老年消化性溃疡的中医证素与危险因素的相关性分析

邱杰慧，张伦，2，3

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院脾胃科，广东 广州 510095；3.邱健行广东省全国名中医工作室，广东 广州 510095）

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是消化系统常见病。尽管近年来消化性溃疡的发病率有所下降，但随着老龄化社会的发展，老年消化性溃疡的发病率却逐年升高，并成为老年人生命健康的严重威胁，同时给家庭及社会医疗带来沉重的负担。老年人基础疾病多，老年消化性溃疡具有复发率高、并发症多且病情严重的特点，是老年人上消化道出血最常见的病因[1]，若不及时治疗，将危及生命。吸烟、饮酒等生活方式及睡眠障碍、幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、非甾体抗炎药物（NSAIDs）的使用等危险因素的互相影响是老年消化性溃疡发病的重要原因[2-3]。老年患者常合并心血管、呼吸系统等疾病，溃疡的病因复杂，临床症状不典型[4-5]。因此，惟有深入研究老年消化性溃疡的危险因素与病机演变规律，认识老年消化溃疡的病因病机的特殊性，才能及时进行合理的诊断和治疗。

证素是朱文锋教授提出的，是通过对证候的辨识为依据而确立的对于病理本质的判断，是辨证所要辨别的病位和病性，其有别于证候，是构成证名的基本要素。“证素辨证”理论体系吸收、继承并发扬了中医传统辨证理论，能够更准确、客观地反映疾病的本质[6-7]。当前对于消化性溃疡危险因素的研究比较丰富，但对于消化性溃疡的证素研究较少，且尚未有对于老年消化性溃疡的证素特点及危险因素的相关性研究。基于此，本研究以“证素理论”为基础，回顾性分析了216例老年消化性溃疡患者的证素特点及其与危险因素的相关性，以期为提高老年消化性溃疡的临床诊断与治疗水平提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年11月至2021年11月在广东省第二中医院脾胃病科确诊并住院治疗的老年消化性溃疡患者，共216例。其中，男148例（68.5%），女68例（31.5%），年龄60~91岁，平均（71.56±8.29）岁。本研究经广东省第二中医院伦理委员会的审核批准，批准号：粤二中医（2020）伦审第Y37号。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《消化性溃疡诊断与治疗规范（2016年，西安）》[8]；中医诊断标准：参照《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[9]。

1.3 纳入标准①符合上述消化性溃疡的中西医诊断标准；②年龄60岁以上（包括60岁）；③临床资料完整的患者。

1.4 排除标准①年龄在60岁以下的患者；②其他特殊原因如胃泌素瘤、消化道肿瘤等导致的溃疡患者；③临床资料缺失或不完整的患者。

1.5 研究方法参照《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）》的消化性溃疡证候诊断标准以及《证素辨证学》[10]的相关内容，收集216例老年消化性溃疡患者的中医证型、病位证素、病性证素；采集患者的基本资料，包括年龄、性别、吸烟情况、饮酒情况、Hp感染情况、睡眠情况、NSAIDs的使用情况等；分析中医证素与基本资料（危险因素）的相关性。

1.6 统计方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率或构成比表示，中医证型、证素分布情况均采用描述性分析；相关性采用多因素Logistic回归分析，模型校准度（calibration）通过Hosmer-Lemeshow检验来评价，若P＞0.05提示预测模型有较好的校准能力。

2 结果

2.1 中医证型分布情况共纳入216例老年消化性溃疡患者，主要证型为脾胃湿热证、脾虚不摄证、脾虚湿热证，分别占32.9%（71/216）、19.4%（42/216）、12.0%（26/216），其他证型分布频率由高到低依次为脾虚湿蕴、肝郁脾虚、气虚血瘀、脾胃气虚、气血亏虚、脾虚湿瘀、肝胆湿热、肝胃郁热、脾虚气滞、气阴两虚、痰湿阻滞证。结果见表1。

表1 216例老年消化性溃疡患者中医证型分布情况Table 1 Distribution of TCM syndrome types in 216 patients with senile peptic ulcer

2.2 中医证素分布情况提取证素结果显示，病位证素3个，包括脾、胃、肝，其中分布频率最高的证素为脾，占84.3%（182/216）；病性证素8个，包括气虚、湿、热、动血、气郁、血瘀、血虚和痰，其中分布频率居前3位的证素为气虚、湿和热，分别占60.6%（131/216）、57.9%（125/216）、53.2%（115/216）。结果见表2、表3。

表2 216例老年消化性溃疡患者病位证素分布情况Table 2 Distribution of TCM disease-location syndrome elements in 216 patients with senile peptic ulcer

表3 216例老年消化性溃疡患者病性证素分布情况Table 3 Distribution of disease-nature syndrome elements in 216 patients with senile peptic ulcer

2.3 不同性别、年龄段的中医证素分布情况

2.3.1 不同性别的中医证素分布情况对216例老年消化性溃疡患者不同性别的中医证素分布情况进行分析。结果显示：216例患者中，男性148例（68.5%），女性68例（31.5%），男性多于女性；其中，男性患者分布频率居前4位的证素从高到低依次为脾、湿、热、气虚；女性患者依次为脾、气虚、湿、热。结果见表4。

表4 216例老年消化性溃疡患者不同性别中医证素分布情况Table 4 Distribution of TCM syndrome elements in 216 senile peptic ulcer patients with different genders[例（%）]

2.3.2 不同年龄段的中医证素分布情况对216例老年消化性溃疡患者不同年龄段的中医证素分布情况进行分析。结果显示：60~69岁患者有102例，分布频率较高的证素为脾、气虚、胃、热、湿；70~79岁患者有76例，分布频率较高的证素为脾、湿、气虚、热；80~89岁患者有33例，分布频率较高的证素为脾、气虚、湿、热；90岁及以上患者有5例，分布频率较高的证素为脾、胃、湿、热。总体来看，患者以60~79岁多见，常见的证素主要集中在脾、气虚、湿、热等。结果见表5。

表5 216例老年消化性溃疡患者不同年龄段中医证素分布情况Table 5 Distribution of TCM syndrome elements in 216 senile peptic ulcer patients with different age groups[例（%）]

2.4 中医证素与危险因素的Logistic回归分析将统计得出的中医证素与消化性溃疡的危险因素（吸烟、饮酒、睡眠、Hp感染、NSAIDs的使用等）进行多因素Logistic回归分析，根据P值及OR值可知，相关证素与危险因素均呈正相关。结果显示，在老年消化性溃疡患者中，饮酒是湿（OR=8.487）、热（OR=18.689）的独立危险因素（P＜0.05），影响程度热＞湿，说明饮酒越频繁越容易导致老年消化性溃疡患者湿、热的发生；Hp感染是湿（OR=8.693）、热（OR=11.033）的独立危险因素（P＜0.05），影响程度热＞湿，说明老年消化性溃疡患者中Hp感染者以湿、热多见；吸烟是血瘀（OR=83.868）的独立危险因素（P＜0.05），说明吸烟是老年消化性溃疡患者血瘀证素形成的重要因素；失眠是气虚（OR=7.068）的独立危险因素（P＜0.05），说明失眠容易引起老年消化性溃疡患者气虚的发生；服用NSAIDs是气虚（OR=2.938）的独立危险因素（P＜0.05），说明服用NSAIDs的老年消化性溃疡患者容易出现气虚表现。结果见表6。

表6 多因素Logistic回归分析结果Table 6 Results of multi-factor logistic regression analysis

2.5 拟合优度Hosmer-Lemeshow检验拟合优度Hosmer-Lemeshow检验结果显示，热χ2=9.893，P=0.273＞0.05，说明老年消化性溃疡证素热与饮酒、Hp感染正相关的预测模型有较好的校准能力；血瘀χ2=7.763，P=0.457＞0.05，说明老年消化性溃疡证素血瘀与吸烟正相关的预测模型有较好的校准能力；气虚χ2=13.069，P=0.109＞0.05，说明老年消化性溃疡证素气虚与失眠、服用NSAIDs正相关的预测模型有较好的校准能力；湿χ2=14.133，P=0.078＞0.05，说明老年消化性溃疡证素湿与饮酒、Hp感染正相关的预测模型有较好的校准能力。

3 讨论

近年来，随着内镜检查和治疗技术的发展、质子泵抑制剂（PPI）的广泛应用以及根除Hp治疗的使用，消化性溃疡的发病率存在逐年下降趋势，但消化性溃疡仍是最常见的消化系统疾病之一[11]。老年消化性溃疡具有高位溃疡和巨大溃疡较多、症状隐匿、容易复发等特点，而且老年人基础疾病多，所服用的药物可能对胃黏膜造成损害，容易增加严重并发症的发生率[12]。因此，对于老年消化性溃疡的预防和早期辨治至关重要。消化性溃疡的发生多与消化道黏膜的损伤因素和黏膜本身的修复和保护因素失衡有关[13]。其中，Hp感染、吸烟、饮酒、失眠、NSAIDs等药物的使用是常见的危险因素。中医“治未病”的思想自《黄帝内经》开始就已初见端倪，而隋代巢元方在《诸病源候论》的序中提出，“求百病之本而善则能全。”这告诉我们，在治疗上应该辨证求因，细致地审查疾病的病机，探求疾病背后脏腑气血精液等的变化规律，从改变不良的饮食、生活习惯，甚至针灸、汤药等方面进行早期干预，及早预防，从而改善预后，阻断疾病进展，减少并发症的发生。

消化性溃疡可归属于中医的“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”“痞满”等范畴。老年消化性溃疡有其特有的病因病机特点。《灵枢·天年》曰：“六十岁，心气始衰，善忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”脾为后天之本，气血生化之源，随着年龄的增长，身体机能及免疫力的下降，老年人脾胃渐衰，加之外感六淫、情志不遂、饮食起居失调等因素影响，遂致发病。林秋蓉等[14]认为消化性溃疡的侵袭因素与保护因素失衡的发病机理、与中医邪正相争的理论不谋而合。本研究结果表明，老年消化性溃疡主要以脾胃湿热证、脾虚不摄证为主，涉及的证素包括湿、热、气虚、气郁、血瘀、血虚、动血、痰、脾、胃、肝等，其中最常见的证素为脾、气虚、湿和热。这可能与老年人脾胃多虚，以及岭南气候炎热、潮湿多雨等有关。

证素与危险因素的Logistic回归分析结果显示：在老年消化性溃疡患者中，吸烟与血瘀正相关，失眠与气虚正相关，饮酒与湿、热正相关，Hp感染与湿、热正相关，NSAIDs的应用与气虚正相关。

吸烟更容易出现血瘀。吸烟是多种肺系疾病的重要危险因素。从中医的角度来讲，肺与脾胃联系密切。《灵枢·经络》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，说明肺与脾胃经脉相连，气血相通。肺主肃降，布散精微而养胃，若肺宣降失常，可影响胃之受纳、降浊之功；而烟草烟雾属于燥热、凝滞之浊毒[15]，浊毒困脾，湿热痰浊内阻，气滞日久而成瘀。从现代医学的角度来看，吸烟与胃肠道黏膜损伤和溃疡修复延迟密切相关，其活性成分能够造成胃肠道黏膜细胞凋亡和增殖的失衡，抑制一氧化氮（NO）的产生，降低胃黏膜前列腺素E2（PGE2）水平，损害血管内皮生长因子（VEGF）通路，从而对血管内皮细胞的功能和凋亡产生影响，延缓血管的形成，干扰先天免疫反应，并增加细菌感染的易感性[16]。

失眠会影响胃肠功能，并与功能性胃肠道疾病的恶化有关。失眠对于胃肠黏膜的影响可能与胃黏膜血流量减少，细胞增殖受抑制，胃黏膜修复受到影响，以及胃黏膜离子屏障降低有关。研究[17]发现，进入深度睡眠后，胃黏膜血流量和褪黑素分泌增加，而胃泌素分泌减少，这有助于防止消化性溃疡的发展和复发。从中医的角度来讲，睡眠与脾胃功能息息相关。《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安”。倘若“卧不安”，阴阳不交，脏腑失调，则脾胃功能受损而导致“胃不和”[18]。说明失眠与胃肠功能相互影响的关系。

《药性赋》云：“酒有行药破血之用。”《本草新编》提出，饮酒时如果能够“少饮有节”，可以有“养脾扶肝，驻颜色，荣肌肤，通血脉，浓肠胃”的作用；但如果嗜酒无度，则有“乱性损身，烂胃腐肠，蒸筋溃髓，伤生减寿”之弊。《素问·厥论》曰：“酒气盛而慓悍”，说明酒大热有毒，易耗气伤血，酒湿困脾，久服可导致脾胃功能受损[19]。

本研究表明，Hp感染与湿、热有关。Hp感染是消化性溃疡的重要危险因素，当前中医界多将其归属于湿热毒邪范畴[20-21]。因老年人脾胃素虚，无力祛邪外出，其得以内伏于胃脘之间，阻滞气机，损伤人体正气，久而致病。另外，服用NSAIDs的老年患者多有气虚，这可能与服用NSAIDs的患者本身抗病能力差，素体脾虚有关[22]，正如《素问·评热病论》中所言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。

综上所述，老年消化性溃疡的中医证素主要集中在脾、气虚、湿、热等；不同中医证素的相关危险因素不同，饮酒与湿、热正相关，Hp感染与湿、热正相关，吸烟与血瘀正相关，失眠与气虚正相关，服用NSAIDs与气虚正相关。本研究由于条件限制，未纳入门诊老年消化性溃疡患者，样本量较小，不能全面反映老年消化性溃疡患者的中医证素及危险因素的相关性，故确切的结论尚需进一步深入研究。