住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码持续性质控的效果分析

何美玲 曾令霞

1 西安交通大学公共卫生学院，710061 陕西 西安； 2 汉中市中心医院，723000 陕西 汉中

随着全国三级公立医院绩效考核与医疗质量管理工作的全面开展及DRG付费的逐步推广，以及《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》中目标六“提高病案首页主要诊断正确率”[1]，都强调了将提高病案首页主要诊断及手术操作编码正确性作为提升病案首页质量的核心内容，其客观性和准确性需持续性改进。提高病案首页主要诊断编码和主要手术操作编码正确率，对评价医院医疗技术能力和质量安全水平、公立医院绩效考核、支持DRGs /DIP正确分组、统计医疗机构及地区疾病谱等工作起着特别重要的根本性支柱作用。本研究依据《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)的通知》[2]的具体内容对某三级甲等医院病案首页中主要诊断及主要手术操作编码问题进行汇总分析，以提升住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码正确率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从该院病案管理系统中随机分层抽取2021年4月至2022年4月之间出院归档病案，除2021年4月份从出院归档病案中抽取200份病案外，2021年5月至2022年4月，从每月出院归档病案中抽取100份病案，其中至少30%以上有手术信息的住院病案首页，共计1 400份归档病案，参考纸质病案进行分析。

1.2 质控方法

检查使用表格为国家病案质控中心制式检查基础表，检查结束后进行汇总，填报检查汇总表。检查过程通过仔细阅读病案，详细记录病案首页主要诊断及主要手术操作编码错误原因，并进行错误责任确定。所有检查均由同一医师和编码员完成，保证检查结果前后一致。最后汇总检查出的问题，分析错误原因，计算错误率，每月20日前完成上月质控检查、反馈、总结。

1.3 统计学方法

质控前后的主要诊断编码错误率和主要手术操作错误率的变化采用Excel 2010、SPSS 23.0统计学软件进行趋势χ2分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病案首页主要诊断及主要手术操作编码错误情况

对2021年4月出院的200份病案主要诊断进行质控摸底，结果显示主要诊断编码错误率39.5%，其中临床医师书写错误率23.5% ，编码员编码错误率16.0%；主要手术操作编码错误率40.5%，其中临床医师书写错误率24.0% ，编码员编码错误率16.5%。对病案首页主要诊断、主要手术操作填写及编码存在的问题连续性质控整改1年后，2022年4月医院主要诊断编码错误率为5.0%，其中临床医师书写错误率降低到3.0%，编码员编码错误率降低到2.0%。质控前后主要诊断编码错误率下降趋势有统计学意义(总错误率：χ2=102.025，P<0.001；医生书写错误率：χ2=56.817，P<0.001；编码员编码错误率：χ2=34.443，P<0.001)。2022年4月医院主要手术操作编码错误率为10.4%，其中临床医师书写错误率降低到4.4%，编码员编码错误率降低到6.0%。质控前后主要手术编码错误率下降趋势有统计学意义(总错误率：χ2=48.049，P<0.001；医生书写错误率：χ2=31.556，P<0.001；编码员编码错误率：χ2=11.984，P=0.001)。见表1。

表1 主要诊断与主要手术操作编码错误率变化

2.2 主要诊断编码错误原因分析

汇总质控后主要诊断编码原因平均错误率，临床医生主要诊断错误主要原因是主要诊断选择或填写错误，占68.0%，诊断填写不全占29.0%，超过实际病情的主要诊断占3.0%；编码员主要诊断编码错误占60.4%，低编主要诊断编码占35.1%，高编主要诊断编码占4.5%。见表2、表3。

表2 临床医生主要诊断错误原因

表3 编码员主要诊断编码错误原因

2.3 主要手术操作编码错误原因分析

汇总质控后主要手术操作编码错误原因平均错误率，临床医生主要手术操作错误原因中主要手术操作选择或填写错误占62.7%，主要手术操作填写不全占35.5%，手术操作超过实际术式填写占1.8%；编码员错编主要手术操作编码占62.2%，低编主要手术操作编码占31.7%，高编主要手术操作编码占6.1%。见表4、表5。

表4 临床医生主要手术操作错误原因

表5 编码员主要手术操作编码错误原因

3 讨论

本文三甲医院在质控前，主要诊断及主要手术编码的错误率都高达40%，其中医生编码错误占比60%，编码员错误占比40%。随着质控的进行，错误率均有明显改善，主要诊断的编码错误率已控制在5%，主要手术操作编码错误率控制在10%左右。可见，质控以来，通过加强临床医生、各临床科室质控医师、各专科主任、病案科质控医师及编码员对每份病案的主要诊断及主要手术操作做到层层把关，其规范性、准确性及完整性均得到明显改善，这也与张延婷[3]的研究一致。

3.1 具体措施

3.1.1 撰写病案首页主要诊断填写建议

病案管理人员通过加强自身专业学习，积极主动与临床医师沟通交流，相互学习，一起探讨出院诊断及手术操作的填写，加强临床医师对主要诊断及主要手术操作选择重视程度；同时要求编码员遇到有问题的诊断应该与临床医生及时交流沟通，虚心学习探讨具体问题。通过不断沟通，梳理出各专业主要诊断及手术编码常见问题，制定解决这些问题的填写建议和编码指导手册，下发给各临床各科室，不断提升临床医师主要诊断书写正确性和编码员编码正确性。

3.1.2 加强临床医生及编码员培训考核

自国家公立医院绩效考核以来，该院加大了对病案管理工作的重视度，将病案首页质量管理纳入月质控考核中，强调临床医生要树立“向每一份病案首页要绩效”的理念，这也和程介等[4]的思路相契合。加强病案首页数据规范化与标准化管理，对临床质控员、临床医生进行专题培训；对主要诊断错误率高的科室组织现场培训，进行专科指导交流；使用医院考试系统对全院临床医生及编码员进行测试。病案管理部门根据日常工作总结的疑难问题和易错知识点进行提炼，每月定期组织科室业务学习和专题讨论，遇到不确定或有争议、质疑的问题，要求编码员多查阅核对工具书，多和临床医师讨论，向上级医师请教，从而不断提高编码员的编码水平和临床相关知识水准。鼓励编码员参加技能操作比赛，提高编码员工作积极性与主动性。病案科主任及编码质控员对每日编码完成病案进行日质控，发现编码问题与有关临床医生和编码员商榷主要诊断及主要手术操作编码是否和实际诊疗信息相符，对于主要诊断及主要手术操作编码错误的病案，立即分清责任反馈给编码员和临床医生，指出具体问题，指导选择正确主要诊断及手术操作，不断提高病案首页主要诊断正确性。

3.1.3 优化信息系统，提高质控效率

信息系统是大数据时代的重要管理平台，更为病案首页疾病及手术编码质量的质控提供了多样化的管理途径和工具，利用人工和计算机双重质控，不放过每一份病案，是提高主要诊断及主要手术编码质控效率的有效方法[5]。该院通过信息化手段制定主要诊断不入组质控规则、手术操作不入组质控规则、QY病案质控规则、缺失主要诊断和(或)主要手术质控规则，提高主要诊断及主要手术编码的准确性、完整性、规范性、真实性与逻辑性，降低因主要诊断及主要手术编码质量问题而造成的各种损失，让医院在国家绩效考核及即将实施的DIP付费过程中避免医生高诊、低诊、错诊、漏诊等现象和编码员高编、低编、错编、漏编等现象。

3.1.4 提高医师和编码员责任心

根据国家卫健委2016版《住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知》[1]，首页主要诊断及主要手术操作填写责任人是临床医师，主要诊断及主要手术操作编码责任人是编码员，因此主要诊断及主要手术操作编码的正确性受临床医师和编码员2个因素影响[5]。临床医师必须高度重视，准确规范填写住院病案首页及主要诊断和主要手术操作，熟练掌握首页填写要求。有时患者的情况很复杂，病情发展极其复杂，对临床医生业务能力要求很高，一方面要精通主要诊断及主要手术操作的选择原则；另一方面还要根据整个诊疗过程综合判断，绝对不能随意选择主要诊断。临床医生对复杂的多条诊断要结合实际病情及治疗情况，根据主要诊断选择三大原则准确做出主要诊断[6]。编码员不可以单纯地对临床医生填写的主要诊断及主要手术进行编码，而是要仔细阅读病案，核查临床医生填写的主要诊断、主要手术操作是否正确，同时结合编码专业知识，根据相应的编码原则做出正确的编码。特别是遇到转科、病情变化较大、治疗过程复杂的患者病案，更要根据住院治疗实际情况审核主要诊断及主要手术是否正确，按照编码规则及实际情况进行编码，对于一些不常见疾病和手术编码问题做好与临床医生的沟通交流及相关资料查阅。

3.1.5 做好PDCA质控管理循环

斯琴等[7]的研究表明，临床科室主任对病案首页及病案内涵质量的重视程度与质控效果有着密切的关系，本研究亦发现如此。质控结果一定要反馈给科室主任，并加强对主要诊断错误率高的科室绩效考核力度，同时将每日质控错误编码反馈给编码员。首页质控过程若遇到疑难问题，所有的编码员、编码质控员和病案质控医生共同参与讨论，共同制定可行的持续性改进方案。日常化的首页质控方法及合理规范的流程是主要诊断及主要手术正确率不断提高的保证[8]。做好定期总结反馈，发现重大问题应做好相关科室及人员通报，相关责任部门应作出具体责任措施，病案质控中心督促落实整改措施。对于整改效果鼓励采取PDCA的方法不断检查和整改，不断完善优化持续性首页质控方法。只有常抓不懈，形成日常化的质控流程和质控制度，才能保证主要诊断编码和主要手术编码正确率不断提升。

3.2 研究的局限性

本研究有一定的局限性，由于认真仔细查对病案中的诊断及手术需花费大量的时间，因此按标准纳入的样本量较少，占该三级甲等综合医院总样本量比例较低。病案检查虽均由同一医师和编码员完成，但纳入病案覆盖专业面较多，对医生和编码员业务水平要求较高，实际质控工作中可能出现客观性或主观性失误。