基于“一气周流”理论探讨肺结节证治*

王志远，张兴彩

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东省中医院，山东 济南 250000)

肺结节是指影像学检查为被肺实质包围、界限清楚、直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性阴影，可孤立亦可多发存在[1]。随着医疗检测手段的不断进步，肺结节的检出率有逐年增高的趋势[2]，研究发现，东亚人群肺结节发病率约为35.5%，其中肺癌比例仅为0.54%[3]，良性肺结节占绝大多数，但仍有恶化的风险，因此应给予重视。由于肺结节多无症状表现，良性居多，目前，肺结节发病因素较多且复杂，临床表现缺乏特异性，西医治疗多以CT或者PET-CT随访为主，发现其增长和变化则采用手术切除[4]，中医药在治疗本病方面有着个体化、多元化的优势，中医药及早干预治疗可防止本病的恶变，此外，中药在改善患者因患结节病史的紧张焦虑情绪方面，有着显著的优势。且部分中医医师对肺结节的中医药治疗进行了理论和实践探索，并取得了一定成果[5-7]。本文尝试从一气周流理论探索肺结节的因机证治，以期为临床应用中医药治疗此病提供一个新的思路。

1 肺结节的中医病因病机

中医并无肺结节这一病名的直接论述，但根据其症状，大致可归于“咳嗽”、“肺积”、“痰核”范畴。《灵枢经·百病始生》言：“壮人无积，虚则有之”“内伤于忧怒，则气上逆……而积皆成也”。《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血……随结成形而有块”，《景岳全书》云：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。说明体质虚弱之人脏腑虚衰，正气不足，无力驱邪外出，痰饮、瘀血等病理因素积于胸中，日渐积聚，形成有形之肺结节。许海柱等[8]亦指出肺小结节患者中医证候以虚证为主，正虚邪气易侵袭肺脏，阻滞气血运行而发生积聚，认为正气亏虚是肺小结节变化发展的主要病机。李泉旺教授[1]认为，气虚与气滞引发的气血运行不畅、壅塞肺络是肺结节的重要成因，肺气亏虚，毒阻肺络是肺结节的核心病机。李梦乾[9]认为肺结节属正虚痰瘀者居多，气虚推动作用减弱，津液代谢失常，产生痰瘀聚集于肺形成肺积，产生肺结节。综上可见本虚标实是肺结节的基本病机。

2 一气周流理论内涵

《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《黄帝内经》最早提出了“一气”的概念，并认为人体气的运动变化即升降出入是人体生命活动的根本。“一气周流，土枢四象”是黄元御的核心学术思想。“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳……水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉[10]。”黄元御认为“一气”即中气，乃人体气机升降之枢纽。“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也[10]。”“一气周流，土枢四象”即中土脾胃作为枢轴，己土左旋而化肝木，木升于上则化心火，肾水亦随左升济于心火以防其亢，戊土右旋而生肺金，金降于下则为肾水，心火亦随左降温于肾水以制其寒。一身之气周流不息，升降有序，如环无端，通达内外，遍彻全身，正常运转则人不生疾，若运行不畅则气机受阻，血运不利，津液输布失常，久而变生痰瘀，从而化生百病。

3 从一气周流理论分析肺结节病机

3.1 中气斡旋失司 “上下之开，全在中气”、“四维之病，皆因于中气[10]。”“胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”。《素问·经脉别论篇》 言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾胃居于中焦，消化吸收饮食水谷，并依靠中气升降将水谷精微输于周身，为气血化生之源，中气斡旋正常方能灌溉四傍，充养五脏六腑，使脏腑安和，四维运转有序，邪不能伤。若脾胃功能障碍，中气虚衰，一方面无力消化饮食水谷，滞而为食为痰，影响气机升降；另一方面斡旋失司，己土左旋无力，乙木生发不及，肝气抑郁，戊土右转不力，辛金肃降失政，肺气上逆，两方面因素相互影响，致脏腑失调，气血升降逆乱，清浊相干，正如黄元御所言“脾土常陷，胃土常逆，水谷消迟，浊阴莫降。”气不运血则滞而为瘀，气不行津则停而为饮为痰，然痰湿、瘀血等病理产物作为有形实邪，形成以后进一步影响正常的气机与血运，痰湿、瘀血形成后停聚于肺，痰瘀互结，阻滞肺络，日久则成有形之邪。

3.2 肝气不升 肝主疏泄，其功能正常有助于全身气机的顺畅，维持气血津液的正常运行。“故风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁[10]。”黄元御认为肝木主生，而人生气不足者，十常八九，木气抑郁不升则致病。叶天士言：“肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜，则气机舒展[10]。”肝气抑郁不能左升，生发之意不遂，气机不畅，影响脾之左旋，继而影响全身之一气周流，影响津液和血液的运行。“肝木左郁则血病”，肝为血脏，肝木抑郁，气机阻滞，血不得运，易形成瘀血，瘀血一成，又影响气运，气滞血瘀致津液凝聚成痰，若滞于肺部日久则成积聚。

3.3 肺气不降 肺居上焦，为水之上源，主通调水道，肺气宣发肃降能够调节体内水液的运行输布和代谢。“肺藏气而性收敛，气病则积聚而不散”[10]。“凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也”[10]。肺性清肃而降敛，若肺气不得宣降，肺气积聚，则痞塞于胸中，脏腑经络之气不得宣播，津液运行受阻聚而为痰，血液流通不畅凝而为瘀，又肺金不降，不能敛降少阳相火，则火炎于上，甲木横克肺金，肺受火灼，津液煎熬，炼液为痰，痰热之邪易煎熬血液，导致痰瘀互结，痰瘀互结聚结于肺，日久则化生有形之结节。

4 从一气周流论治肺结节

4.1 理中气斡旋升降 “医家之药首在中气……中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此[10]。”根据一气周流理论治疗肺结节，首当调理中气，脾胃为气机升降之枢纽，恢复脾胃正常生理之功能，轴运轮转，一气周流，则病不复存。中气之病，阳衰土湿居十之八九而不止，宜健脾温阳，和胃降逆，使中气轮转，清浊复位。方药宜参考《四圣心源》黄芽汤加减化裁，人参、干姜补火助阳，茯苓、甘草培土制水，加用黄芪、白术增益健脾益气之功，半夏、陈皮理气化痰，和胃降浊。

4.2 达肝木之升发 “肝气之下郁，总由太阴之弱[10]。”黄元御认为肝气不升，主要在于太阴脾土之左旋力量不及，“肝脾不升，原因阳衰阴旺”，肝脾不升，主要是由于阳衰土湿，阳衰则左旋力量不及，湿邪则更加阻碍气机，故治疗时应当兼顾补脾阳助其升清燥湿，以带动肝木升发。治疗上可选用《四圣心源》破瘀汤加减，温脾阳，燥土湿，升肝木，化痰瘀，方中干姜温补脾阳，茯苓健脾化湿，恢复己土上升之力，桂枝、牡丹皮疏达肝气，助肝木之升发，桃仁、丹参活血化瘀，陈皮、半夏燥湿化痰，调理气机，牡蛎、鳖甲等软坚散结，恢复一气周流，祛除有形实邪，标本兼治。

4.3 调肺金之敛降 “而肺气不降之源，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路[10]。”黄元御认为，肺气不降之根源在于己土不降，胃不降浊，浊气在上，上犯清气不得敛降，郁蒸于上则为痰，阻塞清道。故治疗上要注重理气化痰，和胃降浊。选用《四圣心源》下气汤加减，半夏、陈皮理气燥湿，化痰降浊，增强己土右旋之力以促进肺金敛降，茯苓燥湿健脾，调理中气，川贝母清热化痰，清肺气上郁之热，五味子敛降肺气，芍药、黄连敛降君相二火，牡蛎、鳖甲化痰软坚散结，桃仁、丹参活血化瘀。

5 典型病案

患者，女，50岁，2021年3月5日初诊。主诉：体检发现肺结节2个月余。2021年1月体检时胸部CT示：双肺多发小结节，较大者位于右肺下叶背段，直径约12 mm。就诊于胸外科，告知其可以手术，患者不愿手术，嘱其6个月后复诊，遂来就诊。刻下患者并无特殊不适，仅晨起时偶有轻微胸闷、偶尔咳嗽咳痰，痰白稀，平素心情焦虑，二便调，纳眠可，舌淡红边缘有齿痕，苔薄白，脉略弦。中医诊断：肺积(脾虚肝郁，痰瘀阻滞)。处方：人参12 g，干姜9 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪15 g，半夏9 g，陈皮12 g，桂枝6 g，柴胡12 g，牡蛎30 g，丹参12 g，桃仁9 g。14剂，每天1剂，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年3月20日。患者晨起症状减轻，心情焦虑缓解，舌淡红边缘有齿痕，苔薄白，脉略弦，二便调，纳眠可。上方改柴胡6 g，继服14剂，每天1剂，水煎服，分早晚温服。此后患者便以上方加减治疗。2021年9月8日患者复查CT示：双肺多发小结节，较大者位于右肺下叶背段，直径约8mm。现患者随访至今，病情稳定。

按：本案患者脾虚肝郁，脾虚不运，化生痰湿，肺气敛降不顺，痰浊闭塞于上，故晨起偶有胸闷、咳嗽咳痰，左旋力量不及，肝木生发不畅，故心情焦虑，舌淡红边缘有齿痕，脉略弦皆为佐证。故治以健脾疏肝，恢复中气斡旋之力量，助肝木之生发，化痰降逆，恢复气机之升降。黄芪、人参健脾益气，恢复己土左旋之力，白术、茯苓健脾化湿，干姜温暖中土，木得温则升，桂枝、柴胡助肝木之升发，调畅气机，半夏、陈皮降逆化痰，恢复右路之通畅，丹参、桃仁活血化瘀，牡蛎化痰散结，针对肺结节之痰瘀互结之标，痰瘀一除则气运亦通。

6 小结

随着高分辨率CT的广泛应用，肺结节的检出率越来越高，虽然大多人症状轻微甚至没有临床不适表现，但仍有癌变的风险，现代医学对无特殊处理方案，只有定期随访。而中医可以根据患者病程特点和证候分型进行及早干预防止本病恶变，未病先防，已病防变，并可以缓解患者因患肺结节病史的焦虑情绪。

肺结节此病基本病机为本虚标实，根据“一气周流”理论，本病产生责之中土亏虚，斡旋失司，肝气生发不畅，肺气敛降不及，一气周流不畅，产生痰瘀等病理产物，积聚于肺中所致。因此根据“一气周流”理论，重视恢复中土之气的斡旋作用，使左路肝木条达升发，右路肺金沉静敛降，恢复机体周流轮转之运动，达到气机之协调统一，为临床治疗肺结节提供了新的辨治思路与思考。