DRGs支付下呼吸机操作填报错误对入组的影响及对策分析

顾晓敏 赵 青

1 湖州市中心医院病案管理中心，313000 浙江 湖州；2 中国医学科学院北京协和医院病案科，100730 北京

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)以“临床过程一致性”和“消耗资源相似性”为原则[1]，从病人病情的严重程度、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性和医疗消耗资源5个方面综合考虑，所有病种组合均根据诊断和手术操作ICD编码进行匹配。ICD编码选择错误会直接影响DRGs分组和相对权重RW值，影响医保付费、绩效评价(财政拨款)、临床重点专科评价。DRGs基础数据均来自住院病案首页，规范住院病案首页数据填报以确保数据的准确性至关重要，提高疾病编码准确性对各方医疗数据应用及挖掘有着巨大的意义[2]。本研究以呼吸机操作填报为切入点，深入分析错误填报对DRGs入组的影响，为医院挽回不必要的经济损失。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某医院HIS收费系统及DRGs病案首页质控系统。1)利用HIS收费系统检索出2021年7月1日至2021年12月31日出院病案中使用呼吸机且住院天数小于60 d的患者病案；检索标准：该省医疗服务项目“无创机械通气”3.35元/h，“呼吸机辅助呼吸(有创)”17.6元/h，手术编码库采用《手术操作分类代码国家临床版3.0》。2)利用DRGs病案首页质控管理平台导出2021年下半年出院病人信息；输出项目包括出院科室、DRGs入组名称、DRG权重、标杆费用、病例类型(高倍率、低倍率、正常倍率)、结余等信息。根据HIS收费系统检索结果，采用VLOOKUP函数对病案进行匹配。

1.2 研究方法

选取具有5年以上编码工作经验且具备中级以上职称的4位编码员及4名质量管理员成立病案质控专家组，对病案进行内涵质控。根据病程记录和医嘱逐份核查呼吸机使用时间及类型、临床手术操作名称书写及病案首页手术操作编码情况，结合病案首页质控管理平台反馈的DRGs入组情况[有创呼吸机治疗(大于等于96 h)的病人均可先期入组至AH19气管切开伴呼吸机支持≥96 h或ECMO]，对错误数据进行修正后重新上传至DRGs病案首页质控管理平台。DRGs平台采用CHS-DRG分组方案，将修正后的病案再次模拟分组。根据平台反馈的DRGs入组、病例类型、结余情况前后进行对比、汇总并分析。由于同一患者在住院期间可能同时存在无创呼吸机治疗和有创呼吸机治疗，故在进行统计时，按1人次计算。

2 结果

检索出符合条件的病案共计936份，其中有创呼吸机使用份数658份[包括呼吸机治疗(小于96 h)216份，呼吸机治疗(大于等于96 h)442份]，无创呼吸机治疗232份，有创呼吸机联合无创呼吸机治疗46份。

2.1 病案首页呼吸机操作填报质量

通过内涵质控，发现存在问题病案17份，缺陷率1.82%，其中遗漏呼吸机相关操作名称8份，占47.06%，缺陷率0.85%；呼吸机使用时间书写错误5份，占29.41%，缺陷率0.53%；呼吸机类型书写/编码错误2份，占11.76%，缺陷率0.21%；使用医保大类编码2份，占11.76%，缺陷率0.21%。见表1。

表1 病案首页呼吸机相关操作填报质量

2.2 呼吸机操作填报错误对 DRGs 入组的影响

根据前期的数据比对、病案质控与汇总分析，呼吸机操作填报错误导致DRGs分组差异主要体现在：

2.2.1 呼吸机操作名称遗漏导致DRGs入组错误

以某心内科病人为例，该病人实际呼吸机治疗时间为98 h，由于临床医生遗漏呼吸机治疗操作名称，在病案首页手术操作栏没有体现，编码员审核不到位导致该操作未上报，错误入组至FM19，DRGs权重下降，结余预测亏损81 508.08元。以某NICU病人为例，根据病程记录，该病人有气管插管操作，由于临床医生未书写，编码员没有另编码96.0400气管内插管，导致DRGs入组错误，权重下降，结余预测减少。由于呼吸机相关操作名称遗漏导致全院盈亏正负相差457 892.28元。见表2。

表2 呼吸机操作名称遗漏对DRGs入组的影响

2.2.2 呼吸机时间书写错误导致DRGs入组错误

以某神经外科病人为例，该病人实际呼吸机治疗时间为108 h，因临床医生将呼吸机治疗时间写错，导致DRGs分组错误，权重下降至4.94，结余预测亏损6 046.01元。某重症医学科脑干出血病人实际住院天数为3 d，临床医生在书写操作名称时误写成呼吸机治疗(大于等于96 h)，时间上出现逻辑性错误，且为低倍率病例。经统计，由于呼吸机时间书写错误导致全院盈亏正负相差130 748.39元。见表3。

表3 呼吸机时间书写错误对DRGs入组的影响

2.2.3 呼吸机类型书写/编码错误导致DRGs入组错误

以某胃肠外科病人为例，该病人实际呼吸机治疗时间为99 h，因临床医生操作名称书写笼统，未区分呼吸机使用类型，编码员将96.7201[呼吸机治疗(大于等于96 h)]误编为93.9000x002[无创呼吸机辅助通气(双水平气道正压[BiPAP])]，导致该病人错误入组至GB19，DRG权重下降到4.34，结余预测亏损27 550.85元。由于呼吸机类型书写/编码错误导致全院盈亏正负相差124 947.89元。见表4。

表4 呼吸机类型书写/编码错误对DRGs入组的影响

2.2.4 使用医保大类编码导致DRGs入组错误

以某感染科病人为例，该病人实际呼吸机治疗时间为115.5 h，由于在医保手术操作分类与代码 ICD-9-CM-3(3.0 版)中，96.7200属于大类编码(即灰码)，无法参与入组，该病人错误入组至OZ19，权重下降，结余预测亏损67 711.82元，DRG组OZ19(与妊娠有关的其他疾患)的标杆费用为5 115.42元，病例类型从正常倍率沦为高倍率病例。由于呼吸机相关操作使用医保大类编码导致全院盈亏正负相差178 790.31元。见表5。

表5 医保大类编码对DRGs入组的影响

3 讨论

3.1 呼吸机操作填报错误原因分析

本研究数据表明，呼吸机操作填报错误对DRGs的入组起着决定性的作用，主要与临床医生书写不仔细、编码员编码时遗漏、医保灰码等3方面相关。临床医生平时工作繁重，对病案首页及DRG付费的重要性认识不足，故在书写手术操作名称时未重视呼吸机使用时间，随意填写甚至遗漏;编码员在编码时未仔细阅读病史及医嘱；且对国家医保3.0手术代码中的灰码含义认识不足，随意编码。

3.2 改进措施

3.2.1 配套升级HIS系统与病案系统

由于在书写有创呼吸机治疗操作时需要明确使用时间，在患者有呼吸机收费项目的情况下，HIS系统可以将有创呼吸机实际使用时间自动提取到电子病历系统及病案系统的病案首页中，供临床医师和编码员参考。配套升级HIS系统与病案系统，实现可用数据双向对接，自动提取，可有效避免人工计算时间出现的低级错误。

3.2.2 开展病案首页系统监测

病案首页内容项目繁多，在有限人力状况下，要求质量管理员对所有出院病案进行全面质控不现实。这时，计算机辅助下病案首页系统监测的实施显得尤为重要。设置必要的条件，对住院天数小于4 d且呼吸机治疗(大于等于96 h)等一系列问题病案进行逻辑性错误的校验，禁用无效的医保灰码可有效提高DRGs入组准确率。

3.2.3 加强临床医师病案首页规范化书写培训

临床医师为病案首页填写的第一责任人，加强临床医师病案首页规范化书写培训必不可少。编码员定期下临床开展培训工作，对错误较明显的科室，如重症医学科、神经外科等进行针对性的培训，以问题为导向，用实际案例来分析填写错误的原因及后果。新上岗的轮转医师必须到病案科系统学习病案首页的规范化填写，适当了解ICD-10和ICD-9-CM-3的要求以及DRGs的分组原理，建立和强化临床医师对病案首页的责任和意识[3]，掌握病案首页项目内涵，从源头提高病案首页质量。

3.2.4 培养专业型编码人才

病案管理学是一门涉及多学科的边缘性、交叉性学科，编码员需要具有极强的疾病和手术操作分类专业理论知识、相关专业知识，以及熟练掌握编码原则[4]。一个优秀的编码员除了掌握深厚的编码知识外，熟悉DRG分组规则、具备临床相关知识、有读懂病史的能力，几者缺一不可。科内定期开展疑难病例编码讨论，编码人员实行组与组之间的交叉质控，相互切磋；科外积极学习交流病案首页编码相关培训内容，逐步提升编码能力，减少错编、漏编等问题。

3.2.5 建立三级质量控制管理机制

各级医疗机构病案质量控制应由一级科室、二级行政职能部门(质量管理科)、三级医院病案管理委员会组成。从科室自查到科室间相互抽查，以查促进，以查促改。三级质控专家组对病案首页的填写及内涵质量进行检查后，将结果纳入全面医疗质量考核，奖优罚劣，通过讲评、反馈、追踪及改进等措施，切实提高临床医疗工作水平及书写病案的能力。

住院病案首页数据是疾病诊断相关分组的基础，病案首页质量的好坏直接影响DRGs结果以及能否入组，从而也影响医院基于DRGs的绩效评价结果的客观性和准确性[5-7]。通过对病案首页呼吸机操作填报的回顾，以及数据修正前后的DRGs模拟入组情况，可以清晰地发现操作名称遗漏或错误对 DRGs入组都会造成很大影响。DRGs不仅是医保付费的改革方向，也是医院精细化管理的抓手与工具[8]，因此，我们要高度重视病案首页的填报工作，尤其是主要诊断与手术操作名称。只有在充分认识病案首页项目填报存在的问题、具有目的性地开展培训、加强病案质量控制、多部门合作、实现病案信息化管理的前提下，才能更深层次地体现医院急危重病例的救治能力及医疗服务整体技术难度，为今后更好地实施DRGs奠定坚实的基础。