“温督调神”针刺结合森田疗法治疗脑卒中后抑郁经验*

李 娜，柳 刚△，李传进，欧小燕

(1.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230032)

PSD指中风后继发的抑郁症，核心症状为情绪消沉、兴趣下降、悲观无价值感、食欲减退、认知功能下降、失眠、身体不适等。PSD 可延缓患者神经功能康复的进程，甚至恶化病情，给患者带来精神和躯体的双重痛苦，甚者导致患者自杀[1]，而且给家庭和社会造成较大负担，因此，针对脑卒中后抑郁的治疗尤为重要。

柳刚，医学博士，主任医师，全国中医药创新骨干人才，柳刚主任一直致力于脑血管病及其并发症的临床研究，且有较好疗效，现将其通过“温督调神”针刺结合森田疗法治疗脑卒中后抑郁的临证经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 阳气不足 在中医学中，PSD归属于“中风”后“郁证”，《千金翼方》载有：“人年五十以上，阳气始衰……计授皆不称心”[2]，说明阳气是人体一切生理活动包括情志活动的生理基础。《素问集注》[3]曰：“诸阳之神气上会于脑，诸髓之精上聚于脑”，亦说明阳气与神志、精神有着高度相关性，阳气足则脑髓充，脑髓充则神清。阳气充足则神清，精神饱满，情志正常，若阳气不足则脑髓空虚，则会出现精神思维及情志的负向表现如悲观无价值感、情绪消沉甚至有轻生念头及行动等。同时，阳气温煦、推动精微物质转输于全身脏腑，是人体生命活动的动力，阳气充足，则脏腑经络功能正常，气机升降有序，形神相得，则人体保持健康状态，若阳气不足则失于固摄、推动作用，进而导致脏腑气机升降失调，出现失眠、纳差等相关躯体症状。故治疗郁证的关键在于温阳，通过针刺方法充实阳气，继而充养脑髓，则神志精神发挥正常。

1.2 神明不守 脑是神明高度汇集之处，是精髓和神明汇聚与发出之处，故又称为元神之府，亦是郁证的病位所在，“元神”藏于脑中，通过经络“内属于脏腑，外络于肢节”，发挥调控四肢运动并使脏腑功能活动按固有形式运行，若神明失守[4]。正如《素问》所云：“神有余则笑不休，神不足则悲”，说明有神则精神饱满，心情愉悦，无神则悲伤失落、心情低落，说明神是生命的枢机，主宰人体的生命情志活动，亦是情志活动的外在体现，神气宣发正常，全身气机输布顺畅，五脏六腑功能正常发挥，人的生理及心理才能健康，人才能健康快乐的成长，故神是阳气表现在人体外在的直接反映，同时是情志的决定因素，因而调神是郁证治疗的核心，通过针刺促神归本位，平衡失衡的情志，进而达到“形神兼得”的最佳状态。

2 治法

2.1 温督，调神，解郁 (1)督脉为“阳脉之海”[5]，循行于人体背部正中线，为阳中之阳，故认为督脉能够统摄人体全身之阳气，有联系一身阳经的作用。督脉从脊里上行，与手足三阳经会于大椎，与足太阳会于百会、脑户，与阳维脉会于风府、哑门，阳跷脉也与足三阳经交会，可见，督脉与诸阳经有直接或间接联系，可总摄一身之阳气，有加强诸阳经的联系作用，故督脉通过贮藏、调节和振奋全身阳气以维持人体一切正常的功能活动，包括机体神志活动。(2)作为奇经八脉中唯一入脑的经络，督脉与脑联系非常密切[6]。《医学衷中参西录》记载“脑为髓海，实由肾中真阴真阳……缘督脉上升而灌注于脑”。可见督脉是肾精上输于脑的重要通路，督脉通，肾精可上灌于脑以养髓海，髓海得养则神机自用。郁证是以扰乱神明为主要表现的疾病，而脑为“元神之府”，是神作用于人体、统领全身精神意志的载体，因此选穴时酌选头部穴位，以调节脑神，达到安神定志作用，体现了“经脉所过，主治所及”的治疗规律。(3)在解剖上，督脉与脊柱相重，因而其具有调控人体各方面机能的作用，如郝晓慧研究表明抑郁症及其躯体症状与督脉脊柱段压痛点之前存在密切联系[7]，进一步证实督脉在郁证的治疗中起着至关重要的作用。

主穴：百会、神庭、四神聪、大椎、气海、关元、神门、内关、太冲。配穴：肝气郁结：支沟、期门；气郁化火：行间、侠溪；痰气郁结：丰隆、中脘；心神失养：通里、心俞；心脾两虚：心俞、脾俞；肝肾亏虚：肝俞、肾俞；

操作：针刺时，多采取俯卧位和仰卧位，先仰卧位针刺腹部穴位，再俯卧位针刺腰部穴位，也可根据临床具体情况，采取坐位，暴露腰腹部，同时针刺腹部和腰部穴位，百会、神庭、四神聪平刺0.5～0.8寸，刺针方向为循经方向，补法；大椎向上斜刺0.5～1寸，补法；气海、关元直刺1～1.5寸，气海需排尿后针刺，补法；神门直刺0.3～0.5寸，补法；内关，太冲直刺0.5～1寸，泻法。待患者产生酸胀等得气感觉，留针30 min。疗程：每天1次，1周休息1 d，共治疗8周。

穴义：百会穴又名三阳五会，手少阳三焦经，足少阳胆经与足太阳膀胱经三阳经以及足厥阴肝经和督脉交会于此，可具有升提阳气、调神的作用；神庭亦属于督脉，位于神所居之处，具有开窍醒神的功效，百会与神庭穴相配，具有较强的健脑调神作用；四神聪为经外奇穴，位于巅顶，内与大脑相应，具有益智开窍之功；大椎穴为诸阳之会，可具有解表通阳、补虚宁神的作用；神门属心经输穴、原穴，具有安神宁志作用；气海可升阳补气、培肾补虚，穴在任脉，取其阴中求阳之意；关元可温阳补肾、补益元气，气海、关元相配可振奋阳气；内关为心包经络穴，可宽胸宁神解郁；太冲为肝经原穴，可理气解郁，诸穴相配，共奏温督、调神、解郁之功。

2.2 森田疗法 森田疗法目前是治疗神经及心理疾病的常用方法，该病症是在心理学基础上将佛学、道家理论融合其中，已经成为一种完善的心理诊疗体系[8]，是抑郁症常用的辅助治疗方法。其治疗原则要求患者承认症状，不追溯病因，不问情绪，只重视行动[9]。柳主任建议PSD患者应当联合给予改良森田疗法，分四阶段进行，第1阶段(静卧期，第1周)：指导患者保持静卧休息的状态，保证患者每天有充足的睡眠，以解除患者身心疲惫，使其从烦闷、躁郁中解脱出来。第2阶段(轻作业期，第2、3周)：在白天为患者安排一些简单的活动，如散步、做手工、做一些简单家务、听音乐等，让患者形成规律的生活习惯，发挥自觉性，并打破其情绪本位，将其注意力转移到现实中来。第3阶段(重作业期，4～6周)：为患者安排一些活动量较大、集体性强、需要连续操作的活动，培养患者的主动性、自觉性，排除做事的价值观念，达到顺应自然的境界。第4阶段(日常生活训练期，第7、8周)：恢复患者的通讯，通过情景模式，对患者的人际关系、社会适应能力等进行训练，制定今后生活和工作计划，为各自回到实际的日常生活中做准备。

3 典型病案

患者男，65岁，主诉：左侧肢体活动不利伴情绪低落、兴趣减少7月余，于2021年8月10日就诊于我科。刻下：左侧肢体活动不利、情绪低落、兴趣减少、胃脘部不适，面色无华、神疲乏力，纳食欠佳、夜寐差，大便干、数日-行，小便正常。舌质淡，苔薄白，脉细弱。查体：神清，表情焦虑，偏瘫步态，言语欠清，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ+级，肌张力呈铅管样增高，左侧腱反射活跃，左侧病理征(+)，右侧肢体肌力正常，深浅感觉对称存在。汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD-17)=22分，头颅MRI提示：幕上双侧多发性腔隙性脑梗塞、右侧脑干梗塞。西医诊断：多发性脑梗塞，卒中后抑郁；中医诊断：中风后郁证，心脾两虚证。治疗原则：温督调神，健脾养心。针刺处方：百会、神庭、四神聪、大椎、气海、关元、神门、内关、太冲、心俞、脾俞，每天1次，6 d/w，共治疗8周，并结合改良后的森田疗法，治疗8周后测HAMD-17=8分，患者肌张力较前改善，患者精神状态得到明显改善，思维及语言正常，睡眠正常，饮食明显改善，患者愿意主动参与一些简单的活动，很少有抑郁倾向。

按：该患者是一例典型的脑卒中后抑郁，诊断明确：西医诊断：多发性脑梗塞，卒中后抑郁；中医诊断：中风后郁证，心脾两虚证。故予以百会、神庭升提阳气、通督调神，四神聪益智开窍，大椎穴解表通阳、补虚宁神的作用；气海、关元相配可升阳补气、振奋阳气；内关、太冲宽胸理气解郁；心俞、脾俞健脾养心，诸穴相配，共奏温督、调神、解郁之功，同时配合改良后的森田疗法使患者从活动中体会到自我价值实现的乐趣，从而改善情绪状态。

4 小结

PSD属于继发性抑郁，现代研究发现严重抑郁已成为脑卒中患者独立的危险致命因素，可阻碍患者康复的进程，并可导致患者病情的恶化、认知功能的下降，甚至自杀，西医的治疗方法需要患者长期服用抗抑郁药物[10]，疗效一般，且副作用明显，柳刚主任医师提出脑卒中后抑郁中医病机为阳气不足、神明不守，治疗关键在于充实阳气、调神解郁，阳气充实，进而脑髓得以濡养，则神气宣发正常，气机输布通畅，人的心理才能健康，同时阳气遍布周身脏腑，阳气充足才能保证脏腑气机升降正常，人的生理功能才能正常。故阳气充实是神正常的根本，神是阳气外在的直接表现，二者相辅相成，相互依附，通过针刺可充实阳气，调养神气，转输精气，益髓养脑，脑有所养，从而神归所位，情志达到平衡。

针灸也是国际公认的身心疗法，其对穴位刺激的经络传导效应对患者生理和心理的治疗有良性调节作用，疗效明显，副作用低，配合森田疗法，可帮助患者清晰地认识疾病，减轻对患病事实的抵制，诚然地接受患病的事实，在此基础上越发积极地去打败疾病及进行康复锻炼，并可从活动中感受到自我价值促成的愉悦感，从而扭转抑郁情绪状态。“温督通阳”针刺结合改良后森田疗法在PSD的临床治疗中取得了良好的效果，为针灸治疗卒中后抑郁提供了一套有效且切实可行的方案，为中医针灸治疗脑卒中后抑郁患者提供新思路。