376例皮肤癌患者住院费用及其影响因素的通径分析

林金雄 陈 欣 廖月华 申树群

1 南方医科大学皮肤病医院/广东省皮肤病医院，510091 广东 广州；2 南方医科大学卫生管理学院，510515 广东 广州；3 佛山市疾病预防控制中心，528051 广东 佛山

皮肤癌是皮肤最常见的恶性肿瘤，是发生于身体暴露部位的恶性肿瘤的统称。皮肤癌发病机制尚不十分明确，多和日光暴晒、化学致癌物质接触、电离辐射等因素有关，对患者的生活质量造成严重影响[1]。近年来,随着环境污染和臭氧层破坏的加剧,全球皮肤癌的发病率呈现明显上升趋势,给患者的家庭和社会带来了沉重的经济负担。据《美国预防医学杂志》报道, 美国疾病控制中心的研究成果表明, 2002—2011年美国皮肤癌治疗费用的升幅是其他癌症治疗费用升幅的5倍[2]。世界卫生组织调查发现，很多中国居民，尤其是老年人都有长时间晒太阳的习惯。他们中的绝大多数人没有涂抹防晒霜，这是导致中国皮肤癌发病率较高的主要原因。既往研究表明，影响癌症患者住院总费用的主要因素有住院天数、手术情况、治疗结局以及自付比例等[3]。然而目前国内鲜有关于皮肤癌患者住院费用影响因素的研究。本研究分析2015—2019年广东省某大型三级皮肤病专科医院皮肤癌住院患者住院费用的影响因素，为相关部门合理配置医疗资源和合理控制住院费用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2020年医院住院数据受新冠疫情影响较大，故本研究选取2015—2019年广东省某大型三级皮肤病专科医院的住院患者病案首页数据进行研究。选取所有出院第一诊断为皮肤恶性肿瘤(ICD-10编码C44)的住院患者的病案首页信息及患者就诊费用清单明细数据，在剔除无效和缺失样本后(剔除有缺项、漏项和明显逻辑错误的病例，如住院天数为负等；剔除极端值，如住院总费用小于100元的病例)，最终纳入376例患者数据进行分析。

1.2 变量赋值

经文献分析及专家咨询后，将性别、年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否使用抗菌药物等7个变量定义为自变量，住院总费用定义为因变量。既往多个研究证实住院天数是影响住院费用的中介因素，故将住院天数假定为中介变量纳入模型中，进行通径分析拟合验证。变量赋值见表1。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 25.0软件进行描述性、t检验等统计学分析，采用AMOS 25.0软件进行通径分析。因住院总费用及住院天数为偏态分布数据，参考相关文献将原始数据进行对数转换后再进行分析[4-7]。检验水准α纳入=0.10，α剔除=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

376例皮肤癌患者中男性占比47.61%，女性占比52.39%；60岁及以上的患者占比64.10%；有医保的患者占比64.10%；有合并症的患者占比60.90%；手术患者占比93.88%；平均住院费12 613.39元，中位住院费11 111.68元；平均住院天数9.76 d，中位住院天数8 d。

2.2 皮肤癌患者住院费用影响因素单因素分析

有合并症、手术、使用抗菌药患者的平均住院费、平均住院天数均高于对照组(P<0.05)。年龄、性别、婚姻情况、是否医保对住院费用、住院天数的影响差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 皮肤癌患者住院费用影响因素单因素分析

2.3 皮肤癌患者住院费用影响因素通径分析

以lg总费用为因变量，lg住院天数为中介变量，单因素分析中差异有统计学意义的变量(P<0.05)纳入到模型中构建通径分析模型。住院天数、是否手术直接影响住院费用，且住院天数的影响大于是否手术；是否合并症、是否手术、是否使用抗菌药物会直接影响住院天数，影响效应大小依次为是否使用抗菌药物、是否手术、是否合并症。通径分析的各路径标准化系数见表2，模型见图1。

表2 皮肤癌患者住院费用影响因素通径分析

图1 皮肤癌患者住院费用影响因素的通径分析图

2.4 皮肤癌患者住院费用影响因素中介效应分析

自变量除了会直接作用于住院总费用外，还可通过影响住院天数，间接影响总费用，形成中介效应。在AMOS中采用bootstrap检验中介效应结果显示，是否合并症、是否手术、是否使用抗菌药物对住院费用存在显著的中介效应，即通过影响住院天数，间接影响住院费用。有合并症患者、手术患者、使用抗菌药物患者的住院费用较高。根据总效应可知，各变量对住院费用的影响效应大小依次为是否手术、住院天数、是否使用抗菌药物、是否合并症。见表3。

表3 皮肤癌患者住院费用影响因素中介效应分析

3 讨论

通径分析是赖特(S. Wright) 1921年提出来的，是用于研究一个因变量与多个自变量直接和间接相关关系的一种统计方法，它能够借图解简明地阐明各变量之间的复杂关系，是对回归分析的补充与扩展。皮肤癌患者的住院费用影响因素错综复杂，有些变量对住院费用同时存在直接影响和间接影响，各变量间存在多重线性关系，故本研究采用此法，通过建立通径图，找出变量间的内在联系。

3.1 住院天数是影响住院费用的最直接因素

本研究结果显示，住院天数影响住院费用的直接效应值为 0.538，住院天数越长住院费用越高，与李田等[8]研究结果一致。住院日是医院内部管理水平高低的标志之一，反映医院的效率，无效住院日的增加不仅加重了患者的负担，同时也降低了医院病床的周转率，降低了医院的社会效益[4]。缩短患者的住院天数已成为有效降低住院费用的重要手段。住院天数长不仅会加重患者经济负担，浪费医疗资源，而且也会增加院内感染的机会。应减少无效治疗，在保证治疗效果的前提下尽量缩短无效住院天数，以降低住院费用，医院应推进内部分级诊疗机制，制定相应诊疗标准，对于能转诊的患者进行社区转诊，减轻内部压力的同时降低患者的疾病负担[9]。

3.2 手术对于住院费用的影响最大

是否手术对于总费用的直接效应为0.445，手术还通过影响住院天数间接影响住院总费用，间接效应为0.11，总效应为0.555，对于住院费用的影响最大。随着医疗技术进步，医疗器械的创新，手术成本提高；此外，患者术后易出现并发症，住院天数延长，对于抗菌药物的使用增加，术后的辅助用药等进一步加重了患者的医疗负担；因此，医院需加强内部管理，医生进行治疗方案的选择时严格把握手术指征，同时严格遵循手术室相关规定，减少不必要的感染发生，降低住院费用，合理减轻患者的经济负担[10]。

3.3 是否合并症、是否使用抗菌药物影响住院费用

本研究发现，有无合并症与住院费用呈正相关，随着合并症的出现，治疗费用增加，直接效应为0.058；病人病情越重，治疗难度增加，使得住院天数延长，住院费用增加，有无合并症通过影响住院天数来影响住院费用的间接效应为0.050。是否使用抗菌药物对于总费用的直接效应为0.032，通过影响住院天数来影响住院费用的间接效应为0.227。医生应加强诊疗过程的规范性，降低术后合并症和感染发生的可能性，以降低住院费用，减轻患者的经济负担。

3.4 本研究局限性

本文所选取的数据均来自广东省某三级甲等皮肤病专科医院，数据来源单一，具有一定的地域性特征；同时住院费用与当地的医保政策、经济发展水平等密切相关，故所得结论与多中心研究相比，推广性相对较差。其次，数据来源的专科医院的诊疗过程与综合医院的诊疗过程可能存在差异，专科医院的诊疗过程较综合医院完整，由此产生的住院费用也存在差异；故下一步研究计划，可加入不同类型、不同地区的医院的数据，使数据来源多元化，以增加结论的可推广性[11]。