蒋英 陈华 陶敏
1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学 3.浙江中医药大学附属第一医院
感冒后咳嗽,又名感染后咳嗽(post-infectious cough,PIC),指呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,一般持续3~8周,胸部X线摄片检查无异常[1]。研究表明,呼吸道感染和PIC在中国儿童慢性咳嗽病因构成比中位列第三,仅次于咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征[2]。PIC多为自限性,能自行缓解,但也有部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽,症状严重者可考虑口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗,但其有效性仍待商榷[3]。
PIC属中医“久咳”“顽咳”范畴,中医药治疗历史悠久,经验丰富。咳嗽病名始见于《黄帝内经》,认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”[4]。历代医家对咳嗽病因病机的认识繁多,《景岳全书》执简驭繁,认为咳嗽不外乎外感咳嗽和内伤咳嗽[5]。
陈华教授是浙江中医药大学教授、浙江省名中医,师从浙江省国医名师俞景茂先生,从事儿科临床、科研和教学工作30余年,继承浙派中医“善用风药、巧用和法、健运脾胃、滋阴清热”的学术特色[6],主张分“风邪束肺”“肺热壅盛”“正虚邪恋”三期辨证论治PIC。笔者有幸跟师学习,现将陈师治疗小儿PIC的经验介绍如下,并附医案,以飨同道。
风为百病之长,小儿感染常因风邪袭肺而致,感染后虽咳嗽已久,但多仍有风邪未解的表现。浙派中医儿科“注重风邪为病,善用祛风之药”[6],陈师继承该学术思想,在风邪的辨证和风药的使用上积累了丰富的经验。若咳声紧、声短咳频、阵咳连声、咳痰欠畅、脉浮,多见于疾病初期,风邪束肺,肺气不宣,病多邪实,但需辨明风寒还是风热,若咽红、舌边尖红,系风热袭表,可予桑菊饮加减,桔梗多与前胡配伍使用以宣降肺气,应注意部分患儿使用桔梗易产生恶心、呕吐等不适;若咽不红,舌淡红,则为风寒束肺,予三拗汤加味。对于凌晨易发的咳嗽,亦常用麻黄宣发卫阳,陈师认为“子时一阳生”,若子时阳气生发不足,卫外不固,阴寒之邪引动伏痰,则易发作咳嗽。麻黄性温,可宣发卫阳以疏散风邪,小儿选用炙麻黄,用量一般在3 g左右。若鼻塞流涕,加白芷、辛夷、炒苍耳子祛风通窍;若咳痰黄稠,舌红苔黄腻,痰热明显者,加用桑白皮、杏仁、浙贝、炒葶苈子、竹沥半夏清热化痰;对于久咳、顽咳,可根据病情轻重选用蝉衣、地龙或全蝎,疏散外风的同时平息内风,往往效如桴鼓。
风邪疏散后,患儿常感咳嗽减少,每次阵咳四到五声,痰黏难咳或咳黄痰,咽红而肿,舌质红苔黄,此为肺热壅盛,治疗予桑白皮汤。若肺热明显,可加用鲜芦根、鱼腥草清泻肺热,较少用石膏,只有肺热伴高热时才重用石膏,而且中病即止。陈师认为PIC患儿虽有肺热之标证,但体质多肺脾两虚,石膏清热易伤脾胃之阳,容易导致腹泻等不适,故应慎用。若痰喘明显,加用竹沥半夏、葶苈子、款冬花、蜜百部泻肺化痰;若咽红、咽痛,加射干、三叶青、人中白、木蝴蝶清热利咽;若腺样体肥大,伴夜寐打鼾、张口呼吸,可予皂角刺、山海螺化痰散结;若食积纳差,加用炒麦芽、炒莱菔子、生山楂、焦六曲、炒鸡内金消食助运,炒莱菔子不仅能消食除胀,还能祛痰下气;兼见便秘者,加瓜蒌仁、枳壳、火麻仁化痰通便。
疏风清热后,患者咳嗽明显好转,偶尔咳嗽一两声,痰易咳出,此期患儿邪气未尽但正气已虚,多为脾虚痰湿或阴虚内热证,稍遇外感,则易引动伏痰,病情反复。陈师认为此期应“巧用和法”[6],和法不仅能和解表里、和解少阳,和解中也涵盖扶正祛邪之意。此期一味攻邪,正气易伤,而单纯补虚,恐闭门留寇。和法的关键需辨明邪实、正虚各有几分。此期以脾虚痰湿和阴虚内热证为多见,以下按照证型分述。
3.1 脾虚痰湿证 PIC病程长,病情易反复,与患儿脾虚体质密切相关,因此陈师在治疗过程中始终贯彻浙派中医“健运脾胃”[6]的观点。“脾为生痰之源”,脾虚不能运化水湿,水液代谢失常,聚液成痰,外邪易引动伏痰,发为咳嗽,病情易反复。陈师认为,补益脾胃不宜壅补、峻补,小儿易虚易实、易寒易热,用药应轻灵平和。“脾贵在运不在补”[7],补脾同时应注重脾胃运化,动静结合。补脾以四君子汤为基础,一般用太子参,陈师认为小儿体禀纯阳,患病易从阳化热,不宜使用人参、党参等温补之品,故多选用太子参补气养阴。痰湿明显,合二陈汤,甚者选用薏苡仁、阳春砂、苍术、厚朴等化湿运脾;积食纳差,加炒麦芽、生山楂、焦六曲、炒鸡内金以消食导滞;积食化热,口臭明显,加连翘,取保和丸之意;肺卫不固,反复易感,合玉屏风散以益卫固表。
3.2 阴虚内热证 浙江地处东南,气候湿热,热病易于流行[8],热病易伤津耗气,小儿体禀纯阳,发病易从阳化热,内外相因,小儿易形成阴虚内热体质,浙派中医“滋阴清热”[6]的观点正基于此。阴虚内热患儿,陈师一般予沙参麦冬汤,甚者加用石斛益阴清热;痰热明显,合桑白皮汤;食积日久,易化热伤阴,加用炒麦芽、生山楂、焦六曲、炒鸡内金、连翘以清热消积;肾虚咳喘,或伴有遗尿、生长发育落后等先天不足表现,佐以六味地黄丸、补骨脂等滋阴补肾。
4.1 案一 患儿张某某,男,9岁,2021年11月16日初诊。患儿近1月余来咳嗽迁延不愈,凌晨、晨起咳剧,咳嗽阵作,喉间有痰,咳痰欠畅,鼻塞流涕,涕出黄稠,晨起喷嚏频频,咽红而肿,扁桃体Ⅰ°肿大,可见白色渗出,胃纳尚可,大便偏干,一二日一行,两肺呼吸音略粗,未闻及啰音,舌红苔薄白,脉浮数。西医诊断:反复呼吸道感染;中医诊断:PIC(风邪犯肺证)。治拟疏风宣肺、清热利咽。方选三拗汤合桑白皮汤加减,处方:炙麻黄5 g,杏仁6 g,浙贝母10 g,桑白皮9 g,炒黄芩9 g,鲜芦根20 g,炒苍耳子9 g,白芷10 g,桔梗6 g,人中白9 g,射干6 g,炒莱菔子9 g,瓜蒌仁12 g,丝瓜络9 g,皂角刺10 g,生甘草3 g。 共3剂,日1剂,早晚分服。
2021年11月23日二诊。患儿咳嗽减少,喉间有痰,痰出黄稠,稍有鼻塞流涕,咽轻红肿,扁桃体Ⅰ°肿大,无渗出,胃纳尚可,大便偏干,一二日一行,舌质红苔薄白,脉细数。西医诊断:反复呼吸道感染;中医诊断:PIC(痰热壅肺证)。治拟清肺化痰、利咽通窍。方选桑白皮汤加减,处方:桑白皮9 g,杏仁6 g,浙贝母10 g,炒黄芩9 g,鲜芦根20 g,炒苍耳子9 g,白芷10 g,桔梗6 g,射干6 g,炒莱菔子9 g,瓜蒌仁12 g,丝瓜络9 g,皂角刺10 g,竹沥半夏9 g,款冬花9 g,鱼腥草15 g。 共7剂,煎服法同前。
2021年11月30日三诊。患儿咳嗽已平,稍有鼻塞,无流涕,多动少静,咽部轻度充血,扁桃体Ⅰ°肿大,无渗出,夜寐欠宁,时有磨牙,呼吸声略重,胃纳尚可,大便成形,一二日一行,舌红苔薄白,脉细数。西医诊断:反复呼吸道感染;中医诊断:PIC(肺阴不足证)。治拟养阴润肺、祛风清热。方选沙参麦冬汤加减,处方:北沙参10 g,麦冬9 g,制玉竹10 g,杏仁6 g,浙贝母10 g,木蝴蝶5 g,射干6 g,炒莱菔子9 g,瓜蒌仁12 g,皂角刺10 g,辛夷6 g,白芷10 g。共7剂,煎服法同前。
按:患儿首诊为PIC,咳嗽阵作,喉间有痰,咳痰欠畅,脉浮数,此属风邪束肺期,涕出黄稠,咽红而肿,舌质红为肺热内蕴,治拟外疏风邪、内清肺热。患儿凌晨咳剧,故选三拗汤祛风解表,处方中炙麻黄、桔梗可祛风解表,与杏仁同用,宣降肺气;桑白皮、炒黄芩、鲜芦根、浙贝母、丝瓜络清热化痰;炒苍耳子、白芷祛风通窍;射干、人中白、皂角刺利咽散结;瓜蒌仁、炒莱菔子祛痰通便。
二诊患儿咳嗽减少,痰出黄稠,咽红而肿,舌红脉数,此时外风已解,进入痰热壅肺期,二诊去炙麻黄,继予桑白皮汤,加鱼腥草、款冬花、竹沥半夏以增强清肺化痰之力。三诊患儿咳嗽已平,多动少静,咽轻度充血,舌红脉细数,此为肺阴不足、阴虚风动表现,正气已虚,邪气未尽,此期采用和法以扶正祛邪、滋阴清热。北沙参、麦冬、制玉竹养阴润肺,杏仁、浙贝母、炒莱菔子、瓜蒌仁化痰止咳,巩固治疗以防咳嗽反复;木蝴蝶、射干、皂角刺利咽散结;辛夷、白芷祛风通窍。
4.2 案二 患儿俞某某,女,5岁,2021年12月7日初诊。患儿反复咳嗽2月余,对症治疗后咳嗽好转,现晨起稍有咳嗽,偶有鼻塞,涕出白稠,夜寐欠宁,稍有磨牙,胃纳尚可,食欲欠旺,二便尚调,舌淡红苔薄白,脉细。西医诊断:反复呼吸道感染;中医诊断:PIC(脾虚痰湿证)。治拟健脾化痰、和中助运。方选陈夏六君加减,处方:太子参6 g,炒白术10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,姜半夏6 g,蝉衣5 g,桔梗6 g,皂角刺10 g,鸡内金9 g,温山药10 g,炙甘草3 g,辛夷6 g,苦杏仁6 g,浙贝母6 g。共7剂,日1剂,早晚分服。3个月后回访,患儿体健,期间无感冒、咳嗽等不适。
按:患儿咳嗽日久,经治疗后现咳嗽明显减少,已进入“正虚邪恋”期,患儿食欲不旺,舌淡红苔薄白,脉细,属于脾虚痰湿证。此期邪气未尽,正气尚虚,应“巧用和法”,补虚之时不忘祛邪。脾虚应“健运脾胃”,补脾佐以运脾,则补而不滞。方中太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、温山药补气健脾,鸡内金消积助运,陈皮、半夏健脾化痰,辛夷通鼻窍,杏仁、浙贝母止咳化痰,蝉衣、桔梗、皂角刺祛风利咽,以清解余邪。
随着病情发展,小儿PIC病因病机不断变化,故陈师将其分为“风邪束肺”“肺热壅盛”“正虚邪恋”三期论治。陈师继承了浙派中医儿科学术特色,风邪束肺期“善用风药”疏散风邪,肺热壅盛期清肃肺热,正虚邪恋期“巧用和法”扶正祛邪,对于脾虚痰湿、阴虚内热患儿,分别采用“健运脾胃”“滋阴清热”法,在减轻咳嗽症状、改善患儿体质、减少病情反复方面疗效显著,值得推广。