谢晶日教授从瘀论治大肠息肉的经验

梁国英 秦肆辉 李庆伟

1.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学 3.黑龙江中医药大学佳木斯学院

大肠息肉是大肠黏膜上的突起性病变，大肠的任何部位均可出现，是消化系统的常见病及多发病[1]，其发病与体型肥胖，长期吸烟饮酒，某些代谢性疾病如高脂血症、尿酸异常或长期应用质子泵抑制剂等因素密切相关[2]。近年来，大肠息肉的发病人数呈现出逐年上升的趋势，并且以男性居多[3]。大肠息肉主要分为两种，腺瘤性和非腺瘤性，其中腺瘤性息肉的发病率高达70%，此类息肉若进一步发展容易出现癌变[4]。因此，大肠息肉的早期诊治显得尤为重要。目前，内镜下息肉切除术是治疗本病并防止其进一步癌变的主要手段，但也存在着术后并发症及息肉复发的风险[5]。西医药物治疗包括环氧化酶-2抑制剂、非甾体类抗炎药等，但药物治疗预防大肠息肉复发的效果有限，且不良反应较大，也有研究认为此类药物并不能够降低大肠息肉的复发率，故一般不作为首选治疗方案[6-7]。随着中医药的不断发展，中药预防大肠息肉复发的效果逐渐显现，临床医师根据不同症候辨证施治，不仅能在一定程度上消除息肉、降低息肉的复发率，而且对肠道功能恢复也具有独特的优势[8-9]。

谢晶日教授为黑龙江中医药大学博士研究生导师、全国老中医药专家学术经验继承指导老师，杏林悬壶40载，在防治大肠息肉方面临床经验丰富，见解独到，现将谢晶日教授治疗大肠息肉的经验总结分享如下，以飨读者。

1 大肠息肉的病因病机

古代医学文献中并没有对大肠息肉的直接论述，依据其临床特点，可将其归属于中医学的“肠癖”“肠蕈”“积聚”“泄泻”等范畴[10-11]。 杨文革等[12]认为，大肠息肉与脾虚湿盛、肝肾亏虚、饮食中伤、脾胃虚寒、气滞血瘀等因素密切相关。李廷荃教授提出，肠息肉的发生离不开遗传、饮食、情志等因素，而湿热蕴肠、毒瘀互结是肠息肉最主要的发病机制[13]。罗云坚认为，大肠息肉多为本虚标实、虚实夹杂之证，中焦虚弱，湿邪内生，瘀血内停为其发病的主要病机[14]。谢晶日教授提出，大肠息肉的发病总体上离不开一个“瘀”字，多由于嗜食肥甘厚腻，或饮食无度，或外感寒邪，或情志内伤等因素伤及脾胃，造成中焦虚弱，内生痰湿，痰湿内蕴，进而瘀血阻滞，最终引起痰湿瘀互结，阻滞肠道脉络，形成大肠息肉；也有部分患者因年老体虚或久病迁延，气虚血瘀，肠络不荣，最终致使脉络瘀阻，发为大肠息肉。

1.1 气机不畅，湿聚成瘀 肝主疏泄、喜条达而恶抑郁，可疏通畅达全身气机。情志不遂，肝失疏泄，则气机不畅，《灵枢·本神》有云：“忧愁者，气闭塞不行。”谢晶日教授认为，患者终日情志不畅，郁郁寡欢，以致肝失疏泄，全身气机升降失常，气滞血瘀，血行不畅，阻滞肠道脉络，糟粕内停，则可发为肠道息肉。此外，肝脾二脏密切相关。若肝气不疏进一步发展，还可造成脾脏的功能失调，导致木雍土郁；或急躁易怒，肝气横逆犯脾，脾失健运，津液输布失常，津液不化，水反为湿，水湿凝聚成痰，下注大肠，血行受阻，最终形成大肠息肉。临床上患者常有腹部胀满不适，倦怠乏力，畏寒肢冷，口干口苦，食少便溏，舌质暗红，体胖大，苔白腻，脉弦滑等症。

1.2 痰湿中阻，稽留成瘀 谢晶日教授指出，脾胃虚弱，痰湿血瘀可发为此病。《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生。”[15]《养生随笔》中写道：“胃阳弱而百病生，脾阴足而万邪息。”[16]大肠息肉患者常常因饮食无度、嗜食肥甘，或嗜烟饮酒，或感受外邪，或素体脾胃虚弱，造成脾胃运化功能失职，进而饮食水谷不化，久之则水湿停而郁滞，聚而生痰，痰湿阻滞气机，下注大肠，血络阻塞，形成息肉。《灵枢·小针解》中记载：“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃。”《素问·痹论》中也强调：“饮食自倍，肠胃乃伤。”临床上此类患者常常伴有脘腹痞闷，食少纳呆，恶心、呕吐，大便溏薄，舌苔白腻，脉濡缓等症。

1.3 气虚血阻，积久成瘀 气与血二者息息相关。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”《诸病源候论》中也提到：“血之在身，随气而动，常无停积。”[17]气能行血，气虚则血运不畅，形成瘀血。谢晶日教授认为，任何疾病发病日久，由于正气亏虚因而必显瘀象，大肠息肉也同样如此。此类患者多因发病早期未能及时干预，导致病情迁延日久，损伤正气，气虚血瘀，阻塞肠道脉络，发为大肠息肉。临床上患者常伴腹满不适或腹痛拒按，或痛如针刺，神疲体倦，气短懒言，舌质紫暗，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩等症。

2 诊疗特色

2.1 肝脾同调，解郁化瘀 肝脾两脏关系紧密，生理上，土得木而达之；病理上，二者也相互影响。清代医家程杏轩[18]曾提出：“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生。”因此，谢晶日教授本着“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，治疗大肠息肉时往往从整体出发，综合辨证，不单纯依靠疏肝，而是同时强调对脾脏的调护，做到肝脾同调。肝气疏通则全身气机畅达，气能行津，还可行血，而肝的疏泄功能正常也有赖于脾胃的健运，脾胃健运，则肝脏疏泄得力。因此，治疗息肉还应从湿论治，除湿先理气，气行湿去，瘀滞尽消，气顺瘀散，则息肉自除。临证用药时常配以柴胡、香附、川芎、郁金、香橼、佛手等以疏肝理气解郁，酌加砂仁、白扁豆、薏苡仁以健运脾胃。上述药物合用，气滞消失，郁结得散，脾土得安。

2.2 健脾补中，除湿化瘀 脾胃居中，二者联系密切，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃旺则功能旺，不易感邪而发病。因此，谢晶日教授在治疗大肠息肉时，常不忘顾护脾胃，用药常侧重健脾化湿。方药中常用党参健脾益气，同时还可显著提高机体抗病能力，促进胃肠蠕动[19]；茯苓、白术渗湿止泻，并能增强党参健脾益气之功效，且现代药理学研究证明白术的有效成分白术内酯和挥发油还能抑制肿瘤细胞的生长[13]；还加用砂仁、豆蔻醒脾，以助运化水湿；配以薏苡仁、白扁豆健脾渗湿。上述药物合用，湿邪尽散，瘀滞不留，息肉不生。

2.3 补虚通络，扶正化瘀 《素问·刺法论》中云：“正气存内，邪不可干。”谢晶日教授认为，大肠息肉患者病情日久，或年老体虚、反复发作，均可导致体内正气不足，故治疗时当以补虚通络为主。益气以行气道，化瘀以通血脉，气血通畅，则邪气自然无以附着，顺行而出。临证用药时还应结合患者的实际情况，及时调整扶正药与祛瘀药二者之比重，中病即止，以使久服而无伤正之虞。临证遣方用药常用人参、黄芪、甘草、大枣等益气扶正补虚，研究表明人参、黄芪均可提高免疫力，增强机体抗御病邪的能力[20]；同时配以三棱、莪术、红花、丹参、赤芍等化瘀之品。上述药物合用，益气扶正而不留瘀，正气渐复，邪无所恋，息肉无处以生。

3 病案举例

张某，女，45岁，2019年6月5日初诊。主诉：腹部胀满疼痛2月余，加重5 d。患者自诉2年前无明显诱因出现腹部胀满不适，伴大便溏泻等症，自行口服多潘立酮、黄连素片等药物治疗，症状稍有缓解，但仍反复发作，时轻时重。为求进一步诊治，遂到当地医院行电子结肠镜检查，结肠镜下提示：距肛门20 cm及50 cm处可见2枚0.4 cm×0.4 cm息肉样隆起，表面光滑，诊断为“结肠息肉”，取材行病理检查，并行息肉切除术。病理检查结果提示：管状腺瘤。后到当地医院进行系统治疗，症状缓解后出院。1年后复查肠镜，结肠镜下仍提示结肠息肉，遂再次行息肉切除术。为避免息肉复发，故来门诊就诊。刻下症见：腹部隐隐作痛，伴腹部胀满不适，饱食后尤甚，体倦乏力，食欲不振，口苦，大便稀溏，寐差，舌质暗红，边有瘀斑，苔厚腻，脉弦涩。西医诊断：结肠息肉切除术后；中医诊断：肠癖，辨证为肝郁脾虚、郁滞成瘀。治宜疏肝健脾、解郁化瘀。 方药：柴胡15 g，川芎15 g，香附20 g，郁金15 g，茯苓15 g，炒白术20 g，厚朴20 g，陈皮15 g，酒白芍25 g，生甘草10 g，枳壳15 g，鸡内金25 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草20 g，三棱15 g，莪术15 g，乌梅15 g，僵蚕15 g。共14剂，日一剂，水煎温服。

2019年6月19日二诊。服药后腹痛消失，腹部胀满不适较前明显缓解，乏力改善，食欲尚可，大便较前改善，略成形，仍有口苦，舌质暗红，苔腻，脉弦滑。上方去酒白芍、生甘草，加金钱草35 g、苍术20 g。共14剂，服法同前。

2019年7月3日三诊。患者腹胀消失，大便成形，食欲正常，偶有晨起口苦，舌质略红，苔薄白，脉弦细。原方去鸡内金、香附、郁金、苍术，调治1个月。随诊1年，诸症消失，患者自述上述症状未见复发，1年后再次复查肠镜，肠镜结果显示：结直肠未见异常。

按语：患者中年女性，平素情志不畅，肝失疏泄，气机不畅，气机阻滞，不通则痛，故见腹部隐痛；肝气横逆犯脾，导致脾失健运，运化失常，湿阻中焦，可见腹部胀满不适；纳运失常，故食欲不振；脾虚还可导致清浊不分，清阳不升，浊阴不降，因而大便稀溏，结合舌脉，辨为肝郁脾虚、郁滞成瘀。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁；酒白芍、生甘草柔肝缓急止痛；川芎、厚朴、陈皮、枳壳行气消胀；茯苓、白术健脾祛湿；三棱、莪术活血化瘀，可改善肠道供血，防止息肉生成；乌梅、僵蚕为治疗息肉经验用药；半枝莲、白花蛇舌草可解毒散结，常被用于抑制肿瘤细胞增长。诸药合用，标本兼顾，病可愈也。

4 结语

大肠息肉作为国内的常见病及多发病，临床治疗主要以内镜下息肉切除术为主，但其复发率仍居高不下，根本原因在于息肉切除术未能改变机体的内环境。也有一部分患者行息肉切除治疗后，未能改变生活方式、戒除吸烟及饮酒等不良嗜好，这也是其复发的重要因素。因此，谢晶日教授提出治疗本病时应做到身心同治。一是通过药物来控制临床症状，防止息肉的生成及复发。临证选方用药时不可拘泥于局部，应从整体上把握，抓住疾病的主要矛盾，从根本上论治。此外，大肠息肉的形成离不开一个“瘀”字，因此治疗应在辨证的基础上酌加活血化瘀之品。又因大肠腺瘤性息肉为常见的癌前病变，若不加以控制，容易生成癌变，故诊疗过程中还应加用抑制肿瘤生长的中药以解毒消瘤，防止其癌变，治疗时常选用半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草等药物；乌梅酸敛收涩，消蚀腐肉，也被广泛用于大肠息肉的治疗。二是重视对患者情绪的疏导，《素问·汤液醪醴论》云“精神不进，志意不治，故病不可愈”，因此临床医生在诊疗本病时应给予患者精神安慰，以减轻其心理压力。同时还应嘱患者养成良好的生活习惯，保持积极乐观的情绪，戒骄戒躁。