“以补促通”论治早发性卵巢功能不全

傅祝婧 田野 楼毅云

1.浙江中医药大学附属杭州市中医院 杭州 310007 2.浙江中医药大学

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性40岁之前出现的卵巢功能下降，以月经及激素变化为其特征[1]，可表现月经过少、闭经、不孕、潮热盗汗及阴道干涩等症状。随着社会环境的改变，女性所承担的压力不断增加，POI的发生率亦逐渐升高并呈年轻化趋势。现代医学对POI病因的探索尚未得出明确的结论，目前主要归结于遗传性、自身免疫性、医源性及感染性因素等[2]。作为卵巢早衰的早期进展阶段，POI的诊断及治疗对延缓卵巢功能衰竭起到了重要的作用，目前较公认的诊断标准需满足如下3点：（1）年龄＜40岁；（2）月经稀发或停经≥4个月；（3）至少2次间隔4周以上，血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）＞25 U·L-1[3]。此外，研究认为血清抗缪勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）能够准确地反映体内留存原始卵泡的数量，具较高的敏感性、特异性及周期稳定性[4]，已作为评估指标，在临床上得到了广泛的应用。研究表明，中医滋肾填精治疗POI疗效显著[5]，极具临床研究价值。中医古籍中虽无POI之说，但根据其引起的月事异常甚至闭经、诸阴虚之症以及妊娠异常等表现，可与“年未老经水断”“月经后期”“闭经”“经断前后诸症”“血枯”“血闭”“血隔”“不孕”等相应。

楼毅云副主任中医师为浙江中医药大学硕士生导师、生殖内分泌博士，师从国家级名中医傅萍教授，长期致力于女性生殖内分泌紊乱、先兆流产、复发性流产等领域的研究，衷中参西，经验丰富。现笔者通过文献阅读及临床跟诊，就中医对POI的病因病机及辨证论治的认识进行探讨，以飨读者。

1 病因病机

1.1 肾精不足，肾气难充 凡人体之器官，其物质的形成，功能的启动，全依赖于肾藏精，《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”人体之精由父母之精合化而成，作为先天之精，储存于肾中，滋养五脏六腑，作为人体生长发育及生殖的基础。《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛……，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，进一步说明肾及天癸作为冲任之“盛”与“通”的基础，对月经来潮、繁衍子嗣等生理功能起到主导作用。《医学正传·妇人科上·月经》记载“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸，……，渐而至于闭塞不通”[6]，明确指出肾水不足与月经过少、闭经等病理状态直接相关。肾水亏虚，天癸难充，冲任血虚，胞脉失养，经血无源，五脏六腑皆不能滋养，卵巢因而过早衰败；此外，肾阴亏虚，心肾难以相交，相火扰动加速卵泡耗竭，则人未至应老之年，而月事已乱或难有子也。

1.2 脾胃失运，冲任亏虚 “任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，是对女性生殖功能下降的病理状态的概括，由此可见冲任虚衰及不通为其病理关键。任脉为“阴脉之海”，主司阴液及胞胎；冲脉为 “血海”“十二经之海”“五脏六腑之海”，《景岳全书·妇人规》有言“脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏之血海，故言太冲脉盛则月事以时下，可见冲脉为月经之本也”[7]，明确指出冲脉对月事具有直接的调节作用。冲脉归属于奇经八脉，虽不直接附属于五脏，但自古便有“冲脉丽于阳明，治阳明即治冲也”[8]之言，加之足太阴脾经与冲任相交，均提示冲任之气血运行主要受脾胃功能的影响。况脾胃为后天之本，脾主运化、胃主受纳腐熟，共同将饮食水谷转化为营养物质，不仅可不断地补充肾精；还可上输水谷精微至心脏，以化赤为血，因此脾胃功能受损，则肾精难充、气血乏源、冲任失于温养，各器官的生长发育受阻，致使卵巢早衰，经水早断。

1.3 心肝气郁，冲任瘀堵 女子平素易多思多虑，肝气郁结，故而《傅青主女科·年未老经水断》有言：“人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎。”[9]29月水起自阴精，源乎肾水，经由心肝脾之运化，乃能顺通而下。心主血脉，与胞络交通；肝经亦绕阴器、抵少腹，与女性生殖系统密切相关，又心主血脉，肝主藏血、主疏泄，两者气机顺畅与否对女性生殖系统乃至周身气血运行均具有重要影响。心肝气郁，则气血难以畅达，加之以脾肾亏虚，气血虚弱，推动乏力，易致痰湿、瘀血等病理产物堆积，冲任瘀阻不畅，阻碍营养物质的输布，终致“地道不通”，卵巢功能衰退。

2 辨证论治

2.1 补肾填精、交通心肾 补肾填精是治疗POI之根本大法，肾乃元阴元阳之本，肾精的充足是人体生长发育的基础。《傅青主女科·经水先后无定期》云：“经水出诸肾。”[9]19对于月事的调节，补肾是古今医家的共识。肾精乃卵泡发育及内膜增长之物质基础，肾气则是肾精阴阳动态平衡化生所致的功能表现[10]。肾精亏虚，则肾气无以为化，故而填补肾精为必行之法，临床补肾强调阴阳并补，通过滋阴、温阳之药物比例，进而调摄肾气之亏虚。在填补肾精方面，血肉有情之品其功远大于植物类中药，因此在临床上，面对病情严重者，楼师多加用紫河车（人胎盘片）以强化补肾填精之功。

此外，临床上POI患者因肾阴亏虚，易致心肾不交，故而夏桂成教授提出“心-肾-子宫轴”的理论，治疗时尤重补肾宁心[11]。此类患者常伴有心烦难寐、舌红尿赤等心火旺盛之表现，治疗上可选用天王补心丹加减，酌情加以龙骨、牡蛎以镇静安神，远志交通心肾，玉竹、石斛、丹皮、黄柏等滋阴清热，以助心肾各安其位，肾精得补而不过耗。

2.2 健脾护胃、补益冲任 调经之要，亦重在补脾胃以滋养气血之源。脾胃可运化水谷以补充先天，构成肾精的一部分。尤昭玲教授认为，补养后天之脾胃，对于温暖、唤醒始基卵泡，促其进一步承担生殖之能极为重要[12]。《女科经纶》有言：“太冲属阳明，为血之海。故谷气盛则血海满，而月事以时下也。”[13]可见补益脾胃，促其健运，是使冲脉充盈的主要方式。临床上常予白术、黄芪补脾以补冲脉之气，干姜、桂枝温冲任之寒，紫石英走冲任暖子宫等。楼师用药尤其重视顾护脾胃，多选用柔和护胃之品，常以补肾类中药配合以四君子汤加减，人参改为大剂量党参，另加用淮山药、白扁豆、砂仁等健脾化湿之品，培后天之土，畅冲任之路。冯桂玲等[14]通过建立卵巢储备功能下降的小鼠模型，证实补肾健脾方可调节模型小鼠生殖激素水平，改善卵子数量及质量。

2.3 调畅心肝、泻实以轻 《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天。”[15]考虑女性易忧思愤懑，楼师临证常加小剂量柴胡、佛手、香附、绿萼梅等疏肝理气之品，以保证精微物质供应之道通畅。此外，由于瘀血痰湿等病理产物直接阻塞气血运行，加重卵巢失养，若不去之，恐药力难入病所，故楼师强调，在正气充足的情况下，有实则应及时泻之，但需注意活血不宜破血，化湿不宜伤阴，应注意药味配伍及药量控制，以求泻实以轻，中病即止。

2.4 配伍调周、中西互参 根据其不同生理表现，可将月经周期分为经后期、行经期、经前期、经间期等，其中经后期以滋阴为主，行经期以理气活血为主，经前期补肾助阳，经间期调和肾之阴阳。楼师在用药上，对于病情较轻微且近期无生育要求者，多仅采用中药调节；但对于病情较严重，且近期即有备孕要求者，也并不一味固守中药、盲目等待，而是在运用调周法的同时辅以西药固定周期，从而使各期中药更好地吸收，中西合力，不仅引导其规律排卵，另可缓解部分患者的焦虑情绪，此法虽未直接使用疏肝宁心之品，却不可谓无此之效。

3 医案举隅

患者胡某，女，27岁，2019年9月27日初诊。 主诉：反复月经不规则3年余。患者2016年曾因阴道异常出血至我院调理，治后好转。近半年月经不规律加重，末次月经日期（last menstrual period，LMP）8月4日，初潮15岁，平素月经周期20～35 d，不规律，7 d净，量少，无痛经。刻下：潮热感明显，夜寐欠安，胃纳一般，二便调，舌黯红苔白腻，脉沉弦。曾于2018年9月检测生殖激素提示：FSH 34.21 U·L-1，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）6.17 U·L-1，雌二醇（estrodiol，E2）＜10.08 pg·mL-1。 9月18日复查血清性激素提示：FSH 113.11 U·L-1，LH 37.91 U·L-1，E214.99 pg·mL-1，孕酮（progesterone，P）0.19 nmol·mL-1；AMH＜0.2 ng·mL-1。孕产史：0-0-0-0，有生育要求。 西医诊断：POI；中医诊断：月经先后不定期，证属肾虚肝郁、痰凝血瘀。拟方：枸杞子、菟丝子、黄精、熟地炭、丹参、大枣、炒谷芽各15 g，陈皮、浙贝、姜半夏、玫瑰花、赤芍、川芎、覆盆子、猫爪草、麸炒白术各10 g，生甘草6 g，砂仁（后下）、柴胡各3 g。共14剂，日1剂，水煎服。另予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片1 mg口服，每日一次，每次先白片，后灰片；人胎盘片口服，每日两次，每次3片。

2019年10月31号复诊。患者诉潮热感有所缓解，LMP 10月26日，10月29日复查：FSH 28.28 U·L-1，LH 11.16 U·L-1，E250.68 pg·mL-1。效不更方，继续当前治疗方案。

2019年11月25日复诊。诉服药后症状改善明显，纳寐佳，二便调。LMP 11月20日，诉月经量较前明显增多，无痛经。前方基础上去赤芍、川芎，加生白芍、生地炭各15 g，佛手10 g，另予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片口服同前。

2020年1月13日复诊。 LMP 2019年12月24日，本次月经淋漓至2020年1月9日。12月27日复测：FSH 7.17 U·L-1，LH 1.9 U·L-1，E283.65 pg·mL-1。 前方加桑寄生、桑椹各15 g，黄精30 g。方中生熟地炭同用，促子宫内膜增长加用桑寄生、桑椹促卵泡发育，推动月经循环。后中药间断调理，随证加减。

2020年10月21日复诊。患者诉有备孕需求，复测性激素指标：FSH 13.35 U·L-1，LH 17.31 U·L-1，E2155.44 pg·mL-1。 B超：内膜双层1.4 cm，左卵巢内一枚卵泡1.4 cm×1.4 cm×1.0 cm，右卵巢内一囊性无回声区约1.9 cm×1.8 cm×1.4 cm。予注射用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）促排，拟方：桑寄生、当归、覆盆子、姜半夏、大枣各15 g，桑椹、枸杞子各20 g，旱莲草、丝瓜络、浙贝、焦六神曲、炒白术、厚朴各10 g，陈皮6 g，砂仁3 g，共3剂，日一剂，泡服。

2020年10月23日复诊。予HCG针促排后，前方去桑寄生、浙贝、焦六神曲、炒白术、厚朴，加苎麻根、淮山药各15 g，龙骨、广木香各10 g。 共12剂，泡服，日一剂。后加肉桂、巴戟天、菟丝子、紫石英等温补肾阳，提供温暖的胞宫环境。

2020年12月10日复诊。停经5周余，小腹坠胀，LMP 11月3日。 实验室检查提示：HCG 8 826.6 U·L-1；宫腔内可见形态光整的胚囊，大小约11 mm×9 mm×7 mm，囊内可见大小约3 mm的卵黄囊，囊内未见明显胚芽；左侧子宫动脉阻力指数（resistance index，RI）0.89，血流搏动指数（perfusion index，PI ）2.3，收缩末期最大血流速度/舒张末期最大血流速度（maximum end-systolic blood flow velocity/maximum end-diastolic blood flow velocity，S/D） 9.13；右侧子宫动脉RI 0.80，PI 1.77，S/D 5.04。 西医诊断：妊娠状态，易栓症；中医诊断：胎动不安，肾虚血瘀证。拟方：桑椹、大枣各20 g，熟地炭、藕节炭、苎麻根、龙骨、枸杞子、淮山药、桑寄生各15 g，当归、浙贝、丝瓜络、广木香、姜半夏各10 g，砂仁（后下）、柴胡各3 g。 共8剂，泡服，日一剂，另予人胎盘片口服。

2020年12月25日复查B超提示：囊内可见长径约13 mm的胚芽，原始心搏可见；左侧子宫动脉RI 0.87，PI 2.55，S/D 7.73；右侧子宫动脉舒张早期、晚期血流缺失。西药同前，前方去广木香、熟地炭，加桑叶、姜竹茹、丹参，加强活血化瘀之功。2021年1月12日B超复查双侧子宫动脉阻力较前好转，胎儿发育正常，无明显不适，后持续随访，现已成功分娩一健康婴儿。

按：盖女子之月经来潮，需得肾精充足为之根本，加之脾胃健运，气血充盛，冲任调达，方能使月事以时下，来去有期。若瘀血痰湿阻滞胞络，则气血不得濡养卵巢，经血不得排泄顺畅，卵子难以发育成熟，即便有交会之精卵，亦难有能力生长。患者之病来久矣，平素工作劳累，压力较大，指标已接近于卵巢早衰之状态，遂予枸杞子、菟丝子及覆盆子填补肾之阴精、壮其阳道，黄精、生地黄、熟地黄补肾阴、助子宫内膜之长养，加以人胎盘片加强补肾填精之功；白术、砂仁、淮山药、炒谷芽、大枣等健脾护胃；紫石英、巴戟天等走冲脉且温阳；丹参、赤芍等活血化瘀，少量玫瑰花、柴胡疏肝理气，以助气之运行，陈皮、姜半夏取二陈汤之意，理气燥湿，诸药合用，卵巢之气血供应充足，方有改善之机。此外，患者月事已乱，指标较差，且有备孕要求，若单用中药恐难以速效，遂配合以西药固定周期，此时中药调周则更易顺势而为，另可使患者不致过于焦虑，最终卵排孕成。孕后继续予补肾安胎、化瘀除湿之品，以保证胎盘血流通畅，胎儿得养。

4 结语

POI作为现代常见病之一，尽早发现及干预对其预后有重要的影响。中医药治疗主要以补肾填精为基础，阴阳并补，交通心肾，重视血肉有情之品的应用；健脾护胃以求补益冲任之虚损；调畅心肝之郁，佐以少量活血化瘀、祛湿化痰之品，以保冲任之调达。本病临床以虚为多，重在补肾健脾，且以补促通，调达冲任；祛邪宜柔和，勿喧宾夺主；配合调周，舒畅之意贯穿其间，必要时中西同用，以求整体平和、月事得调、共奏良效。