刘完素阳气怫郁致疮疡探析

高思远 李羲子 张晨星 钱石磊 杨灿 张珺

安徽中医药大学 合肥 230038

疮疡属于中医外科疾病范畴，含义广泛，广义疮疡是指所有发于体表的外科疾患；狭义疮疡包括体表肿疡、痈、疽、疔疮、疖肿、流注、流痰、瘰疬等，相当于西医学体表化脓性疾病[1]，严重时可引起走黄（西医称为败血症或脓毒败血症），尤以面部多见。现代中医外科诊治疮疡，以《外科精要》为纲，根据病因病机、临床表现等，将疮疡辨为阳证、阴证和半阴半阳证，治疗时需谨辨阴阳，内外同治，内消外敷，兼顾脾胃。本文中论述的疮疡多属阳证范畴。

刘完素（以下简称刘氏），字守真，金元四大家之一，“寒凉派”代表人物，致力于《内经》研究数年，根据《素问》病机十九条的内容，创立“火热论”，阐发“六气皆从火化”的思想，治法多以寒凉。“阳气怫郁”说作为刘氏的特色学术思想，在其著作中多有论述，并广泛用于临证治疗。刘氏将“阳气怫郁”与六气化火紧密联系，并受王冰“玄府闭密而热生”之说启发，将阳气怫郁落实在玄府之中，在“玄府致密”基础上，使“阳气怫郁之说”由抽象转为具体。在病机证治方面，刘氏在其著作《素问玄机原病式》（以下简称《原病式》）中将疮疡归于阳气怫郁导致玄府闭塞，气血营卫升降失司所致，临证主张宣、通、清三法，用药轻巧灵动，疗效卓著。笔者通过探析刘氏“阳气怫郁”致疮疡的病因病机及治法，总结其治疗疮疡的经验，以期指导临床实践。

1 阳气怫郁说

1.1 理论渊源 阳气怫郁最早见于 《内经》，《素问·调经论》云“有怫之应而后报之，皆观其急而发之”，提出了怫郁的病机特点，认为怫郁发病必有其先兆，而后发生，并具有一定规律，其发病情况可以预测或规避。而后，《伤寒论》将怫郁由理论落于实践，“阳气怫郁”首见于《伤寒论》第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之，若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越……以汗出不彻故也，更发汗则愈。”指出邪气侵袭人体肌表腠理，未得发越疏散，从而引发阳气怫郁。同时，《伤寒论》描述了阳气怫郁在表引起的“面色缘缘正赤”等症状特点，并提出了小发汗法解之熏之的治疗方向[2]。刘氏在继承《内经》《伤寒论》相关论述基础上有所发挥，将用于解释玄府郁闭、郁而化热的“阳气怫郁”学说推而广之，广泛用于六气所变及五志之伤，认为“阳热易为郁结”[3]38“阳热发则郁”[3]25-42，故六气、五志极而化热，阳热至极而导致阳气郁结，气机阻滞，引发阳气怫郁而致火热。如湿郁生热，其水湿至极导致怫郁不得发散，营卫受阻，气机不利，从而“积湿成热”；又如寒邪侵袭亦可导致阳气怫郁而化生热，寒主闭藏，而阳气在表（内）不能散越，故怫热内作，产生病变。

1.2 阳气怫郁与气液宣通 刘氏虽以五行气运和“亢害承制”解释火热病症，但在机体病理改变上，其以阳气怫郁不能散越作为其化火的关键所在，故曰：“阳气郁结，不得散越，怫热内作故也。”[3]3化火的具体部位则是玄府，刘氏借用王冰 “玄府闭密而热生”之说，将阳气怫郁落实在玄府上，将腠理概念由狭义的汗孔转换为广义，实指“无物不有”的玄府[4]。病变部位也由体表扩大到全身各处，所生不仅是表证，也可是里热；不仅是外感之热，也可是内伤之热。不论风寒湿燥，还是喜怒忧思，均可导致玄府闭密阳气怫郁，从而产生疮疡病变。

而对于阳气怫郁的治法，刘氏认为其与气液宣通密不可分。《原病式》云：“若病热极甚则郁结，而气血不能宣通，神无所用，而不遂其机。”[3]17刘氏重视玄府的宣通开行，认为玄府与神机出入关系密切。玄府为神机通利之处，如若治疗得当，气血宣行，“则其中神自清利而应机能为用矣”[3]17，预后为善；反之，如若治疗不当，误用他法使神机失司，玄府郁结，则“玄府闭密”，气机阻滞，气血不能宣通而“神无所用而不遂其机”[3]17，从而导致机体阳气郁结，化而为热，最终发为疮疡。

2 疮疡之生，怫热因也

2.1 君火化生，阳郁结气 刘氏将火热病机广泛应用于疾病诊疗之中，并在《原病式》中阐述“六气为病”，认为风、湿、燥、寒诸气皆可化为火热而为病，而火热也往往是产生风、湿、燥、寒的原因，这就是著名的“六气皆能化火”学说。六气皆从火化，火化而致热气怫郁，引起玄府闭塞，玄府闭塞则气液不通，气液不通则百病由生，即《原病式》中所言“热甚则腠理闭塞而郁结也”[3]15，故阳气郁结是其转化的重要环节，阳气怫郁化火而生诸疾。

2.1.1 风木为火 诸风之病皆属足厥阴风木之位，风木旺而金衰不能制木，且木能生火，因此风火多从热化，使阳热多，而其化热的具体病机则与阳气郁结密切相关。风邪侵袭，腠理开风气俱入，行于诸脉分肉之间，与卫气正邪相搏而行于机体肉分，使得机体气机阻塞而运行不畅，风气郁结，卫气相持，进而郁结化热。

2.1.2 湿土生火 刘氏[5]83云：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也。”如长夏时节土爰稼穑而万物湿润所化之热，刘氏将湿邪致火为病归结为不由自身所致，而因大热导致阳气郁结、水液停滞，气血宣通不畅，郁而化热所致。凡病属于湿者，多由热而生，“湿热亦犹风热义同”[5]83；而其外在之湿象则可因内在“蓄热入里极深”[5]83所致，从而治以寒凉之法。对于感受湿邪而致火热的病机，刘氏认为人体感受热邪之后，其怫郁于机体之中，致使神机失司，则津液不布，水湿不运，停于人体，而为水湿之邪；此外，如若湿气闭郁，阳气不得宣通，亦可以内生火热，湿热二者互相影响，形成了非常密切的互生关系。

2.1.3 燥金化火 《黄帝素问宣明论方·燥门》云：“燥干者，金肺之本。”[5]101肺金之本病变为燥邪所致，且其可兼火热而致金衰耗液，甚者动血。刘氏[3]43在《原病式》中阐述“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，对燥邪致病的病机进行了补充，认为燥邪致病皆为火热耗伤血液，玄府闭塞，神机气血不畅，金受火郁而致。

2.1.4 寒水同火 寒邪在一定条件下也可化生火热，因“寒主闭藏，而阳气不能收引，则怫热内作”[6]25。当寒主收引时，寒邪侵犯机体，腠理闭塞，阳气不能向外散越，郁结于内，则化为火热，并以“平人冒极寒而战栗”[3]19为例，说明寒邪也可产生战栗的火热象表现[7]。《黄帝素问宣明论方·伤寒门》云：“或冷热相并，而反阳气怫郁，不能宣散，怫热内作，以成热证者，不可亦言为冷，当以热证辨之。”[5]54寒与火热，一为纯阴，一为纯阳，水火难融，二者不可相兼为病，但刘氏指出，寒性收引，感寒之后，闭塞其外，阳气不得宣通而怫郁，也可以成为热证。

2.2 阳气怫郁，疮疡由发 阳气怫郁可导致气机升降出入之道闭塞，气机郁结，荣卫不得宣通，进而发为诸疾。刘氏在《原病式》中将其归于“怫热因也”，将“阳气怫郁”视为六气化火的一个关键环节，六气过极，神机出入不畅，故而“怫热郁结、气血壅滞”[3]37，阳气郁结，阳气不得宣发，郁极化生火热，故导致其怫郁而发为疮疡。同时，还认为“阳热发则郁”[3]38“阳热易为郁结”[3]25-42，阳热亦可导致怫郁发而为疮。

2.2.1 以六气怫郁论疮 六气即风、暑（热）、火、湿、燥、寒六种正常气候变化。《素问·五运行大论》云：“燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之。”六气作为万物的生长条件，掌控着四时气候变化及万物生长规律[8]。刘氏认为，六气在特定条件下皆能化火，发为疮疡，并在《素问》病机十九条的基础上，对六气化火致疮的病机加以阐述。

刘氏[5]31云“风火多从热化，皆阳热多”，并以“木生火”举例，取象比类，阐述风木可化为火热，风邪外束之时，气门开阖失司，卫阳难以宣散，风热内郁，从而“灼而为疮”[5]147。同时，湿热亦可化生致疮，“湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不能宣通”[5]83，从而停聚并化火生热，产生疮疡；又因其“蓄热入里极深”，发为疮水，实则为火极似水之真热假寒之象。燥邪为病，则“郁而成燥者，由风能胜湿，热能耗液”[5]101，并可发展至“周身热燥郁”[5]102，故火热耗损气血，玄府闭密，不能浸润而发为疮疡。

2.2.2 以阳热怫郁致疮 疮疡为病，可由六气怫郁进一步转化而来。六气怫郁则玄府闭密，阳气郁结，气血津液不能散越，阳气怫郁内作为热，内外合邪，从而发为疮疡。且因其“近于火气”[5]147，故可从其热势及痛痒程度辨别病情表现与证候。

而对于阳热怫郁所致疮疡的具体表现，刘氏将其与内外和邪密切联系起来，故有云：“人之疮肿，因内热外虚所生也。”[5]147素体虚弱，同时感受外邪，内外相合，从而导致阳气怫郁，玄府闭塞，气液失运，郁滞肌表，发为疮疡[9]。正如其人外感风湿之邪于肺，肺主气而合于皮毛，脾主肉于里，外感风湿则腠理开，为邪所乘，脾气温而内热，则邪不能内入而滞于肌表，停聚而郁结，日久化为阳热怫郁，内外之热相合，从而化生疮疡。又如夏日气候炎热，肌表火热自生而为疡，此时若以冷水冲之，非但疡不去，且可致疮疡更甚。因寒主收引，冷水沃之则腠理闭密，阳气郁结，怫热内作，从而化为疮疡。

3 临床运用

3.1 重视轻扬发散，清凉散结 玄府闭密、阳气郁结是阳气怫郁致疮疡的核心病机，因此在临证治疗中一则重视发散，一则重视宣通，以清法作为“阳气怫郁致疮疡”之基本治法，在清法之中多以苦寒之品。同时，阳气怫郁致疮疡因其本热，故得寒而能宣散，如《原病式·热论》所云：“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也。”[3]11采用黄连、黄柏之类苦寒之品，取以清热之性，使火热去，气血壅塞得散，从而减轻疮疡症状，使疾病发展不再深入。同时，一些寒凉之药本身便具有开发郁结之性，故刘氏喜用石膏、滑石之类，因其所具通透之性，可在清热之时宣通气机，使气液宣通，玄府神机所司复常，进而使怫热去、郁结消，疮疡得愈。

刘氏用药常配伍清扬灵动之品，取其轻巧之性，从而开发消疮，达到“有益而无损也”的良好疗效，如常在方中加入葱、豉之类，且其用量轻微，以数钱为计量参入方中[10]，以发挥其宣通气机之用。刘氏以辛甘寒药或辛苦寒药开发郁结、宣通气液,治疗“阳气怫郁”所生病证之法，一反当时《局方》流行，医者滥用温燥之品的不良风气，开拓了医学界百家争鸣的新局面[11]，私淑其者甚多。

3.2 用以防风通圣，寒温并施 防风通圣散作为刘氏的传世经典方剂，见于《黄帝素问宣明论方》，在《素问病机气宜保命集·中风》亦有涉及。防风通圣散于辛散开郁之中又寓有数法，故其主治广泛，且其治疗疮疡颇具特色。方中辛散之品防风、麻黄、荆芥、薄荷、桔梗，寒温并用，开通郁结，使玄府开阖，气液宣行，正如刘氏[6]25-28所言“玄府郁结宣通，而怫热无由再作”。同时因势利导，给邪以出路，故方中又以苦寒之品石膏、黄芩、栀子与苦寒沉降之大黄、芒硝相伍，泻热通腑，使郁结开通，气液宣行，且又与防、麻、荆、薄、桔等风药相合，宣通表里，升降上下，使玄府得畅。刘氏[3]17云：“闭壅则气血行微，而其道不得通利。”故方中再加以川芎、芍药、当归之活血补血药，以行血气、止疮痛，使气血宣行，怫郁得散。《本草经集注》认为滑石可“益精气，通九窍六腑津液，去留结”[12]，其与防、麻、荆、薄、桔配伍，可助其宣通之性，同时配以白术、甘草，健脾益气，安中补虚，以助燥湿之势，使“湿去结散，热退气和也”。诸药合用，辛苦寒并举，宣通清合用，诸药无一不动[13]，使机体玄府气液宣通，则阳气怫郁为之而解，体内壅滞之邪得出，疮疡渐愈。后世常用其加减治疗斑疹、痤疮、湿疹、皮肤瘙痒症等，如夏瑞瑛[14]治疗过敏性皮炎，予以防风通圣散加减，效果显著，临床实用性强。

4 典型医案

李某，女，39岁，2021年7月8日初诊于安徽中医药大学国医堂门诊部。患者主诉：新产后已有25 d，3 d前出现两侧乳房胀痛，并伴发热，由于担心药物服用后不良反应影响哺乳而求诊中医。平时性格易怒，门诊检查：体温38.6℃，双乳房胀痛，右乳外上象限可及一肿块，局部色红，触之温度升高，疼痛明显，并且伴有产后恶露未尽，清晨口苦表现，大便已有2 d未解，舌红苔薄黄，脉数。中医诊断：乳痈，辨证：肝郁火旺证，治以疏肝解郁、散火消痈。方用加味逍遥散合仙方活命饮加减：柴胡6 g，赤芍、丹皮各10 g，黑山栀6 g，炙甘草5 g，桃仁10 g，蒲公英30 g，金银花20 g，白芷10 g，皂角刺15 g，防风6 g，制乳没各10 g，上好黄酒100 mL。共7剂，水煎服，并辅以手法通乳。

7月14日复诊。诉服药2剂后即热退，肿痛减轻，大便通畅，但仍有烦躁，前方去桃仁以防血燥郁滞，加王不留行10 g以促血脉通行，服药5剂后愈。

按语：其人平素性情急暴，肝木旺而肺金不能制火，故素体肝火炽盛；又恰逢产后体弱多虚，腠理开阖，外受邪气与内在之火留恋于肌表，致使阳气郁结不能散越，从而怫热内作，化而为火，致“肉愤膹而疮出”，发为乳痈。初诊方以柴胡疏肝和木，叶天士[15]《本草经解》云“柴胡气平，禀天中正之气”，其可提下清上，以疏散行气、消痈止痛；赤芍与丹皮合用，清热活血散瘀、通顺血脉，与柴胡相配以散郁结除怫郁；栀子气寒味苦，与乳没相伍，调气活血以行怫郁；金银花为疮科之要药，与蒲公英配伍，清火热而散郁结；皂角刺消肿排脓，与白芷合用可发表行经理气；防风味辛甘，禀天春和风木之气，主以散风消结。二诊时，阳气怫郁渐缓，如是则气血宣通，肿痛热去，但阳气仍郁结在表，气机不畅仍能化热，烦躁仍存，故在原方基础去桃仁，以防其温热之性加重阳郁；并加入王不留行以宣通气血、生发郁阳，与诸药合用消火散郁，乳痈渐愈。

5 结语

刘氏一生致力于在《内经》基础上研究探讨火热病机，创新寒凉治法。“阳气怫郁”作为火热病机重要环节，常见于各种火热病证认识与治疗当中。疮疡作为中医外科的重要组成部分，在刘氏著作中也多有阐述。刘氏认为，阳气怫郁化火的具体部位在玄府，玄府闭密，气血宣通不利，则神无所用而不遂其机，阳气郁结于玄府，产生内外表里之热；同时风寒湿燥之气也可导致其气机运行不畅，而致玄府闭塞，阳气不得宣畅而怫郁，荣卫不得宣通而发为疮疡，故治疗时重视玄府的开通宣行。在治疗疮疡病证时，刘氏多用苦寒之品配伍质轻味薄之品，如其常用之防风通圣散，方用石膏、大黄、芒硝等苦寒之品配伍防风、麻黄、荆芥、薄荷、桔梗等辛散之品，与方中余药合用，助之玄府宣通，透散通行而疮疡得愈。与此同时，从阳气怫郁说出发论治疮疡的过程也体现了刘氏偏重寒凉、降火益阴的学术思想，对后世临床诊治疮疡病证提供了借鉴与思路。