刘完素应用附子、乌头经验探析

袁倩倩 杨晓选 朱飞叶 谢冠群

1.浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学中医科学院

刘完素是金元时期著名的医学家，字守真，号通玄处士，河间（今河北省河间县）人，故世人又称之为“刘河间”或“河间先生”。刘氏以火热立论，提出了“六气皆能化火”“五志过极皆为热甚”“阳气怫郁论”等学术思想，是寒凉派的创始人，著有《素问玄机原病式》《黄帝素问宣明论方》《素问病机气宜保命集》《保童秘要》等书。刘氏以善治火热病著称，用药以寒凉为主，但其善用寒凉而不囿于寒凉，在附子、乌头、肉桂等温热药的使用上有其独到之处，以下就以附子、乌头为例，介绍其用药特点，以期为现代临床提供一定的借鉴。

1 附子、乌头的外治法

中药外治法是运用各种不同的方法将药物置于人体的皮肤、孔窍、腧穴等部位，具有起效迅速，直达病所的特点，一般使用较为安全，不良反应相对较小，适应证广，易于推广。刘氏外用附子、乌头治疗疾病，方法十分丰富，如深敷法、擦牙法、塞耳法、装袜法、油膏法和作粉扑法等，除了附子、乌头力宏效广外，也与其本属大毒之品密不可分。

1.1 深敷法治疔疮 《素问病机气宜保命集·疮疡论》载：“夺命散（乌头尖 附子底 蝎梢 雄黄 蜈蚣 硇砂 粉霜 轻粉 麝香 乳香 信 脑子）治疔疮，上为细末，先破疮，出恶血毕，以草杖头，用纸带入于内，以深为妙。”[1]199疔，形虽小而根深，肿硬如钉着骨，疼痛剧烈，易扩散而走黄，故刘氏在夺命散方中使用有攻毒软坚作用的蝎梢、雄黄、蜈蚣和具有腐蚀作用的硇砂、信石来破疮，使在里的邪毒随恶血一起排出；用麝香、乳香以止痛兼活血消肿；粉霜、轻粉以解毒敛疮。乌头、附子大热之品，取其温散之性，以助药力，使局部气血流通，即吴师机[2]105总结自己多年的经验并在《理瀹骈文》中提出的“外治者，气血流通即是补”。此为广义补法，不单纯局限于补虚，此“补”法实为使气血调和，畅流于经络之中，以达到阴平阳秘状态的广义之“补”[3]，故方中使用附子、乌头促进气血流通，消痰化瘀，气血通调，才能发挥“补”的作用。疔疮根深，《本草纲目》有言“乌附用尖，取其锐气直达病所”[4]，方中选用乌头尖，更以深敷法使药力直达疔疮根部，以行除恶务尽之意。

目前临床上大部分有毒药物的使用都受到限制，查阅后世吴师机的《理瀹骈文》发现，“百发神针”也使用附子、川乌，且功效与夺命散类似：“用生附子、川乌、草乌、大贝母、乳香、没药、血竭、檀香、降香、麝香三钱，母丁香四十九粒，艾绵作针，可治疗痈疽发背。”[2]68“艾绵作针”实为艾灸法的一种，之所以称为“针”，因操作时用纱布裹住点着的艾柱实按于穴位之上，类似针法。另外“百发神针”是在皮肤表面用药，与“夺命散”相比，可以在一定程度上减少感染的风险。“夺命散”与“百发神针”都是附子、乌头与芳香开窍药同用，以治疗痈疽疔等火毒类的皮肤疾病，此种以热治热正合火郁发之，因势利导；外来之热，从表散之的治则。

1.2 擦牙法治牙痛 《伤寒标本心法类萃·卷下》载：“治风虫牙疼方（防风 草乌 细辛 巴豆）上各味等分，为细末，擦牙痛处，涎出立止，切勿咽下。”[1]232风虫牙痛是临床常见的口腔科疾病[5]，类似于牙髓炎、根尖周炎、智齿冠周炎等，发作时比较痛苦。刘氏外用辛温药防风、草乌和细辛研末擦牙以祛风止痛，这种治法既可以快速缓解痛苦，又具有简、便、廉的优点，有着较为重要的临床意义。另外，刘氏还强调“切勿咽下”，说明其非常重视用药安全。无独有偶，《圣济总录》记载：“草乌头散（草乌头 胆矾 细辛）研细末擦牙治一切风齿疼痛，饮食艰难。”[6]可见，刘氏所用方药是在前人的基础上有所创新。

1.3 塞耳法治耳鸣 刘氏[1]364在《保童秘要·耳》中记载：“耳鸣无昼夜方（菖蒲 乌头）上各等分，每日以绵裹一大豆许，塞耳中。”《素问玄机原病式·火类》云：“耳鸣有声，非妄闻也……若水虚火实，而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则鼓其听户，随其脉气微甚，而作诸音声也……所谓聋者，由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也……或问曰：聋既为热，或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物，而或愈者，何也？答曰：欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄也。”[1]23-26刘氏把耳鸣和耳聋归为“火类”，基本病机归为水亏火实而热郁于上，从而壅塞听户玄府，故治以开发玄府。耳鸣无昼夜，方中乌头味辛大热，少用之以开发玄府，配合辛温之石菖蒲开窍醒神，加强其宣通之效，玄府得开，壅塞宣通，则耳鸣自愈。刘氏将二药直接以绵裹塞耳中直达病所，充分利用其药性。火曰炎上，故火郁容易表现在头面五官和皮肤，可予发散之法。“火郁发之”强调顺应火热之性，因势利导，宣透郁热，散邪外出，以恢复气机畅达之平衡状态[7]，其理论与刘氏所论“开发玄府”有异曲同工之妙。

1.4 装袜法治小儿脚冻疮 《保童秘要·痈疽》云：“治小儿脚瘃肿硬疼痛，宜用淋蘸方（蜀椒 盐）……又方（附子 干姜）上件药，捣罗为末，入于绵中，装袜与儿著也。”[1]373-374“瘃”者，冻疮也。小儿脚瘃肿硬疼痛是指小儿遭受寒邪而脚生冻疮的初期，主要病机为寒凝于内。蜀椒、附子和干姜大热，考虑到小儿服药困难，刘氏大都使用外治法，采用附子、干姜末装袜，作用于涌泉穴——肾经之井穴。“所出为井”即经气所出的孔穴，如同水的源头，《诸病源候论·虚劳诸病下·虚劳膝冷候》中有“散气向涌泉以去肾内冷气、膝冷、脚疼”[8]31的说法，“附子无干姜不热”，本方中附子配伍干姜同敷涌泉，则热力更盛，故寒邪可驱，冻疮可消。

1.5 油膏法治丹毒 《保童秘要·丹毒》云：“夫风油者，其身上亦只成片肿而色白，此是风及热所致。宜用前法镰之后涂石盐膏，仍服犀角饮子。”[1]375镰之相当于现在的切开排脓，使里面恶血流出。石盐膏是先将附子、花椒为末，与石盐一同研磨，加入猪油，小火熬制，冷却后涂在患处。犀角饮子方（犀角 大黄 黄芩 黄芪 升麻 汉防己 栀子 朴硝）则具有清热解毒的功效。刘氏将风油归为丹毒之类，并描述小儿丹毒为“夫小儿身上或有成片，赤如胭脂，或稍带白色，渐渐引多。此疾有因风而得，因热而得。因风而得者其色白，因热而得者其色赤，皆肿而壮热”[1]374，可见风油是以感受风邪为主的一种丹毒。在治疗上，刘氏外用附子，取其通行十二经的发散通络之性以透风邪；内服犀角饮子以清热凉血解毒，外用辛热，内服寒凉，寒热并用以驱风热，并行不悖。猪油作为一种常见的油脂，除了补虚、润燥的功效外，还具有解毒之功[9]，是其他油脂所不具备的，因此，外用治疗疮疡等感染性疾病非常适合。

1.6 作粉扑治湿癣 《保童秘要·痈疽》载：“湿癣方（附子 雄黄 降矾 吴茱萸 米粉）上为末，每日三度，以绵扑之。”[1]372《诸病源候论·疮诸病·湿癣候》言：“湿癣者，亦有匡郭，如虫行，浸淫赤湿，痒搔之，多汁成疮，是其风毒气浅，湿多风少，故为湿癣也。”[8]239可见，湿癣的病机为风湿相搏，湿多风少。刘氏在“湿癣方”中外用雄黄、降矾以清热燥湿、解毒杀虫；用附子、吴茱萸，借其辛温发散之性以祛风除湿，风去则痒止，湿去则癣愈；米粉的作用主要在于制成浓度合宜的粉剂，湿癣患处比较湿润，用粉扑的方法可以在一定程度上防止浸淫其他部位，以达收湿敛疮之效。

综上所述，刘氏外用附子、乌头，主要治疗病位在体表官窍的疮疡类病证，取其辛散之性，通行十二经，促进气血流通，使郁于体表的风邪、热邪通过孔窍散出体外。

2 附子的内服配伍特点

2.1 附子配伍补肾药以引火归元——地黄饮子地黄饮子是刘氏用于治疗少阴肾虚，气厥不至，发为喑痱的著名方剂。“喑”者，舌强不能言，一因肾脉通于舌本，下元虚惫，肾精不能上荣于舌；二因肾阳不足，失于蒸化，水湿内停，泛而为痰，痰浊阻于心窍。“痱”者，足废不用，是证总属下元虚惫，虚阳上浮，痰浊上犯，阻塞窍道。方中熟地黄、山茱萸和肉苁蓉、巴戟天四药相伍，阴阳并补，益肾填精；附子性辛散，与补阴药配伍，起到补而不滞的效果，且附子性雄气悍，其性善走，为通十二经纯阳之药，回阳气、散阴寒，乃命门主药，诸病其阳不足，能入其窟穴而招之，引浮火归元[10]；方中肉桂也有引火归元的作用，与附子相须配伍，补火助阳之力更强。

2.2 附子配伍麻黄、桂枝以温通玄府——加减续命汤 加减续命汤是刘氏根据《备急千金要方》中的小续命汤结合六经辨证加减而来，作为治疗中风的经典方剂。《素问病机气宜保命集·中风论》记载：“风本生于热，以热为本，以风为标……是以热则风动。”[1]154刘氏认为热则生风是中风的内因，在中风的治疗上，指出“若风中腑者，先与加减续命汤，随证发其表”[1]154。其中主方小续命汤是由麻黄汤、桂枝汤加祛风通络之防风、防己，温阳散寒之人参、附子，活血行气之川芎，清热燥湿之黄芩组成，再根据六经辨证进行加减，如太阳经中风，无汗恶寒用麻黄续命汤，主方中麻黄、杏仁和防风用量添一倍；有汗恶风用桂枝续命汤，主方中桂枝、芍药和杏仁用量添一倍。对于“热极生风”却用附子的疑问，刘氏还给予了解答“或云中风既为热甚，治法或用乌、附之类热药何也？答曰：欲令药气开通经络，使气血宣行，而无壅滞”[1]31，故“宜以辛热治风之药，开冲结滞，荣卫宣通而愈”[1]29。麻黄、桂枝和附子三药合用，宣通表里，振奋阳气，温通玄府，刘氏认为玄府为人体之气出入升降之道路门户，玄府通畅，则气血津液等在人体宣行无阻，玄府得开，则中风得愈。刘氏提出的热极生风理论，开创了由外风论治中风转向内风的先河[11]，而小续命汤作为从“外风”论治的代表方，地位有所下降。但当代著名医家李可[12]认为，应以六经统中风，不必细分内风、外风，临床上常用小续命汤化裁，治疗中风急重症、中风先兆，以及高血压、脑动脉硬化，这不仅扩展了小续命汤的临床应用，也通过临床疗效为小续命汤正名。

2.3 附子配伍半夏以相反相激——浆水散《素问病机气宜保命集·泻痢论》曰：“浆水散治暴泄如水，周身汗出，一身尽冷，脉微而弱，气少而不能语，其甚者加吐，此谓急病，治之宜以此。”[1]179此泄泻太过伤及阳气，急以重药附子、干姜、良姜温之。早在《神农本草经》中就有半夏反乌头的记载，杨环[13]考察发现，以“十八反”命名《神农本草经》中的相反药物，最早出现于南宋的类书文献《琐碎录》中，而附子为乌头的子根，方中半夏、附子同用，虽然违反了“十八反”配伍，但并非绝对禁止，《金匮要略》中的附子粳米汤也具有同样的配伍，究其原因，国医大师裘沛然先生[14]的反激相从法有论：“在危急重症的治疗上，配伍相反的药物往往能够起到增强药物作用的效果。”刘氏所论浆水散正合于此，用半夏与附子相反相激，以增强附子回阳救逆、补火助阳之功。

3 温热药应用的三因制宜

刘氏对人体和自然界的变化有着深刻的认识，认为“四方之民，均受元气，一也，及其生焉，各类五行，形体殊异”[15]202，强调“察元气，观五行，分南北，定寿夭，则攻守有方，调养有法，不妄药人也”[15]202，将三因制宜的思想融汇其中。附子作为温热药的代表，刘氏在应用中主要注重因时制宜和因人制宜。

3.1 因时制宜 刘氏[1]154在《素问病机气宜保命集·中风论》中指出“小续命汤通治八风、五痹、痿厥……秋冬加桂、附、芍药”；在《素问病机气宜保命集·消渴论》中指出“八味丸治肾消大病。加减法：桂、附从四时加减，假令方内桂、附一两，春各用三钱，夏用一钱，秋用五钱，冬全用一两”[1]191-192。《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”因附子性辛、甘，大热，用药以合四时之气候，正体现了“用热远热”的思想，故秋冬附子多用，春夏减之。

3.2 因人制宜 《素问病机气宜保命集·附素问元气五行稽考》云：“人之生也，自幼而至壮，自壮而老，血气盛衰，其各不同，不可一概治之。”[15]203人出生之后，受到自身生长发育和外界生长环境的影响，其气血盛衰，脏腑强弱不尽相同，因而治疗也各有不同。在药物养生方面，刘氏[1]107在《黄帝素问宣明论方·补养门》中提出：“双芝丸……凡年五十以上，加入黑附子（以青盐汤蘸，泡）。”另外，刘氏认为“五十岁至七十岁者，和气如秋，精耗血衰，血气凝泣……其治之之道，顺神养精，调腑和脏……宜保命之药以全其真”[15]203。附子入心肾脾经，具有补火助阳的功效，双芝丸中以青盐汤泡黑附子，目的在于增强附子的补肾作用。肾主藏精，司人体的生长发育及功能，人身体的生长壮老都由肾中精气所决定，故年老之人补肾即是养生，这也是刘氏应用附子养真保命的例子。

4 结语

学古鉴今，目前中药的使用以汤剂的形式为主，外用的比例相对较小，刘氏关于附子、乌头的外用法十分丰富，这对于拓宽现代中药外用渠道有着十分重要的借鉴意义。附子属大毒之品，外用则可减少其不良反应，如装袜法治疗脚冻疮，现代可利用药物提取技术制成足贴；粉扑法治疗湿癣，对于中药化妆品也有借鉴意义，能够提高大众的接受度。中风属于难治病，刘氏用附子配伍麻桂温通玄府，结合六经辨证治疗，可以开阔目前中医治疗中风的思路。附子与半夏同用属于相反相激理论的实践，说明“十八反”在临床并非绝对禁忌，这也对“十八反”理论有了更深一步的阐述。