不同入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效比较

王付建

全髋关节置换术(THA)选择安全、有效的入路方式具有重要意义，但目前临床上尚无统一的入路标准[1-3]。2016年1月～2018年1月，我科采用髋关节后外侧入路和前侧入路THA治疗100例股骨颈骨折患者，本研究比较两种入路手术的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组100例，依据随机数字表法将患者分为前侧入路组和后外侧入路组，每组50例。① 后外侧入路组：男26例，女24例，年龄61～74(68.03±5.22)岁。体重指数21～30(25.22±4.36)kg/m2。左侧28例，右侧22例。Harris评分29～39(34.01±4.82)分。伤后至手术时间1～7 d。② 前侧入路组：男28例，女22例，年龄62～73(68.52±5.35)岁。体重指数22～30(25.11±4.32)kg/m2。左侧24例，右侧26例。Harris评分30～40(34.26±4.87)分。伤后至手术时间1～7 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法全身麻醉下手术。患者平仰卧位。① 前侧入路组：从大转子顶点远端1 cm向近端延伸做切口，沿切口方向切开臀大肌，从臀中肌后缘进入并暴露梨状肌及臀小肌，钝性分离臀小肌与梨状肌，切开后侧关节囊，暴露髋关节。于大转子顶点前内侧梨状窝处沿髓腔方向开口，行股骨头开槽，去除髋臼多余骨赘。髓腔锉处理髓腔后，注意保护肌群、神经、血管等组织，C臂机透视确认股骨假体大小合适，将下肢充分内旋，将大转子从侧后方转至外侧，两次股骨截骨，锉磨髋臼后置入髋臼杯，确定髋关节在位后安装髋臼假体及内衬，选用合适的股骨颈及股骨头假体试模，复位、活动髋关节良好后安装假体，并再次确认髋关节复位满意。② 后外侧入路组：以股骨大转子顶点偏前为中点做纵行切口，沿股骨切开臀中肌前1/3肌纤维，顺行切开臀大肌纤维、前关节囊，暴露髋关节，屈曲、外旋、内收患肢行髋关节脱位。于小转子1.0～1.5 cm上方截断股骨颈，取出股骨头后，置入髋臼假体和内衬并内旋、屈曲、内收髋关节，暴露股骨近端，扩髓，C臂机透视下判断股骨假体大小，选择合适股骨假体并置入。对于大转子撕脱性骨折患者应注意防止股骨穿孔，保证双侧肢体等长，确认髋关节复位满意。两组术毕均常规止血，放置引流管24 h，逐层缝合切口。

1.3 观察指标及疗效评价① 切口长度，术中出血量，手术时间，下床时间，住院时间。② 假体安装的影像学指标：在术后X线片上测量髋臼外展角(身体纵向轴和髋臼中心轴之间的夹角)、髋臼前倾角(髋臼开口面与矢状面形成的夹角)、偏心距(股骨头假体的旋转中心至股骨干长轴的垂直距离)、双下肢长度差(双侧髂前上棘至内踝间长度差)。③ 术后6、12个月髋关节Harris评分。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、术中出血量、下床时间、住院时间前侧入路组明显短(少)于后外侧入路组(P<0.001)；手术时间前侧入路组明显长于后外侧入路组(P<0.001)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组假体安装的影像学指标比较见表2。术后髋臼外展角及其安全区占比、髋臼前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后假体安装的影像学指标比较

2.3 两组术后并发症比较① 后外侧入路组：3例切口感染，2例神经损伤，1例髋臼骨折，3例褥疮，并发症发生率18.00%。② 前侧入路组：1例切口感染，1例髋臼骨折，1例褥疮，并发症发生率6.00%。术后并发症发生率前侧入路组明显低于后外侧入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未发生深静脉血栓形成、假体松动、髋关节脱位等严重并发症。

2.4 两组髋关节功能比较见表3。髋关节Harris评分优良率：术后6个月前侧入路组明显高于后外侧入路组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月两组比较差异无统计意义(P>0.05)。

表3 两组髋关节Harris评分优良率比较[例(%)]

2.5 两组典型病例见图1～4。

图1 患者，男，73岁，右侧股骨颈骨折，采用后外侧入路THA治疗 A.术前骨盆正位X线片，显示右侧股骨颈骨折；B、C.术后骨盆正位及右髋正、侧位X线片，显示假体位置良好；D.术后6个月右髋正、侧位X线片，显示假体位置良好，关节对位好 图2 患者，女，72岁，右侧股骨颈骨折，采用后外侧入路THA治疗 A.术前右髋正位X线片，显示右侧股骨颈骨折；B、C.术后骨盆正位及右髋正、侧位X线片，显示假体位置良好；D.术后1个月右髋正、侧位X线片，显示假体位置良好，关节对位好；E.术后6个月右髋正、侧位X线片，显示假体位置良好，关节对位好

3 讨论

THA是临床上治疗股骨颈骨折常用的术式之一，其临床疗效已被广泛认可[4-6]。目前，THA的手术入路方式有多种，其中后外侧入路较常用，具有操作简单、直观等优点[7-8]。但近年来相关研究[9-10]认为，后外侧入路THA易对患者造成严重损伤，增加创伤性并发症发生的风险，且不利于患者的术后康复。前侧入路THA是近年来兴起的一种符合微创理念的入路方式，具有损伤小、疼痛反应轻、患者术后康复快等优点[11-12]。但也有研究[13-14]报道，前侧入路THA存在操作难度大、手术时间长等不足，若操作不当，易导致髋臼或股骨骨折，甚至手术失败。

图3 患者，女，64岁，左侧股骨颈骨折，采用前侧入路THA治疗 A.术前左髋正位X线片，显示左侧股骨颈骨折；B、C.术后骨盆正位及左髋正、侧位X线片，显示假体位置良好；D.术后1个月左髋正、侧位X线片，显示假体位置良好，关节对位好;E.术后6个月左髋正、侧位X线片，显示假体位置良好，关节对位好 图4 患者，男，63岁，右侧股骨颈骨折，采用前侧入路THA治疗 A、B.术前骨盆正位及右髋正位X线片，显示右侧股骨颈骨折；C、D.术后骨盆正位及右髋正、侧位X线片，显示假体位置良好；E.术后6个月右髋正、侧位X线片，显示假体位置良好，关节对位好

本研究比较前侧入路与后外侧入路THA治疗股骨颈骨折患者的手术情况、并发症发生情况、假体安装情况及髋关节功能等，结果显示，切口长度、术中出血量、下床时间、住院时间、并发症发生率前侧入路组均优于后外侧入路组(P<0.05)，术后6个月髋关节Harris评分优良率前侧入路组高于后外侧入路组(P<0.05)，表明与后外侧入路THA比较，前侧入路THA具有创伤小、并发症少、康复快、短期疗效好等优点。此结果与相关研究[12-13]结论相似。同时，本研究中术后髋臼外展角及其安全区占比、髋臼前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差、术后12个月髋关节功能优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明前侧入路THA同样可准确置入假体，且具有良好的远期疗效。此外，前侧入路组手术时间明显高于后外侧入路组，表明前侧入路THA手术操作难度较高，提示其存在一定的学习曲线，术者在达到一定手术熟练度的情况下应能够有效缩短手术时间。

综上所述，前侧入路和后外侧入路THA治疗股骨颈骨折，均可恢复患者的髋关节结构和取得良好的疗效，虽然前侧入路THA存在一定的学习曲线，但是具有创伤小、并发症少、康复快、短期疗效好等优势。