基于病位证素脾探讨非酒精性脂肪肝治法治则*

徐 寻，宋一男，季能博，杨 艳，赵 微，王蓓蓓，潘赐明，王 维

(云南中医药大学，云南 昆明 650500)

非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)指的是除酒精与其他外伤因素导致的以肝细胞脂质积累过多的一种全身性代谢疾病[1]。在我国，2018年NAFLD的发病率约为28%～32.9%，NAFLD已经代替病毒性肝炎成为第一大慢性肝病[2]。现代医学对该病的治疗主要通过他汀类、贝特类药物与运动疗法[3-4]。中医学中并无关于非酒精性脂肪肝病的直接记载，根据其临床症状特征将其归纳为“胁痛”，“肝癖”，“肥气”，“积聚”，“痞满”等范畴[5]。中医药治疗本病历史长久，经验丰富，有自己独到的优势。因此，探究NAFLD的中医发病机制，并在此基础上提出相应的治法，对该病的预防及治疗有重大意义。

“证素”，即辨证的关键要素，是辨证的基础，是建立以证素为核心的辨证统一体系的基础[6]。基于此，通过对古今医家提出的证素进行归纳，将证素分为病位证素与病性证素，二者之间相互组合，由证素构成证名，形成证素辨证体系[7]。证素辨证具有普遍性、适应性、广泛性的特点，对于各种复杂的临床现象均能灵活处理。传统的六经辨证、三焦辨证虽然在临床上广泛使用，但由于每种辨证方法的理论基础不一，体系有别，不同流派之间交流推广不甚容易。而证素辨证则直接将辨证要素分为病位与病性两大类，两者相互组合形成病名，使辨证过程得到简化，显得更加明了，同时也更利于推广交流[8]。除此之外，证素辨证以脏腑病位证素为主要核心之一，辨明疾病发生过程中不同脏腑之间的关系，更有助于从脏腑关系的角度来认识NAFLD。

中医学认为NAFLD的发生发展从病位归纳通常包括了肝、脾、肾，其中脾是三者中核心枢纽。患者发病之初，多因过食肥甘厚味，脾胃虚损不运，于是水谷精微难以被运输至各脏腑。滋腻之物难以被脾胃运化，聚成痰湿停滞脉络内肉之间。痰湿阻于脉络则导致血行不畅，血液在脉络中不能正常循行，久而久之化为瘀血，最终痰与瘀血相互杂夹，形成痰瘀互结的证候。正如张仲景《金匮要略》所言：“见肝之病，当先实脾，脾王则肝自愈”[9]，脾在此病发生发展中处于重要地位。因此，本文从病位脾出发，从其症状着手辨别证素，组成证名，以症为据，遵循中医学理论，进行整体综合评判，对其治法治则，选方用药进行相关讨论，以期为提高本病临床诊断治疗提供新的方法。

1 脾病是导致NAFLD的核心病位

《脾胃论·脾胃盛衰论》有云：“百病皆有脾衰而生也”。正如《脾胃论》所强调的，脾病通常是诸多疾病发生的根源[10]，而NAFLD的发生发展同样与脾关系极为密切[11]。患者发病之初，多因过食肥甘厚味，致使脾胃虚损而不运，则水谷精微难以被运输至各脏腑进行滋养，食入的滋腻之物也不得运化，聚成痰湿停滞脉络内肉之间，NAFLD在这样情况下渐渐形成。在脾气已经虚弱的前提下，如果不能及时得到纠正，时间一久阳气也会变得虚衰，阳气作为一身之本，脾阳本有升清降浊的功能。如果清气不升则生飱泄，浊气不降则生嗔胀，清浊之气不能正常循行于本该循行的地方反而与水、津等相互杂夹变化为痰湿，滞于三焦。因为三焦受阻，三焦运行水液的作用不能正常进行，又因为痰湿阻于脉络导致血液运行不畅，血液在脉络中不能正常循行，久而久之便会化为瘀血。于是气血津液相互杂夹，在该病的中后期，常常可见患者出现痰瘀互结，虚实杂夹的证候。正如黄元御所说：“土为四象之母”，中轴运转正常，四象才能如环无端，气血津液正常化生[12]。”NAFLD的发生发展往往和气血津液的病变密切相关，气血津液的正常运行又离不开脾生理功能的正常发挥，故脾作为其中的核心枢纽，贯穿整个疾病发生发展的过程。因此可知，脾病是导致NAFLD的核心病位证素。

2 NAFLD于脾之证素辨析

2.1 证素病位脾之本虚 随着现代人饮食习惯的改变，大部分人喜食肥甘厚味滋腻之品，这种习惯恰是NAFLD发生的一大诱因[13]。首先，肥甘厚味之品食入胃后，难以被脾运化成水谷精微，反而导致脾气虚损[14]。脾气虚弱之时如《素问·玉机真脏论》所言：“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，脾气虚弱则四旁不能被灌溉，NAFLD的发生往往就因脾气虚弱起始。其次，脾气虚弱，全身脏腑因缺少水谷精微的滋养变得衰弱，五脏六腑之气长时间处于衰弱状态，进一步便会导致阳气衰弱，又因为脾是后天之本，后天之气不足，脾阳受损最为严重。脾阳受损，不能继续行使升清降浊的功能，使得运化失司，往往成为NAFLD中后期脾病的另一大特点。《金匮要略·藏府经络先后病脉证一》：“夫肝之病，……故实脾，则肝自愈。此治肝实脾之要妙也”。张仲景在文中指出脾虚是导致肝病的重要因素。除此之外，《黄帝内经》中也有相关论述：“脾者阴土也，己土也；从甲而化土，为甲己之治”如果脾不能正常发挥它的功用，胆则会因为从于脾的缘故与脾同病。甲者属胆，为阳木。足少阳胆经与足厥阴肝经是互相表里的两经，因此在胆虚的情况下，肝也会由于胆虚而变虚。《黄帝内经》与《金匮要略》都指出了脾虚这同一致病原因[15]。一些临床医家在用六君子一类健脾方剂对该病进行治疗时，患者纳差、腹胀、胁肋部疼痛一类症状确有明显改善[16]，可知用健脾法治疗该病有确切疗效[17]。

2.2 证素病位脾之标实 由上可知，肥甘厚味作为NAFLD早期的主要诱因之一，一方面它导致脾胃虚损，另一方面食入的肥甘厚味之物，停居肠胃之间不能被脾及时消化转运，就会变成留滞的饮食积滞[18]，成为早期导致该病的外来实邪。脾主运化，尤其以运化水湿为主，运化不利则聚成痰湿[19-20]，痰湿之邪停滞机体中便会阻碍气机的正常运行，痰湿之邪便成了NAFLD中期的主要内生实邪。痰湿之邪阻碍脾胃，清浊相干，三焦不利，于是痰湿阻滞于经络[21]。人体脉络作为血液运输的重要管道，脉道不畅则血行受阻，正如《临证指南医案》有云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”[22-23]，肝主疏泄，若肝疏泄失常，久则气血不畅，痰停瘀滞，肝胆血瘀，气血瘀滞，不通则痛，则见会胁肋及少腹不适之症。故瘀血之患是本病进一步发展之病理反应，停于经络内的瘀血成了本病后期的主要内生实邪[24]。综上可知，内生痰湿、瘀血与外来食积是NAFLD标实的主要表现因素。基于此，临床上不少医家通过化痰祛湿活血法治疗该病，治疗后血清总胆固醇、血脂指标较治疗前均明显改善，自觉症状亦改善明显[25-26]。

2.3 证素病位脾之虚实杂夹 《内经》有云：“邪之所凑，其气必虚”，正气虚弱之时，疾病往往随之发生[27]。NAFLD的发生以脾虚为起始原因占了早期的绝大部分情况，临床常见患者出现纳呆，脘腹部不适，舌苔白润，乏力等症状。因为脾能运化痰湿，在脾虚的情况下，痰湿停滞成为内生之邪[28]。《金匮要略》有云：“四季脾旺，则肝不受邪”，因此当脾虚的时候，肝也会受到影响[29]。肝除了条畅气机主疏泄的功能外，还主藏血。“气为血之帅，血行气先行”，气是推动全身血液流通的关键[30]，因此气虚则运血无力，血无法正常流动，便积而成瘀[31]。当肝主疏泄，条畅血行的功能受损，导致瘀血产生，停滞在脉内的瘀血也会阻碍气的运行。肝气不能正常调达疏通，气机闭郁，当气行被郁接着又会导致推动血液运行乏力，血行乏力则血液渐渐凝涩，不能濡养人体，最终成为留滞的瘀血。肝主藏血与人身血液关系最为密切，当瘀血滞于肝脏，血行不通，不通则痛，因此常见NAFLD患者胁肋部疼痛，肝区不适，合并上腹部胀满。清·吴鞠通提出：“肝气之郁，痰瘀阻络”，可知该病与血瘀关系密切。而血瘀又会再次阻碍气机运行，出现情志不畅，气血运行受阻，五脏六腑又因为不能受到血液濡养而变得虚衰，在这一情况下，又会出现多脏腑之间相互杂夹为病的情况。因此虚实之间常互相夹杂、相互转化，迁延难愈。临床上通过健脾活血法治疗该病，治疗后患者血液流变学相关检测及各项NAFLD有关的指标较治疗前均得到明显改善[32]。

因此，NAFLD的主要病位在肝脾，脾是核心病位，病机有虚有实。临证之际，可见虚实夹杂者居多，其中脾虚为发病之本，痰湿、瘀血为发病之标，痰湿瘀相互杂夹是本病发展的必然结果。

3 基于证素于脾的治法治则

3.1 脾虚证之补脾温阳法 NAFLD之本虚证运用补脾固本法。临床症状可见纳差腹泻，神疲倦怠，或伴有腹部隐痛之症，舌质淡。脾虚肝病者，诚如仲景所云“四季脾旺不受邪，故实脾，肝自愈”，治疗脾虚所致的NAFLD时，我们只需要通过补脾则可达到治疗目的[9]。临床常用健脾益气的方剂有四君子、六君子汤等[33]。若偏于脾阳虚加附子、干姜、桂枝以扶助阳气；若偏于脾气虚者加炙黄芪、党参、炒白扁豆以健脾益气。临床上，针对非酒精性脂肪肝使用健脾温阳法治疗，治疗后患者AST，ALT，TC和TG等生化指标得到明显改善[34]。

3.2 脾实证之行气活血祛痰法 NAFLD之脾实证运用行气活血法。气为血之帅，血不利则为水，脾气不行则化水聚痰聚湿。临床症状可见胁肋疼痛，胀满，苔白或黄，脉弦涩。因痰瘀阻滞三焦，气道不利，但利其气道，气达则病自去[35]。因此，处方可选如中满分消汤、血府逐瘀汤等治之。若偏于气滞者加如青皮以疏肝行气；若夹痰浊者加如半夏、陈皮等化痰祛浊[36]。有临床观察，运用行气活血法中药口服治疗NAFLD患者，治疗后与肝功能相关的TC、Tg，GGT、ALT、AST等生化指标得到了明显改善[37]。

3.3 脾虚致实(虚实夹杂)之健脾活血法 NAFLD之虚实夹杂证运用健脾活血法。临床症状可见痰多，胸胁刺痛，呃逆，纳差，大便不成形，小便清稀，四肢重坠，头重，口淡不知味，舌暗有瘀斑，脉濡细沉等。若虚实杂夹之中，呃逆、痰多、纳差为主症，虚为主而实次之，处方则多用香砂六君子加味[38]；若虚实杂夹之中，胸胁刺痛、舌暗、情志不畅为主症，实为主而虚次之，处方则多用血府逐瘀汤加减，常用药物有酒大黄，柴胡，当归[24]；若虚实杂夹大致无差别，处方则多用加味逍遥散常用药物有白术、芍药、柴胡、茯苓等[39]。若日久伤气而因实致虚者人参，黄芪等补益正气。若因虚致实，而气推血无力，瘀血留滞经络者加赤芍、牡丹皮、当归、川芎、莪术等行气活血。有随机临床对照实验，选取120名NAFLD患者使用健脾活血记性治疗，治疗后患者脂肪肝程度得到明显改善，同时还可促进肝细胞再生，治疗效果好，而且长期服用不良反应少[40]。

通过整理临床医家的治疗经验，发现治疗本病常用补脾固本、化湿除痰、行气化瘀之法。然临证之际，病症多虚实夹杂，单一证型者少，常数个证型相兼为病，应谨守病机之所在，明辨邪之所成，数证合参，多法联用，多方相合，虚实同治，补泻兼顾，共奏祛病防变之功。

4 小结

《金匮要略》有云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”更是说明病位虽在肝脏，实际与脾脏的关系密不可分，从治脾入手，“故实脾，则肝自愈”此即“治肝补脾之要妙也。”因此可知，脾作为该病发生与发展的核心证素病位贯穿始终。脾为后天之本，运化水谷精微，输布濡养全身[41]。且脾运化水湿，脾虚则聚水成痰湿病邪，停于脉道、肌肉、腠理之间致使全身各种代谢失常。脉道不利致血行受阻，血不行则变而为瘀，瘀血滞经络之间，阻碍气机运行，气机运行不畅反过来又会再次加重脾的负担，使脾病更重，由此而形成一个恶性循环，最终致使NAFLD进展为肝纤维化、肝硬化甚至发展为肝癌。中医药治疗NAFLD的优势在于中医的辨证论治，在此基础上选方用药，为中医药治疗NAFLD进一步提供研究基础。

NAFLD的证素病位主要为脾，与其余脏腑关系也关系密切。肝属木，为乙；肾属水，为癸，乙癸同源纳甲于坤。肝肾之间为母子相生关系，于是肝有病，必定子病及母，肾有病，也必然会母病及子，两者之间脏气相乘，互相交错，一脏有病，他脏必病。肾为先天之本，全身脏器都受肾精滋养，肾精亏损，五脏受病，因肝与肾关系密切，受损之时，肝最为重。肾主水液，肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄以及维持体内津液代谢的平衡有着极为重要的调节作用。如《素问·调逆论》说：“肾者水脏，主津液”。肾脏受损，水液代谢失常，则水湿必然弥漫，而成痰湿，肾损及肝，肝气也因之不利，疏泄失施，气机不达，气、血、水皆不行，聚成痰湿瘀血，因此与NAFLD发生发展也关系密切。另外，有研究表明，用疏肝补肾法治疗NAFLD在临床上同样取得了相当不错的疗效[42]。因此，除了基于证素病位脾研究NAFLD的防治与治疗，基于肝肾与NAFLD的关系来讨论对该病的防治同样具有广阔前景，值得继续深入研究，以期为该病的防治提供另一新思路。