基于计算机软件系统的疾病编码错误及纠错路径分析

姜 珺 葛琳琳 张 瑶 槐京阳 戴 卉

南京医科大学第一附属医院统计科，210029 江苏 南京

信息化时代，计算机软件系统的应用显著提高了疾病编码工作效率。在多数情况下，编码员不再需要按照传统方法先确定主导词、然后查找索引、再在类目表中核对编码，也无需刻意记忆编码。这得益于计算机软件系统强大的检索功能，它可以帮助编码员直接找到所需编码。比如，肺动脉瓣狭窄，一般只需输入其拼音首字母“FDMBXZ”，即可得到对应编码。然而，过度依赖计算机系统进行编码会有出错的可能，本研究通过几个疾病编码中容易出现的错误，探讨分析其产生原因，并提出纠错路径。

1 结肠炎编码错误分析

结肠炎这个诊断，多见于住院期间做过肠镜检查的患者。临床医师得出该诊断往往是基于在肠镜检查中见到结肠黏膜充血、糜烂等炎症性表现，这种炎症是由于环境、遗传、感染、免疫等多种因素共同作用而形成[1]，并非特异传染病因素引起。

若根据拼音首字母在计算机编码库(以《疾病与分类代码国家临床版2.0》为例，简称《国临2.0》)直接检索结肠炎，会得到编码A09.902结肠炎。在ICD-10中，以A开头的编码属于第一章某些传染病和寄生虫病，A09类目是推测为传染病性病因的腹泻和胃肠炎。显然，医师诊断的结肠炎不属于A09类目描述的范围。正确的编码应该是K52.910慢性结肠炎，其中类目K52其他非感染性胃肠炎和结肠炎属于第十一章消化系统疾病。

若按照传统的编码查找办法，以“结肠炎”整体作为主导词，在卷三索引中可由“—慢性(非传染性)”找到编码K52.9；或以“炎”为主导词，查得“—结肠-见小肠炎”，在“小肠炎”主导词下由“—慢性(非传染性)”，亦可找到编码K52.9。核对卷一K52.9为未特指的非感染性胃肠炎和结肠炎。K52.910慢性结肠炎是《国临2.0》对K52.9的扩展编码。

2 脐疝编码错误分析

脐疝是疝囊通过脐环突出而形成的腹外疝，分为小儿脐疝(先天性)和成人脐疝(后天性)，两者的发病原因和处理原则都不尽相同。前者多由于出生时脐环未闭合，当腹内压升高致使内脏自脐环处突出；后者虽名为脐疝但实际多为脐旁疝，多见于肥胖、妊娠或肝硬化伴大量腹水者，当腹内压升高时内脏自脐环上缘或下缘腹白线的裂隙突出[2]；前者在2岁前若未发生嵌顿、穿破等情况，可以采取非手术治疗，后者因嵌顿、绞窄者较多，故应手术治疗[3]。

在ICD-10中，这两类脐疝也各有编码，前者在第十七章先天性畸形、变形和染色体异常的Q79.2脐疝亚目，后者在第十一章消化系统疾病的K42脐疝类目[4]。编码员利用计算机系统编码时，若直接按拼音首字母搜索脐疝，而不注意区分到底是小儿脐疝还是成人脐疝，就容易选择错误。

若依照传统方法为“脐疝”匹配编码，先以“疝”为主导词，在索引中根据“—脐，脐旁”查得编码K42.9，卷一中核对编码K42.9脐疝，不伴有梗阻或坏疽，此为成人脐疝的编码。对于小儿脐疝(先天性)，以“异常”作主导词，在索引中根据“—腹壁NEC”得到编码Q79.5，再在卷一Q79.5所属类目下查得编码Q79.2脐疝。

3 耳前瘘管感染编码错误分析

耳前瘘管是一种先天性耳畸形，为胚胎时期耳廓组织发育不全引起；其瘘口多位于耳轮脚前，另一端为盲管，深浅、长短不一；平时无症状，继发感染时局部可出现红肿、疼痛，常形成脓肿[5]。患者自幼便发现耳轮脚前有一小孔，住院多因瘘管反复发生感染，影响生活质量，来寻求手术切除。

ICD-10中，第十七章先天性畸形、变形和染色体异常的Q18面和颈部的其他先天畸形类目.1亚目为耳前窦道和囊肿，《国临2.0》在该亚目下有一扩展编码Q18.102先天性耳前瘘管，对于医师作出的诊断“耳前瘘管感染”，应匹配到这个编码。由于临床医师在书写诊断时经常省略“先天性”，编码时若采用拼音首字母检索，计算机系统往往会将其指引到另一个编码——H61.800x011耳前瘘管。该编码扩展自第八章耳和乳突疾病中的H61.8外耳其他特指的疾患亚目。H61.8属于后天获得性疾患，因此用其扩展编码H61.800x011耳前瘘管来描述先天性耳前瘘管感染显然不合适。

若用传统方法为“耳前瘘管感染”查找编码，先尝试以“感染”作主导词，索引中以“耳”开头的条目无法匹配到合适的编码，更换主导词为“瘘”，在索引中根据“—耳前(先天性)”查得编码Q18.1，于卷一核对编码Q18.1为耳前窦道和囊肿。

4 小脑扁桃体下疝编码错误分析

小脑扁桃体下疝，又称小脑扁桃体下疝畸形、Arnold-Chiari畸形，是由于枕骨大孔区的先天性骨性畸形使颅后窝容积变得狭小，小脑扁桃体、蚓部及延髓等脑组织被挤入枕骨大孔平面以下，从而产生相应的症状和体征[6]。

若用拼音首字母检索法在《国临2.0》中可匹配到编码G93.500x001小脑扁桃体疝，然而，此疝非彼疝。G93.5脑受压是ICD-10第六章神经系统疾病中G93脑的其他疾患类目下的一个亚目，《国临2.0》将其扩展出各种脑疝的编码。根据2016版《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(简称《规范》)中有关主要诊断选择的一般原则“病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断”，应该选择小脑扁桃体下疝的病因先天性枕骨大孔区畸形作主要诊断，《国临2.0》中对应编码为Q75.809。事实上，脑疝通常都是由一定原因所致，如颅脑损伤、急性脑血管病、颅内肿瘤等，脑疝本身很少作为出院主要诊断。并且，临床医师使用的“小脑扁桃体下疝”这个名称本身是指Arnold-Chiari畸形这一先天性疾患，而《国临2.0》中的编码G93.500x001枕骨大孔疝[小脑扁桃体疝]则是描述了脑疝的表现。

若按传统方法为先天性枕骨大孔区畸形查找编码，选择“畸形”作主导词，根据“—颅-先天性”查得编码Q75.8，在卷一中核对Q75.8为颅和面骨其他特指的先天性畸形。

5 糖尿病编码错误分析

因糖尿病住院的患者，医师(这里主要指内分泌科医师)往往习惯按此顺序书写出院诊断：先写糖尿病的分型，如2型糖尿病；然后是糖尿病的各种并发症，如糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病等。

在ICD-10中，糖尿病这一节E10-E14类目共用.0～.9亚目，见表1。其中，.9亚目代表“不伴有并发症”。《国临2.0》中的编码E10.900和E11.900，虽然名称里没有“不伴有并发症”字样，但考虑到其是在ICD-10的基础上扩展而来，所以应将E10.900、E11.900分别视为不伴有并发症的1型和2型糖尿病。因此，当一份病案的出院诊断中出现了E10或E11类目且非.9亚目的编码时，就不应同时存在E10.900或E11.900编码。

表1 ICD-10中糖尿病E10-E14类目共用的亚目

若使用拼音首字母检索法给“2型糖尿病”在《国临2.0》中查找编码就会匹配到E11.900，当该病例同时存在糖尿病并发症时，选择E11.900就是错误的。正确的编码应当视并发症的数量而定：患者只有1个并发症，可选择2型糖尿病伴血糖控制不佳E11.600x051；有多个并发症，可选2型糖尿病伴有多个并发症E11.700。

糖尿病伴有并发症患者出院主要诊断的选择应遵循《规范》第十条：“主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。”按照该规定，主要诊断的选择应着重考虑患者入院的目的是否专门治疗并发症，某并发症是否比同时存在的其他并发症对患者的健康危害更大，或住院期间是否对某并发症进行了针对性治疗，占用了大量医疗资源。若患者系因高渗性高血糖状态昏迷或酮症酸中毒等糖尿病并发的急性严重代谢紊乱而入院的，则应选该并发症(.0或.1亚目)作主要诊断；因为这些并发症往往需要非常积极的对症治疗甚至抢救措施，会消耗较多医疗资源，不及时处理患者可能有生命危险[7]。若患者是因血糖长期升高、控制不佳，来院调控血糖、筛查评估糖尿病的慢性并发症，并未针对并发症采取特殊治疗，或者仅进行了一些一般性的支持治疗；那么应该根据并发症的数量选择糖尿病伴血糖控制不佳(这是《国临2.0》对.6亚目的扩展码)或糖尿病伴有多个并发症(.7亚目)作为主要诊断[8]。

6 纠错路径

6.1 路径一

疾病编码是一项需要大量知识积累的工作。编码员不仅必须熟练掌握编码的各种规则，熟悉ICD分类体系，对各种疾病的病因、病理、临床表现等也都要有一定了解，否则难以胜任[9]。例如左肾静脉压迫综合征，《国临2.0》中没有一条编码对应该诊断名称。若编码员知道左肾静脉压迫综合征又称“胡桃夹综合征”，就能很快找到正确编码I87.117胡桃夹综合征。对于病案信息管理专业出身的病案管理人员，从事编码工作最大的难点在于医学知识不足，再加上疾病在临床中使用的名称经常与ICD中名称有差异，临床医师书写诊断的习惯往往不太符合疾病编码规则要求。要解决该问题，一方面，编码员应当不断加强学习内、外、妇、儿等多学科知识[10]，提升编码质量；另一方面，具有一定规模的医院可以尝试对编码员进行分工，每人专门负责几个科室的出院病案，这样他们能够对ICD的某些章节了如指掌，对相关疾病认识较为深入，或可提高编码准确率。

6.2 路径二

为实现病案管理信息化而构建的病案编码系统在设计开发时，由于软件研发人员对疾病编码工作认识的局限性和当时信息技术的限制，该系统势必会存在一些优化升级的空间。例如增强软件系统的联想功能，即当编码员输入某疾病名称的拼音首字母时，软件系统能产生一系列相关疾病的编码，以供编码员参考选择。如此改进，或可有效减少错误发生。

7 结论

计算机软件系统给疾病编码工作带来了便利，但若过度依赖计算机，对ICD编码以及临床疾病不够熟悉，简单套用电子编码库，很容易发生错误。本文主要对几种疾病编码错误及其成因进行了具体分析，并提出了纠错路径。如何提高编码员的业务能力，以及管理编码员行为的相关研究有待深入。