膝骨关节炎患者中医证素及证型分布特征研究

李名，蒋鼎，谭则成，詹红生，曹月龙

（1.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海 200120；2.上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海 200120）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种累及全关节的慢性疾病，其病变涉及关节软骨、软骨下骨、韧带、滑膜和关节周围肌肉等组织[1]。临床表现为膝关节的慢性疼痛、功能丧失，是老年人致残的主要原因[2-3]。近年来的研究[4]显示，KOA在中国的患病率为18%，其中男性为11%，女性为19%。现代医学研究发现，不稳定的气候等外在因素可影响骨关节炎患者的关节结构而加重关节疼痛[5-6]；此外，增龄也是骨关节炎发生发展的重要危险因素之一[3]。中医认为KOA属“痹证”范畴，其发病与肾、肝、脾等脏腑密切相关，诊治多从“痹”入手，同时重视整体观念和辨证论治。研究[7-8]显示，中医药在保护关节软骨、防止软骨退变等方面有较为显著的作用。目前，KOA中医证型尚缺乏统一的规范，在一定程度上增加了该病的辨证论治难度。临床上基于证素辨证理论[9]的KOA中医证素及证型分布特征研究较少[10]。而任何证型均可由病位证素和病性证素组合而成，与证候相比，证素是最基本的诊断单元，它体现了辨证的基本要素，证素辨证体系可提高中医辨证的准确性、一致性和可重复性[11]，从而更好地为KOA的中医临床诊疗与辨证提供客观化的依据。因此，本研究以110例KOA患者为研究对象，采集患者的中医证候信息，研究KOA患者的中医证素与证型的分布特征，以期为KOA的中医证型的规范化研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象从本课题组前期风寒湿研究队列（中国临床试验注册中心注册号：ChiCTR1800017777；伦理批件号：2013-296-65-01）中选择2015年3月至2015年11月在上海中医药大学附属曙光医院关节科门诊就诊的KOA患者，共110例。其中，男性23例，女性87例，平均年龄为（60.67±6.01）岁，平均体质量指数（BMI）为（23.79±2.88）kg/m2。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准KOA诊断参照中国中医药研究促进会骨伤科分会制定的《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》[12]中的诊断标准。

1.2.2 纳入标准①年龄40岁以上，男女不限；②符合上述KOA诊断标准；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准①病情严重，3个月内可能需要接受关节置换手术的患者；②妊娠期及哺乳期妇女；③合并有其他严重原发性疾病的患者；④合并有类风湿关节炎等关节炎性疾病，或者急性滑膜炎、半月板损伤等其他影响下肢功能的疾病患者；⑤合并有其他危急重病，不能配合研究的患者；⑥研究人员认为有其他因素不适合参加本次研究的患者；⑦具有磁共振成像（MRI）禁忌证的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 临床病例资料采集根据中医证候表收集患者的四诊、症状和体征等信息，记录并输入数据库。

1.3.2 中医证素辨证方法中医证素诊断依据证素辨证原理[13]，参照朱文峰教授在《证素辨证学》[14]中提出的637个常见证候对各证素的贡献度理论，采用简化计量方法将所收集的证候信息做出相应的计算，当证候对各证素贡献度之和达到14时，则证素诊断成立。根据贡献度之和将证素分为3级，即：总贡献度＜14，该证素的诊断不能成立；总贡献度在14～20，该证素属Ⅰ级（一级，较轻）；总贡献度在21～30，该证素属Ⅱ级（二级，明显）；总贡献度＞30，该证素属Ⅲ级（三级，严重）。辨中医证型时，将KOA患者的症状、体征等证候资料与对应的辨证要素的贡献度相加（含减负值），所得的贡献度之和即为该证素的积分，再对各证素积分做出判断，取积分超过14的证素，参照《证素辨证学》组合成中医证型，组合中的各证素贡献度之和即该证型的总积分，最后，确定积分最高的证型为该患者的中医证型。

1.3.3 数据处理及分析采用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。运用交叉表（cross tabulations）分析法描述病性证素等级与虚实的联合分布情况；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证素分布特征

2.1.1 病位证素及其证素等级分布情况研究纳入的110例KOA患者中，有20例患者无病位证素诊断，其余90例患者中医病位证素及其证素等级分布如表1所示（频率在10%以下的证素予以剔除）。前4位病位证素从大到小依次位：肾、筋骨、肝、脾。Ⅰ级病位证素频数由高到低依次为肝、心、脾、筋骨、肾、表、肌肤、肺；Ⅱ级病位证素依次为筋骨、肝、肾、脾、心；Ⅲ级病位证素依次为肾、筋骨、脾、肝。

表1 110例膝骨关节炎（KOA）患者病位证素及其证素等级分布情况Table 1 Distribution of disease-location syndrome elements and their grading in 110 patients with knee osteoarthritis

2.1.2 病性证素及病性证素等级分布情况110例KOA患者中，有9例患者中医病性证素贡献度积分＜14分，其余101例KOA患者病性证素及其证素等级分布如表2所示（频率在10%以下的病性证素予以剔除）。病性证素依次为：阳虚、阴虚、湿、气虚、寒、血虚等。Ⅰ级病性证素频数由高到低依次为血虚、湿、痰、精亏、寒、气虚等；Ⅱ级病性证素频数由高到低依次为寒、血虚、血瘀、阴虚、气滞、阳虚等；Ⅲ级病性证素频数由高到低依次为阳虚、阴虚、气虚、湿、寒等。

表2 110例膝骨关节炎（KOA）患者病性证素及证素等级分布情况Table 2 Distribution of disease-nature syndrome elements and their grading in 110 patients with knee osteoarthritis

2.1.3 病位证素组合分布情况110例KOA患者病位证素组合分布如图1所示。其中，KOA患者存在三病位证素组合者有28例，占比最多，为25.5%，其次为四病位证素组合有18例（占16.4%），五病位及以上证素组合16例（占14.5%），单病位与双病位证素组合均为14例（各占12.7%），其他证素组合20例（占18.2%）。将病位证素组合分布进行统计，如表3所示，KOA病位证素分布以双病位肾+筋骨占比最多，为63例（占57.3%），其次为肾+肝、肾+脾、筋骨+肝；三病位中，肾+筋骨+肝最多，有41例（占37.3%），其次为肾+筋骨+脾、肾+肝+脾；四病位中，肾+筋骨+肝+脾有27例（占24.5%），其次是肾+筋骨+肝+心、肾+筋骨+脾+心；五病位及以上有16例（占14.5%）。

图1 110例膝骨关节炎（KOA）患者病位证素组合个数分布图Figure 1 Distribution of the combinations of diseaselocation syndrome elements in 110 patients with knee osteoarthritis

表3 110例膝骨关节炎（KOA）患者病位证素组合分布情况Table 3 Distribution of the combinations of diseaselocation syndrome elements in 110 patients with knee osteoarthritis[次（%）]

2.1.4 病性证素组合分布情况110例KOA患者病性证素组合分布如图2所示，其中，五病性及以上者最多，为72例（占65.5%），其他依次为：其他病性证素组合（病性证素贡献度积分＜14分，无病性证素诊断的病例）9例（8.2%）、单病性8例（占7.3%）、双病性8例（占7.3%）、四病性7例（占6.4%）、三病性6例（占5.5%）。将病性证素组合分布进行统计，如表4所示。其中，双病性证素中，阳虚+气虚71例，占比最高，为64.5%，其次为阳虚+阴虚、阳虚+湿、阴虚+气虚等；三病性证素中，阳虚+阴虚+气虚65例，占比最高，为59.1%，其次为阳虚+湿+气虚、阳虚+阴虚+湿、阴虚+湿+气虚等；四病性证素中，阳虚+阴虚+湿+气虚57例，占比最高，为51.8%，其次为阳虚+湿+气虚+血虚、阳虚+阴虚+湿+血虚、阴虚+湿+气虚+血虚；五病性及以上72例，占65.5%。

图2 110例膝骨关节炎（KOA）患者病性证素组合个数分布图Figure 2 Distribution of the combinations of diseasenature syndrome elements in 110 patients with osteoarthritis of the knee

表4 110例膝骨关节炎（KOA）患者病性证素组合分布情况Table 4 Distribution of the combinations of diseasenature syndrome elements in 110 patients with osteoarthritis of the knee[次（%）]

46（41.8）72（65.5）阳虚+湿+气虚阳虚+阴虚+湿61（55.5）60（54.5）阳虚+气虚+寒+血虚五病性及以上

2.1.5 病性证素等级与虚实分布情况病性证素可分为实性证素与虚性证素两类。101例有病性证素分布的KOA患者，取病性证素中证素积分最高者为该患者的主要病性证素，并统计其对应的病性证素等级与虚实属性。如表5所示，Ⅰ级病性证素中，虚性证素出现7次（占6.9%），实性证素出现4次（占4.0%）；Ⅱ级病性证素中，虚性证素出现11次（占10.9%），实性证素出现6次（占5.9%）；Ⅲ级病性证素中，虚性证素出现65次（占64.4%），实性证素出现8次（占7.9%）；病性证素等级虚证与实证各自占比为82.2%、17.8%。总的来看，在病性证素等级分布中，虚性证素共出现83次（占82.2%），明显多于实性证素的18次（占17.8%），差异有统计学意义（P＜0.05），并多表现为“虚实并存”。

表5 101例有病性证素分布的膝骨关节炎（KOA）患者病性证素等级虚实分布交叉表Table 5 A cross table of the distribution of deficiency and excess in disease-nature syndrome elements of 110 patients with osteoarthritis of the knee[次（%）]

2.2 中医证型分布特征参考《证素辨证学》[14]，根据证素组合规律确定证型，按照证素积分累积值对KOA患者的证型进行排序，并结合实际情况，取积分最高的证型作为该KOA患者的主要诊断。在本研究中，有9例KOA患者证素贡献度积分＜14分，不构成证型诊断，其余101例包含1个及以上的证型诊断。另外，肾虚证、肾精亏虚证各1例，阳虚证2例，因样本量过小，故将该4例患者排除，最后共有97例列入统计。97例KOA患者的主要中医证型分布情况见表6。

表6 97例膝骨关节炎（KOA）患者中医证型分布情况Table 6 Distribution of TCM syndrome types in 97 cases of knee osteoarthritis

3 讨论

本研究目的在于探讨膝骨关节炎（KOA）患者中医证素及中医证型分布特征，为KOA临床诊疗提供参考。证素是构成证的要素，是辨证的基本单元，证素反映了疾病的病理本质，它包括病位证素与病性证素[14]。“证素辨证”体系基于中医学理论，是对疾病证候信息进行分析，进而认识病位、病性的思维过程[15]。KOA辨证方法繁多，尤其是中医证型，难以形成统一、规范的体系，从而在一定程度上增加了KOA的临床诊疗难度。而准确辨证是选方用药的前提，“证素辨证”体系是根据KOA患者的病情，辨别出病位、病性证素，以此为核心，基于中医学理论，将达到贡献度积分14分以上的证素，有机组合成完整的证名，实现对KOA中医辨证论治的规范化、标准化。

3.1 KOA患者证素分布与组合规律及对病因病机的认识叶恒力等[16]研究表明，KOA患者中医证素虚证以阴虚、阳虚为主，实证以寒、湿、血瘀为主，其中湿和寒最常见；病位以肾、肝、筋骨、脾为主，肾、肝最多见。本课题组在既往的证素研究[17]中，对KOA患者的病性证素进行聚类分析，发现膝关节局部的病性证素分为3类最为合适，分别是风性证素、寒性证素和湿性证素。现代临床研究数据也表明，外部环境气候与骨关节炎的发生发展密切相关，寒和湿是影响骨关节炎患者病情的最主要的两大气候因素[18]。本研究结果与以往研究基本一致，KOA患者根本病性为“本虚标实”。本虚方面，以阳虚、阴虚、气虚、血虚为主；标实方面，有湿、寒、血瘀、气滞、痰等，通过病性证素的频次分布可见，湿、寒为最主要的影响因素。这与《黄帝内经》中的理论是相符的。《素问·痹论》曰：“不与风寒湿气合，故不为痹”；“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。

证素等级在一定程度上可以反映证素病变的轻重，从而间接反映疾病的发生发展特点。本研究结果显示，Ⅱ、Ⅲ级（严重）病位证素中，KOA患者严重病变的病位证素是肾，其次是筋骨、肝、脾，进一步说明了KOA患者病位证素分布以肾、肝为主；病性证素等级病变则是以阳虚、阴虚、湿、气虚、寒、血虚为主，而血瘀、气滞、痰、阳浮病变程度较轻，同样符合KOA患者病性以虚为主的特征。中医认为KOA可从“痹证”论治，《张氏医通》提到：“膝痹起于肝肾亏虚，发于风寒湿邪外袭”。中年以后，肾亏髓减，肝阴耗损、脾失健运；肝藏血，主筋，肝肾同源，筋能约束骨节；脾为后天之本，为气血生化之源。故肝肾亏损、气血阴阳亏虚是KOA发病的基本病机，寒湿、血瘀是外在诱因，阳虚寒凝是主要病理因素，本病总属“本虚标实”。

本研究中，KOA患者病位证素组合以双病位组合最多见，以肾+筋骨为主，其次是三病位、四病位组合等；病性证素组合以双病性最多见，以阳虚+气虚为主，其次是三病性、四病性组合等。从本研究KOA患者的证素组合分布可以看出，病位证素组合主要集中在肾+筋骨、肾+肝，而病性证素主要表现为阳虚+气虚、阳虚+阴虚，符合KOA患者病因病机以肝肾亏损、气血阴阳亏虚为本的特点。

3.2 KOA患者病性证素虚实分布特征及临床意义病性证素是对正邪相争的本质概括[19]，KOA患者病性证素等级分布与KOA病情发展存在一定联系。本研究中KOA患者病性证素等级表现为以虚性证素为主，兼有实性证素，虚性证素多于实性证素，差异有统计学意义（P＜0.05）。相关研究[20-21]认为，KOA以“痿为本，痹为标”，逐渐发展为“痹痿并存”，不同阶段具有不同特征。早中期，痹证是其主证，可见关节中重度疼痛、关节肿胀，表现出“痹”的实证特征。这与Ⅰ、Ⅱ级病性证素特征相似，属病变较轻的证素，以湿、痰、寒、气滞、燥、动血、气闭等实证为主要特征，对应的证型分别有寒湿痹阻证、湿注骨节证和阳虚寒凝证。《医学入门·外集》提出“痹久亦能成痿”，故在疾病后期，KOA以“痿”为主证，也可能“痹痿并存”，对应Ⅲ级较严重的病性证素，主要以阳虚、气虚、阴虚、血虚等虚证为主，同时伴有湿、寒、气闭等实证，其对应的证型有脾肾阳虚证、肾阳虚证、肝肾亏虚证以及阴虚证。叶天士认为：“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿。”说明疾病发展到一定阶段，痹与痿是可以转化、可以并存的。患者表现为气血阴阳亏虚、筋骨痿弱，寒湿凝滞、瘀血阻滞经络，而致不荣则痛、不通则痛，加重疾病的进程而逐渐发展成KOA。

3.3 KOA患者中医证型分布特征及其对临床的指导意义目前，KOA的中医证候分型尚未统一，研究中的辨证依据主要有以下几种：《中医病证诊断疗效标准》[22]中将KOA证型分为肾虚髓亏证、瘀血阻滞证和阳虚寒凝证3种；《中药新药临床研究指导原则（试行）》[23]中分为肝肾不足、筋脉瘀滞证，脾肾两虚、湿注骨节证及肝肾亏虚、痰瘀交阻证等6种；在《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》[12]则将KOA证型分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证及气血虚弱证等5种。本课题组以往通过文献研究[24]发现，在我国KOA患者主要以亏虚因素的证型为主，同时存在地域性差异，如西部地区KOA患者外邪因素与风寒湿痹因素相关，而南部地区多表现出湿热相关的证候特征。李超等[25]的研究发现，无锡地区老年性骨质疏松症患者的中医证型主要为脾肾阳虚、肝血亏虚、肾精不足、气滞血瘀、寒凝痹阻等5种证型，其根本病性同样是以亏虚为主，本虚标实。

本研究显示，KOA患者中医证型以脾肾阳虚证为主，其次是肾阳虚证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、湿注骨节证、阳虚寒凝证、阴虚证等7种证型。其中，中医证型分布特征主要以虚为主，实者次之，虚证多与脾、肾、阳虚、肝、阴虚有关，实证多与筋骨、寒、湿、血瘀、气滞有关。本研究中KOA患者年龄较大，年老者多肾精亏虚，精亏则髓乏，导致骨髓对骨的充养作用也逐渐下降。肾为先天之本，而脾为后天之本，水谷化生之源，先天与后天相互滋养，才能使气血充盈、筋骨强劲、肌肉壮满，从而实现人体的正常生理活动；反之，则会表现为神疲乏力、腰膝酸软、肌肉瘦削，进而出现不耐久行、久站、四肢关节疼痛不适等症状。正如《素问·五脏生成篇》所言：“脾之合，肉也；其荣，唇也；其主，肝也。肾之合，骨也；其荣，发也；其主，脾也”。老年人素体多阳气不足，更易于感受风寒湿邪，其中脾肾之阳尤为重要，人体水谷的运化、津液的输布以及四肢百骸的温煦均依赖于此，故日久易逐渐发展成脾肾阳虚之证。

3.4 结论综上所述，本研究KOA患者的病位证素主要集中于肝、肾、筋骨、脾，病性证素主要表现在阳虚、气虚、阴虚、湿、寒。病位证素组合中，以肾+筋骨最多，其次是肾+肝；病性证素组合中，以阳虚+气虚最多，其次是阳虚+阴虚。证素等级分布上，主要以虚性证素为主，兼有实性证素，表现为“虚实并存”。表明KOA患者总体病位在肝肾，病性以虚为主，兼有实证。中医证型分布分别为脾肾阳虚证、肾阳虚证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、湿注骨节证、阳虚寒凝证、阴虚证；证型分布与临床常见KOA证型相符，脾肾阳虚证是最为常见的证型。通过对110例KOA患者证素分布以及证型分布特征的研究，对丰富和完善中医证素辨证体系有重要意义，同时也为KOA的临床诊疗和中医证型的规范化研究提供依据。