PTGD 联合腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗急性重症胆囊炎老年患者的疗效分析

胡志朝，刘航，张锦纯（北京怀柔医院肝胆外科，北京 101400）

急性重症胆囊炎（SAC）属于普外科较为常见的一种急腹症，由于老年人群对疼痛感的敏感度及机体应激反应相对较差，造成患者症状欠典型，进而导致早期诊断难度较大，大部分患者在确诊时病情已加剧，同时又因老年人群常伴各种基础疾病，影响临床疗效，且并发症较多、病死率较高［1］。若采取急诊手术治疗此病症，受术中胆囊三角区、肝门区水肿粘连的影响，极易导致胆管损伤和大出血，即便采取胆囊造瘘术治疗，也有一些患者无法承受麻醉和手术操作的风险［2］。近年来，经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）因具有创伤小、疗效佳及术后恢复快等优点，已被广泛应用于SAC老年患者的临床治疗中，对患者症状改善有积极作用，但仍无法解决根本问题，要在胆囊周边炎症逐渐消退后再择期施行胆囊切除术［3-4］。在行常规腹腔镜胆囊切除术时，由于胆囊三角区及其周边还存在粘连水肿，无法与周边组织进行有效区分，在进行分离操作时易增加大出血、胆道损伤的风险。相关研究指出，对急性胆囊炎患者行腹腔镜下左侧入路胆囊切除术可有效改善其术中情况，减少并发症发生，促进患者术后康复［5］。但目前临床上关于此术式治疗SAC老年患者的报道较少。鉴于此，本研究观察了PTGD 联合腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗此类患者的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2021 年12 月我院肝胆外科诊治的SAC 老年患者80例，随机分为对照组和观察组各40例。对照组中男17例、女23例；年龄62~80（69.33±5.17）岁；病程3~6（4.13±0.85）天；ASA 分级：II 级32 例、III 级8 例。观察组中男19 例、女21 例；年 龄61~83（69.41±5.66）岁；病 程3~6（4.16±0.70）天；ASA 分级：II级31例、III级9例。两组患者性别、年龄、病程、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①所有患者均满足《中国胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年。上海）》［6］中与急性胆囊炎有关的诊断标准：存在不同程度的急性发作右上腹剧痛，同时伴压痛及反跳痛，体温、白细胞计数分别超过37.5 ℃、18×109/L，Murphy 征阳性，通过CT 或B 超检查发现存在壁厚超过4 mm 的胆囊结石，且呈“双边征”，在其周边存在炎性渗出变化；②年龄≥60 岁；③病程不低于3 天，经保守治疗不能有效缓解病情；④知情自愿参与。（2）排除标准：①有上腹部手术史者；②合并胆总管结石或是胆源性胰腺炎者；③存在严重凝血功能障碍者；④有相关手术禁忌症或是无法耐受手术、麻醉者。

1.3 方法

1.3.1 PTGD 协助两组患者保持仰卧位，通过B 超定位选取最短的穿刺路径，将右下胸壁肋间作为穿刺点，对此部位进行常规消毒铺巾后，使用利多卡因（临沂成辉制药有限公司，国药准字H37022860）进行局麻处理。利用彩超引导使用6-8F 猪尾巴导管对患者胆囊床中间1/3交界位置经肝脏实施穿刺，在此期间要注意躲避胆管和大血管，到达胆囊后通过回抽液体进行确认，接着将针芯拔出，将猪尾巴导管再置入5 cm左右，完成后使用B超进行观察，在保证位置满意后再进行固定。在穿刺完成后要对患者的生命体征进行持续监测，并给予利胆、抗感染等治疗。

1.3.2 对照组 等待1~3 个月后，行常规腹腔镜胆囊切除术：首先协助患者保持仰卧位，在全麻状态下创建人工气腹，将胆囊三角区实施分离后，结扎并离断胆囊动脉、胆囊管，接着将胆囊给予切除处理，最后置入引流管进行引流。

1.3.3 观察组 等待1~3 个月后，行腹腔镜下左侧入路胆囊切除术：首先协助患者保持向右倾斜30°体位，在全麻状态下通过腹腔镜3孔或4孔法施行胆囊切除术，控制气腹压力在9~12 mmHg 之间。通过腹腔镜观察胆囊及其周边组织存在的水肿、粘连状态后，在胆囊管和颈部左侧缘将浆膜进行切开处理，并对胆囊三角区前后组织给予分离，充分暴露颈部胆囊管后，对胆囊动脉主干周边组织进行清理，接着使用生物夹对胆囊管给予夹闭处理。然后提高胆囊壶腹部，通过电凝刀或是超声刀在胆囊动脉主干外侧2~3 cm 位置游离地将胆囊壁肌层分离开来，对胆囊给予切除。如果胆囊三角区粘连极为严重，造成胆囊管分离难度较大，可改为逆行操作，最后对胆囊床的漏胆、出血等情况进行认真检查及吸除干净腹腔内胆汁后，置入引流管进行引流。

1.4 临床观察指标 （1）手术相关指标：对比两组手术时间、术中出血量。（2）术后恢复指标：对比两组首次肛门排气时间、凝血功能复常时间、白细胞复常时间及住院时间。（3）血清炎症因子指标：分别在术前、术后72 h时采集两组患者空腹静脉血并通过酶联免疫吸附试验对C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平进行测定。（4）并发症：术后对两组患者进行随访5个月，观察胆管损伤、出血等并发症的发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 24.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别对照组观察组n 40 40 t P手术时间（min）79.10±8.33 72.84±6.77 3.688 0.00术中出血量（ml）62.37±12.10 48.94±9.55 5.510 0.00

2.2 两组术后恢复指标比较 观察组首次肛门排气时间、凝血功能复常时间、白细胞复常时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复指标比较（±s）

表2 两组术后恢复指标比较（±s）

组别n对照组观察组40 40 t P首次肛门排气时间（h）26.64±6.12 19.57±4.10 6.070 0.00凝血功能复常时间（d）2.55±0.78 1.92±0.57 4.124 0.00白细胞复常时间（d）3.33±0.84 2.46±0.65 5.181 0.00住院时间（d）7.04±0.73 5.91±0.65 7.312 0.00

2.3 两组手术前后血清炎症因子指标比较 术后72 h 时，观察组CRP、TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组手术前后血清炎症因子指标比较（±s）

表3 两组手术前后血清炎症因子指标比较（±s）

组别对照组观察组n 40 40 t P CRP（mg/L）术前9.10±2.33 9.18±2.14 0.160 0.873术后72 h 6.54±1.70 4.81±1.55 4.756 0.00 TNF-α（µg/L）术前4.92±1.15 5.05±1.30 0.474 0.637术后72 h 2.94±0.68 2.14±0.55 5.785 0.00

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症总发生率为5.00%，低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

由于SAC老年患者机体对于外界刺激的应激性不及年轻人群，对疼痛的敏感性较差，在出现相关症状时无法及时发觉，在发现后病情通常已较为严重，再加之老年患者多半高血压、冠心病等基础疾病，又或是长期服用一些抗凝类药物，要及时采取有效措施进行处理。目前，临床对SAC 老年患者除了采取抗炎、解痉及胃肠减压等措施进行治疗外，还常以外科手术来促进患者症状缓解，其中开腹、腹腔镜胆囊切除术会受胆囊周边炎症的影响，术中不能有效很好地区分肝门组织结构，易增加术后并发症的发生风险。即便采取操作便捷的胆囊造瘘术，也有很大部分合并基础疾病的老年患者不能承受麻醉及手术操作的风险，导致临床病死率接近20%［7-8］。所以，积极探寻一种更安全、高效的治疗措施成为外科领域长期追求的重要目标。

彩超引导下PTGD 属于近年来临床紧急救治SAS老年患者的常用方法，其可在局麻下进行操作，有效规避了麻醉意外事件的发生，同时彩超引导可远离胆管和肝脏大血管，具有操作便捷、创伤轻及术后康复快等优点，在合并内科基础疾病的SAC 老年患者群体中尤为适用［9-10］。但临床实践发现，彩超引导下PTGD无法从根本上发挥治疗作用，后期仍需采用胆囊切除术来改善患者预后［11］。本研究中，对两组患者先行彩超引导下PTGD治疗，等待1~3个月后分别行常规腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜下左侧入路胆囊切除术，结果发现，观察组手术时间、术中出血量比对照组低（P<0.05）；观察组首次肛门排气时间、凝血功能复常时间、白细胞复常时间及住院时间比对照组短（P<0.05）；术后72 h时，观察组CRP、TNF-α水平比对照组低（P<0.05），提示PTGD联合腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗SAC老年患者可减少术中出血，缩短手术及术后康复时间，减轻机体炎症反应。分析原因：常规腹腔镜胆囊切除术是在离断胆囊动脉主干之后再将胆囊切除，术中胆囊三角区和周边粘连、水肿情况为决定手术成败的关键，SAC患者的胆囊三角区多伴粘连、水肿等症状，造成解剖结构欠清晰，采用此术式进行分离时易对胆管造成损伤，进而引发控制难度较大的动脉出血事件［12-13］。而腹腔镜下左侧入路胆囊切除术是从左侧入路，可有效减轻对胆囊动脉及胆管造成的损伤，在避免大量出血的同时，还可减轻对机体的刺激，进而减轻机体应激性炎症反应［14］。

胆管损伤、出血均属于腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症，其中属胆管损伤较为严重。本研究中，观察组并发症总发生率为5.00%，低于对照组的22.50%（P<0.05），提示PTGD联合腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗SAC老年患者可减少术后并发症的发生。分析原因：从左侧入路仅对胆囊管作离断处理，不分离胆囊三角区组织，严格遵循“宁伤胆囊，不伤胆管”的操作原则，在很大程度上降低了胆管损伤的风险；同时，从左侧入路不分离胆囊动脉主干，而是紧靠胆囊肌层对胆囊动脉分支进行离断处理，然后用电凝刀或超声刀进行止血，有效降低了术后出血的风险［15］。

综上所述，对SAC 老年患者行PTGD 联合腹腔镜下左侧入路胆囊切除术治疗可有效改善手术指标，减轻术后机体炎症反应，减少术后并发症发生，缩短患者术后康复时间。