶时间及DVT发生率，干预组与对照组，以上指标均有统计学意义(P<0.05)。

赵翅等[28]研究，采用推拿预防DVT，共纳入98例全膝关节置换患者。结果表明，推拿可改善股总静脉血流瘀滞，降低D-二聚体水平，缩小腿周径差值，改善关节疼痛，促进功能康复，推拿治疗安全可靠。

刘兰椿等[29]通过对CNKI、PubMed、Cochrane Library等数据库的检索，纳入21个随机对照临床试验，共计1667例患者，对推拿与常规治疗改善中风后下肢深静脉血栓有效性进行Meta分析。其结论是：常规护理配合推拿治疗可有效降低深静脉血栓发生率，改善静脉血流动力学。

袁雪萍等[30]对132例老年髋部骨折术后患者进行研究，显示：无烟灸联合穴位推拿干预措施能改善髋部术后患者凝血功能指标，能降低D-二聚体，预防VTE的发生。研究中未发现干预措施产生的重大不良事件。无烟灸联合穴位推拿预防DVT，安全性高，可行性强，适用于临床推广。

辛丽等[31]研究报道，穴位按摩预防妇科腹腔镜术后深静脉血栓发生的影响，DVT中高危患者中试验组(进行穴位按摩)患者血栓发生率均明显低于对照组(普通护理)(P<0.05)。

张羽墨等[32]在“推拿按摩在血栓性疾病中的应用概况” 提出推拿具有理气活血化瘀，通经活络，促进血液循环等作用，推拿能有效的预防和治疗深静脉血栓，以点按揉推等轻柔手法为主，多种推拿手法、疗法联合应用效果更佳，与其他中西医结合治疗方法联用效果更佳。

这些中医物理治疗，有单独使用，有多种中医物理治疗联用，也有结合了现代康复医学的方法。中医物理治疗干预VTE，安全、有效，且可行。

所以，在临床实践中，应纳入中医的诊治思想及手段对VTE进行干预。

7 小结

综上，近年的研究证明了物理治疗对VTE积极作用，肯定了物理治疗的安全性、有效性及可行性。多种物理治疗常联合使用，或者物理治疗与药物、手术等联合使用，或者现代医学和中医学的物理治疗相结合，优势互补。应该积极推动物理治疗干预VTE，把物理治疗纳入VTE的管理中。

目前存在的局限和需要注意的问题：物理治疗干预VTE，现有文献未提供固定的临床路径或者指南[16，33]，缺少物理治疗的量化，如康复项目种类、时间、频率没有统一的标准，没有形成统一的具体干预的指南，不便于物理治疗干预VTE的推广，这是后续待进一步研究的方向。同时注意，需要排外存在物理治疗禁忌的患者，对于新发的、急性发生的VTE(DVT，PE)，不建议立即开始物理治疗；对此类患者需要康复团队(康复医生、护士、物理治疗师)，共同制定干预VTE的科学方案，在开始进行物理治疗时，需要密切监测患者的生命体征、症状等变化。现阶段，每一个康复中心，应根据患者个体的情况、现有的诊疗规范、循证医学临床指南，结合医生的经验，当下医疗条件等来开展物理治疗干预VTE。

在VTE的预防和治疗中，应根据我国的国情，结合中医学的诊治思想，融入中医学的预防、治疗及康复的方法和手段。充分挖掘中医学物理治疗的经验，发挥其优势，兼收并蓄国内外的该领域最新进展，创造性地提出一套适合我国国情的VTE防治指南。