张述文教授治疗慢性瘙痒性皮肤病经验*

石志强，张述文，郝晶涛

(内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010020)

张述文教授是内蒙古第三批中医师承指导老师，从事中医外科学教学及临床工作五十多年，学验俱丰，对外科疾病及外治法研究颇多，在治疗皮肤病及内科疑难杂症上，具有丰富的临床经验及独特见解。兹特将张教授在治疗神经性皮炎、慢性湿疹、老年皮肤瘙痒症等慢性瘙痒性皮肤病方面的学术思想介绍如下，以供同道参考。

1 经验主方

1.1 立方依据 常见的慢性瘙痒性皮肤病有慢性湿疹、慢性荨麻疹、神经性皮炎、老年皮肤瘙痒症等，其缠绵难愈，治疗很是棘手。分析这些疾病的病因病机，湿疹总因禀赋不耐，风、湿、热阻于肌肤所致，治疗时风热易去，湿浊难化，易于稽留肤间，病程日久，耗气伤血，湿邪乘虚深窜，胶结黏着，缠绵难愈[1]。荨麻疹慢性者则多为正气不足，风邪伏留[2]，诸邪引动，乱而发作。神经性皮炎慢性病久耗伤阴液，营血不足，血虚生风生燥，肌肤失养而成；诸多内外因素易成诱发的重要因素，且致病情反复发作[3]。皮肤瘙痒症因禀性不耐，血热内蕴，外邪侵袭；或因病久、年老体弱，气血亏虚，风邪乘虚外袭；或为饮食不节，嗜食辛辣炙博，损伤脾胃，湿热内生，日久化热生风，拂郁于肌肤而发[4]。张教授认为这些疾病有相似的病因病机，多为外邪入侵日久、潜藏较深，其伏留之邪，着实顽固，多为风邪，或夹有湿邪，故基本方以除伏风、止顽痒为要，非一般药物可除，治疗以虫类药物搜剔为主，常用乌梢蛇、僵蚕等配合白蒺藜等。患者皮肤瘙痒较甚，还需重用皂角刺，一般以上每药至少用30 g。且久病入里，病邪伏络，应佐以通络除邪；又考虑到久病耗伤气血，以及年老体弱之人等，有血虚化燥生风之虞，又遵循“治风先治血”之法，故适当加鸡血藤、白芍等养血熄风，通络止痒。故常用方为：乌梢蛇30 g，白僵蚕30 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，鸡血藤30 g，白芍15 g。

1.2 方义分析 乌梢蛇味甘，性平，归肝经，具有祛风，通络，止痉的功效，《开宝本草》曰：“主诸风瘙瘾疹，疥癣，皮肤不仁，顽痹诸风”。白僵蚕味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经，息风止痉，祛风止痛，化痰散结，《珍珠囊补遗药性赋》：“去皮肤风动如虫行”。皂角刺辛、温，归肝、肺经，消毒透脓，搜风，杀虫。这些疾病瘙痒尤其夜间较甚，常可影响休息，情绪烦躁，用白蒺藜辛、苦，微温，归肝经，功能平肝解郁，活血祛风，止痒，一举两得。以上四药多归肝、肺之经，肺主皮毛、肝主风木，四药合用，且用量较重，专主祛皮里膜外、四肢经络之邪毒伏风，使其无处留乱，一般之痒均可息止。慢性者多有正气不足、阴阳失调，白芍苦、酸，微寒，归肝、脾经，平肝止痛，养血调经，敛阴止汗；鸡血藤味苦、微甘，性温，归肝、肾经，行血补血，调经，舒筋活络。

此方为基本方，功效主要以除伏风、止顽痒。临床中，慢性者往往虚实夹杂，需要具体随证论治，加减运用。

2 随证应用

2.1 湿疹 张教授强调病因上要重视胶着湿邪，且湿邪郁久常可化热，治疗上仍需除湿清热，故配以竹叶、车前子、苦参等，然用量不宜太大，轻化微清即可；脾胃为內湿之源，且病程日久常可影响脾胃运化功能，故又常用苍术20 g，陈皮10 g，健脾除湿。其他加减用药随证处之。

张教授对內湿证的认识与治疗，非常有特色和较深的体会。认为其症状有：(1)疲乏：主要是“精神不振、自觉疲困”，“不愿意活动”，常被误以为“虚证”，然而用补法治疗无效。但勉强活动后或参加一些体力劳动，反觉轻松[5]。(2)头重如裹。(3)青中年思维速度减慢，程度不等的记忆减退。(4)胸闷不畅、烦躁易怒，有的轻度泛恶。(5)眼易疲劳。(6)晨起手胀：常不被注意，仅是在握拳时，才能感觉到。(7)头皮松软：百会穴及其附近按之有暄软的感觉。(8)长时间处于潮湿环境、阴雨天，感到轻度全身不适，但往往被忽略。(9)大便、白带异常：按文献记载，患者多有大便溏、白带多，但临床所见，有此症状者不多。(10)舌苔：一般多有舌苔厚腻，自觉口中黏腻不爽等。对于内湿证的治疗，根据湿邪在上宜化，在中宜燥，在下宜利的原则，有内湿表现者，随症用藿香、佩兰(化在上焦之湿)；苍术、薏苡仁、陈皮、厚朴、白豆蔻(燥中焦之湿)；车前子、茯苓、泽泻(利下焦之湿)等加减。并嘱患者，多参加体育锻炼或体力活动，多进清淡食物，忌食辛辣刺激性食物，特别是忌辣椒、酒、肥腻之品。如前人所论：湿邪黏滞，难除，非三五剂药物可愈，一般需要十几剂才能收效。

2.1.1 病案1 患者女，29岁，2018年4月22日初诊，右手中指末节关节、拇指屈侧鳞屑角化斑3年。局部皮损淡褐色，肥厚粗糙、鳞屑、皲裂，瘙痒；近来又夜间全身皮肤瘙痒，无皮疹，大便干燥，时而心烦；舌淡无苔，脉沉滑。辨证为：阴虚肝旺，风湿留伏。治法：疏肝除湿，搜风止痒，润肠通便。处方：柴胡15 g，赤白芍各10 g，枳实15 g，甘草15 g，竹叶5 g，生地20 g，木通10 g，麻仁30 g，熟大黄6 g，牵牛子5 g，槟榔15 g，白蒺藜30 g，皂刺15 g，7剂。之后患者依方自购药1次，2018年5月30日二诊，诉全身皮肤瘙痒改善，没坚持用药与忌口，局部皮损病情反复，大便干燥，舌淡无苔，脉沉。原方有效，处方：一诊方去牵牛子，皂刺更为20 g。前后四诊，全身皮肤瘙痒消失，局部皮损基本痊愈。

按：该患者慢性湿疹皮损肥厚粗糙、鳞屑、皲裂，属病久阴血耗伤，肤失濡润；夜间全身皮肤瘙痒，时而心烦，是为阴虚肝旺；并且张教授不忘其病因仍有湿邪胶着。故治以疏肝除湿，搜风止痒，润肠通便，方用中白蒺藜、皂刺为基本方药物，搜风止痒又疏肝，这是极为重要的，瘙痒减轻，湿疮诸症均会有所缓解；四逆散疏肝解郁；生地、赤芍滋阴润燥又清热，竹叶、木通除湿；除了热结急症便秘，张教授一般不用生大黄，如该方中多用熟大黄、槟榔缓下，或再辅以牵牛子、麻仁。二诊时皮损病情反复，但有好转，稍作加减，四诊后，不仅局部皮损基本痊愈，全身皮肤瘙痒亦消失。

2.2 荨麻疹 慢性者则多为正气不足，风邪伏留，诸邪引动，乱而发作，故治疗以祛伏风，扶正气，调阴阳。遇凉而症减者，兼以清热凉血，可加用丹皮、地骨皮、紫草、白薇；遇热症减者，兼以温阳固表，可合用桂枝加附子汤；夜间多发者，兼以凉血清热安神，加用丹皮、地骨皮、夜交藤、生牡蛎。人工荨麻疹，兼以调营和血利湿，合桂枝汤、徐长卿、浮萍、牡蛎。

2.2.1 病案2 患者女，42岁，荨麻疹20余年。2018年12月29日一诊，皮疹风团，遇冷、变天、节令变化及饮酒后加重，得热、受潮好转，平素怕冷，口鼻干燥，舌淡红，苔白厚，脉沉缓。辨证为：阳虚不固，风邪留伏。治法：搜风止痒，温阳益气。处方：乌梢蛇20 g，白僵蚕20 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，荆芥15 g，苍术30 g，当归30 g，鸡血藤30 g，黄精30 g，白芍20 g，五味子10 g，炮附子(先)10 g，配方颗粒 10剂。2019年1月16日二诊，发作次数与风团均减少，不痒，口鼻干燥减轻，舌红苔白，脉沉缓。分析其症状大减，阳虚好转，故治以益卫固表止痒，巩固疗效，桂枝10 g，白芍15 g，甘草10 g，生姜10 g，红枣10 g，生黄芪50 g，白蒺藜30 g，配方颗粒 5剂。2019年2月20日三诊，皮疹总体减轻，未再服药，进食发物有加重，素有胆囊炎症状消失，舌红苔薄白，脉沉缓。治以搜风止痒，调营和血。处方：乌梢蛇20 g，白僵蚕20 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，荆芥15 g，当归30 g，鸡血藤30 g，黄精30 g，白芍20 g，五味子10 g，配方颗粒 10剂。后因他病来诊，诉荨麻疹已基本不发。

按：慢性荨麻疹日久者常常病因不明显[6]，遇寒热加重或缓解不典型，然此例患者遇冷、变天、节令变化及饮酒后加重，得热、受潮好转，平素怕冷，加之舌脉，可以辨证为阳虚不固，风邪留伏，故在基础方上加附子、黄精以温阳益气，又用白芍、五味子，与上2味药合用敛阴配阳固表，又可防止诸多发散药耗散太过。二诊时症状缓解大半，阳虚亦好转，故去附子、黄精，用黄芪桂枝五物汤合白蒺藜以益卫固表止痒。三诊时病又反复，主因病久缠绵难愈，加之药未尽功而停药、又服发物，考虑一诊方效果明显，故仍处以一诊方终愈。

2.3 神经性皮炎 临床中，慢性者往往虚实夹杂，如皮损淡褐色片状，粗糙肥厚，剧痒时作，夜间尤甚，苔薄白或白腻，脉濡而缓，证属风湿蕴肤[7]，合以消风散去石膏、知母。皮损灰白，心烦易怒，失眠多梦，口苦咽干，舌边尖红，脉弦数，证属血虚风燥，肝火虚亢[8]，合用夜交藤、生地、知母。

2.3.1 病案3 患者男，34岁，颈后瘙痒、丘疹半年余。2019年1月24日初诊，局部皮损片状约5 cm，淡褐色，粗糙肥厚，边有散在坚实丘疹，瘙痒，搔抓频繁。纳差，饭后腹胀，上午精神不佳，眼干涩，阳事时短，舌淡红，苔白，脉沉滑。辨证：湿邪蕴肤，脾不健运。治法：健脾除湿止痒。处方：藿香12 g，苦参15 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻9 g，白蒺藜30 g，皂角刺各30 g，乌梢蛇20 g，当归9 g，甘草15 g，7剂。2019年2月12日二诊，瘙痒轻，皮损缩小，纳差、饭后腹胀好转，仍觉上午乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉滑，前方加蛇床子15 g，7剂，外用乌蛇止痒膏。后经近1个月的治疗，痊愈。

按：患部淡褐色，粗糙肥厚，纳差，饭后腹胀，上午精神不佳，苔白，脉沉滑，故辨证为湿邪蕴肤，脾失健运，气虚络阻，方中藿香、苍术、薏苡仁、白豆蔻健脾燥湿益气，又除阳明湿邪，再合乌梢蛇、白蒺藜、当归通经活络，止痒疏肝，苦参性寒燥湿止痒，以防病邪郁久化热。一诊有效，二诊再加蛇床子，既可燥湿止痒，又能温肾助阳。

2.4 皮肤瘙痒症 血热证见皮肤瘙痒剧烈，遇热更甚，皮肤抓破后有血痂，伴心烦，口干，小便黄，舌淡红，苔薄黄，脉数[9]；加用生地30 g，丹皮10 g，玄参10 g，赤芍10 g。湿热证见瘙痒不止，抓破后脂水淋漓，伴口干口苦，胸胁闷胀，舌红，苔黄腻，脉滑数[10]；加用苦参15 g，地肤子15 g，车前子9 g。年老者及血虚者，皮肤干燥，皮屑较多，抓破后血痕累累，伴头晕眼花，失眠多梦，舌红，苔薄，脉细数或弦数[11-12]，以加用菟丝子、女贞子、制首乌。

2.4.1 病案4 患者男，53岁，2019年5月17日一诊，全身皮肤瘙痒，搔抓后发生小丘疹2月余。多处治疗不效，舌红，苔白腻，脉弦紧有力。辨证：湿热内蕴，风邪外犯。治法：清热利湿，散风止痒。处方：苦参、白鲜皮、地肤子各15 g，车前子、羌活各10 g，白蒺藜、皂角刺各30 g，乌梢蛇20 g，甘草20 g，7剂。2019年5月27日二诊，瘙痒减轻，血压高，但无不适，舌红，苔白厚，脉弦紧有力，前方去羌活 7剂。后经近2个月的治疗，痊愈。

按：依患者皮肤瘙痒，搔抓后发生小丘疹，舌红，苔白腻，脉弦紧有力，辨证为湿热内蕴，风邪外犯较为合适，方中除基本方药物白蒺藜、皂角刺、乌梢蛇祛风止痒外，苦参、白鲜皮、地肤子、车前子清热除湿止痒，妙用羌活既可祛风，又可与白蒺藜、皂角刺辛温药，合用防止苦寒药过用阻碍气血周流，还可助除湿止痒。张教授对于瘙痒性疾病还喜用甘草，且量稍重，一则调和寒热之药，另外还有止痒之功。

3 小结

张教授认为神经性皮炎、慢性湿疹、老年皮肤瘙痒症等有相似的病因病机，多为外邪入侵日久、潜藏较深，其伏留之邪，多为风邪，或夹有湿邪，故基本方以除伏风、止顽痒为要，治疗以虫类药物搜剔为主。临床中，慢性者往往病情复杂，仍需随证论治。另外，据“热甚则痛，热微则痒[13]”，痒是风湿热毒虫，阻滞肌肤，瘀滞化热，或血虚生风化燥，致肌肤间气血不和，郁而生微热作痒[14]。临床中，部分患者寒热之象不显，或发病、缓解与遇寒热无明显关系，对于这种情况，张教授还经常伍入甘草、炒栀子、地肤子，其甘草清热解毒，调和诸药，与白芍相伍酸甘化阴和阴清热；炒栀子、地肤子清热凉血解毒，祛风利湿止痒。