李德隆教授运用滋养心阴法治疗肝肾亏虚型中风经验

谭振贵，谭 华，王 平△

(1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430034；2.湖北中医药大学附属武汉市第一医院，湖北 武汉 430034)

脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性脑卒中，是由各类原因引起以局部脑组织血液供应障碍、缺血缺氧性病变为特点的脑部病变。目前在全球范围内所有致死疾病中排名第二，与缺血性心脏病合计约占所有心脑血管疾病死亡人数的85.1%以上，其致残率以及复发率普遍高于其他系统疾病，已成为全球重大公共卫生问题之一[1-3]。在中医学中，本病属于“中风病”范畴，以猝然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、语言不利为主要症状特点，根据有无神智昏蒙可诊断为中经络和中脏腑，其中中经络包括风痰阻络证、风火上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证、肝肾亏虚证五大证型，中脏腑可分为痰湿蒙神证、痰热内闭证、元气败脱证三大主要证型[4]。历代医家对于肝肾阴虚型中风的治疗，多以益气活血祛瘀、补肝益肾为主。李德隆教授从事教学、临床六十余载，熟读《黄帝内经》，精通医理，勤于临床，认为心为一身之本，统领全身血液循环，主血液的运行以及生成，通过运用滋养心阴法，调和心脏阴阳，加强心主血脉功能，对于治疗肝肾亏虚型中风疗效显著。笔者有幸跟诊，受益良多，现将其治疗经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 年老体衰是基础 李老认为，年老体衰是中风的发病基础，正如《内经》云：“女子六七，三阳脉衰于上……，七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”“男子五八，肾气衰……，七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭。”首先，年到古稀，精亏神少，元气不充，脑窍失养，致脑部供血障碍，引发中风；其次，五脏六腑随年龄的增长，出现不同程度的衰退，伴随着现今人类压力的剧增，或饮食无度、或劳逸失调、或滥用药物，致使其功能失调，藏泄失司，气血逆乱，终致中风的发生。

1.2 肝肾亏虚是关键 中风主要病机为阴阳失调、气血逆乱，病因主要为肝肾阴虚、气血耗损[5-6]。李老认为，肝脏阴虚，肝失调达，阴阳失调，或统血无力，血不循经，或藏血失衡，血不养经，致精血无法充养脑窍及四肢血脉；另一方面，肾脏为“先天之本”，储藏机体一生之精，肾精亦是血液生成的来源之一，肾脏亏虚，肾精失养，后天之精生成受阻，出现气血匮乏，成为本病发生与发展的重要原因。

2 治法治则

2.1 补肝益肾为先 肾藏先天之精，寓真阴、涵真阳，主骨生髓育于脑；肝为罢极之本，主疏泄，通畅气机，协调出入升降，统帅血液运行[7]。李老认为，中风患者多为年老体衰，肝肾乏源，精不养血，髓海不充，以半身不遂，四肢乏力，言语不利，舌淡红，脉沉细等一派“阴虚”之症为主。在临床上常用左归丸加减，以滋肝肾阴，填精益髓。方中重用地黄为君，滋阴填精，大补肝肾之阴；山茱萸滋肝肾之阴，山药补脾益肾固精，乌梅酸甘化阴、固涩阴津，石斛滋阴益胃，取“阴中求阳”之义，四者共为臣；佐以枸杞、菟丝子、川牛膝补肝益肾填精，适当加用葛根、伸筋草、桑枝等通经活络之药以携药流通上下，诸药合用，使脑窍得养，髓海得充，达到治疗目的。

2.2 滋养心阴为要 《黄帝内经》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”首先，心主行血，统领全身气血运行，使食物水谷之精微输至五脏六腑、四肢及脑窍，维持机体正常生命活动；再者，心主生血，和五谷之精微“奉心化赤”生成血液，《灵枢·邪客》载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，以此充分濡养五脏六腑以及四肢。李老认为，肝肾亏虚型中风所表现的症状主要以阴虚为主，临床上单以补肝益肾往往收效欠佳，在此前提下，通过应用生脉散，以味甘之人参大补心气，以入心肺胃经之麦冬滋阴生津养心，以味酸之五味子进一步加强心阴的补充，3药共用，使心脏阴阳得和，也加强心的生血以及行血的功能，并进一步补充肝肾之阴，达到气血而和，脑窍为之而通，疾病因之则愈。

3 典型病案

李某，男，74岁，2018年7月31日初诊。主诉：双下肢乏力8年。患者自述8年前无明显诱因出现双下肢乏力，无头晕头痛，无口角流涎，无视物旋转，予以湖南省中医附一就诊，CT提示：腔隙性脑梗死，予以中西医结合治疗，效果欠佳。慕名求助李老，刻诊：患者形体消瘦，面色少华，双下肢肢体乏力，行走欠稳，视物模糊，纳寐欠佳，二便可。舌红苔薄白，舌上可见裂纹，伴瘀点。脉细。西医诊断：脑梗死后遗症期，中医诊断：中风病。辨证：肝肾阴虚型。治疗予以补肝益肾，配合滋养心阴法等对症支持治疗。药用：西洋参、茯苓、麦冬、五味子、桑枝、石斛、天花粉、生地黄、北沙参、葛根、乌梅各10 g，黄芪15 g，甘草5 g，7剂，日1剂，分早晚2次水煎温服，嘱其补充睡眠，饮食清淡，少食辛辣刺激油腻之品。

二诊(2018年8月7日)：患者述双下肢乏力感较前好转，感麻木，余未见明显不适，于上方加僵蚕、木瓜、川牛膝各10 g以加强通经活络之效。继续7剂水煎温服。

三诊(2018年8月14日)：患者述双下肢乏力感较前明显减轻，行走可，纳寐可，二便调。舌红，苔薄白，舌上裂纹变淡，瘀点减少，脉细。继续予以上方加减调理。

按：本案中，患者双下肢乏力8年，CT示：腔隙性脑梗死，属于中风后遗症期范畴。患者年老体衰，肝肾功能衰退，以致阴精不能充分滋润脑窍，气血得不到充分的补充，出现脑部神经功能受损，从而引起双下肢肢体不能得到充分的濡养，呈现出双下肢乏力，行走欠稳等症状；另体阴阳失调，阴液的相对匮乏，面部血管以及肌肉失于滋养，以致面色少华及全身消瘦；舌红苔薄、裂纹舌、脉细亦是肝肾亏虚之症。多数医家遇此常投以滋补肝肾之品，然收效欠佳，李老创新性认为，心是人体的一身根本所在，对待肝肾阴虚型中风患者单从肝肾入手难以取得满意疗效，在此基础上极力加强心阴的补充，可以取得事半功倍。方中以生地黄、北沙参、乌梅大量滋阴药补充肝肾亏损之阴，辅之以石斛、天花粉以益脾胃之阴，黄芪、茯苓健脾胃之气，补后天以助先天，收效更佳；配合生脉散之西洋参、麦冬、五味子三味滋养心阴，既补充亏损之阴液又加强心脏之功能；以桑枝、葛根舒经活络，使药效上至头颅，下达下肢；最后佐以甘草调和诸药。诸药共用，使阴液得补，阴阳平和，脑窍得通，下肢得养。二诊患者自述双下肢乏力症状较前好转，伴有麻木，表明此方疗效可观，然病程日久，下肢顽疾，药力难以速下，遂加强通经活络之效，加用僵蚕、木瓜通经活络，且加川牛膝补肝肾，引药下行。三诊时患者症状较前明显好转，未诉行走欠稳，舌上瘀点逐渐减退，故继续以上方巩固治疗。

4 小结

现代医学将脑梗死按照发病时间分为脑梗死急性期、脑梗死恢复期、脑梗死后遗症期三个阶段，对于脑梗死治疗上主要以抗凝、抗血小板聚集、护脑等为主，以改善脑循环、脑缺血损害，恢复脑神经功能、防止复发以及减少并发症。在中医方面，从古至今困扰无数医家，李老推陈出新，提出滋养心阴法的应用，将心与脑融为一体，护脑的同时不忘强心，强心的同时巩固护脑，以共奏治疗之效。李老认为，中风所出现的舌强不语、半身不遂甚至昏扑等症状，中医可归纳为神机失用的表现，心主神明，《灵枢。·本神》：“心者，君主之官也，神明出焉……”，《素问·灵兰秘典论》云：“所以任物者谓之心，心有所思谓之意……”，充分表明心脏统领五脏六腑；脑主精神意识，调控全身的意识活动，为“元神之府”，张锡纯所著《医学衷中参西录》中开创性提出“神明之体藏于脑，神明之用发于心”之说，即“心脑共主神明”[8]。心统领一身之气血运行，脑指导五脏六腑的意志表现，心脑共用，心脑共治。以补肝益肾法为主，常加西洋参、麦冬、五味子为主的生脉散[9]，共奏滋阴养血、护脑养心之效。若头晕甚者，加天麻、钩藤止眩；若失眠多梦者，加百合、夜交藤、合欢花清心安神；若病程日久，肢体偏瘫更甚者，常用僵蚕、蜈蚣、水蛭等虫类药搜风通络。另李老尤其强调养生之法，倡导天人合一，人与自然合一，叮嘱患者加强太极拳、八段锦、易筋经等中国传统功法的使用，现代多项研究[10-11]证明，健身功法能有效缓解患者的神经及心血管系统的调节功能，也利于血液循环以及组织肌肉的恢复。但李老强调在练习功法之时需调息平心，配合呼吸，否则难以达到成效。

中风病机繁多，病症诸多。对于肝肾亏虚型中风，李老遵循询证论治，谨遵病因病机治疗原则，在补肝益肾的前提下通过运用滋养心阴法，既加强心脏功能，使之主血行血功能得到充分的发挥，也有效的补充了肝肾亏虚之阴，达到治疗疾病的目的，这也符合中医阴阳理论。不过目前也存在一些不足之处，研究人群较为局限，临床样本数量不多，后期会进行多样本临床数据分析以及动物模型试验，以进一步明确其作用机制，为临床辨证论治提供新思路。