王付建
全髋关节置换术(THA)选择安全、有效的入路方式具有重要意义,但目前临床上尚无统一的入路标准[1-3]。2016年1月~2018年1月,我科采用髋关节后外侧入路和前侧入路THA治疗100例股骨颈骨折患者,本研究比较两种入路手术的疗效,报道如下。
1.1 病例资料本组100例,依据随机数字表法将患者分为前侧入路组和后外侧入路组,每组50例。① 后外侧入路组:男26例,女24例,年龄61~74(68.03±5.22)岁。体重指数21~30(25.22±4.36)kg/m2。左侧28例,右侧22例。Harris评分29~39(34.01±4.82)分。伤后至手术时间1~7 d。② 前侧入路组:男28例,女22例,年龄62~73(68.52±5.35)岁。体重指数22~30(25.11±4.32)kg/m2。左侧24例,右侧26例。Harris评分30~40(34.26±4.87)分。伤后至手术时间1~7 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 治疗方法全身麻醉下手术。患者平仰卧位。① 前侧入路组:从大转子顶点远端1 cm向近端延伸做切口,沿切口方向切开臀大肌,从臀中肌后缘进入并暴露梨状肌及臀小肌,钝性分离臀小肌与梨状肌,切开后侧关节囊,暴露髋关节。于大转子顶点前内侧梨状窝处沿髓腔方向开口,行股骨头开槽,去除髋臼多余骨赘。髓腔锉处理髓腔后,注意保护肌群、神经、血管等组织,C臂机透视确认股骨假体大小合适,将下肢充分内旋,将大转子从侧后方转至外侧,两次股骨截骨,锉磨髋臼后置入髋臼杯,确定髋关节在位后安装髋臼假体及内衬,选用合适的股骨颈及股骨头假体试模,复位、活动髋关节良好后安装假体,并再次确认髋关节复位满意。② 后外侧入路组:以股骨大转子顶点偏前为中点做纵行切口,沿股骨切开臀中肌前1/3肌纤维,顺行切开臀大肌纤维、前关节囊,暴露髋关节,屈曲、外旋、内收患肢行髋关节脱位。于小转子1.0~1.5 cm上方截断股骨颈,取出股骨头后,置入髋臼假体和内衬并内旋、屈曲、内收髋关节,暴露股骨近端,扩髓,C臂机透视下判断股骨假体大小,选择合适股骨假体并置入。对于大转子撕脱性骨折患者应注意防止股骨穿孔,保证双侧肢体等长,确认髋关节复位满意。两组术毕均常规止血,放置引流管24 h,逐层缝合切口。
1.3 观察指标及疗效评价① 切口长度,术中出血量,手术时间,下床时间,住院时间。② 假体安装的影像学指标:在术后X线片上测量髋臼外展角(身体纵向轴和髋臼中心轴之间的夹角)、髋臼前倾角(髋臼开口面与矢状面形成的夹角)、偏心距(股骨头假体的旋转中心至股骨干长轴的垂直距离)、双下肢长度差(双侧髂前上棘至内踝间长度差)。③ 术后6、12个月髋关节Harris评分。④ 术后并发症发生情况。
患者均获得12个月随访。
2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、术中出血量、下床时间、住院时间前侧入路组明显短(少)于后外侧入路组(P<0.001);手术时间前侧入路组明显长于后外侧入路组(P<0.001)。
表1 两组手术情况比较
2.2 两组假体安装的影像学指标比较见表2。术后髋臼外展角及其安全区占比、髋臼前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
表2 两组术后假体安装的影像学指标比较
2.3 两组术后并发症比较① 后外侧入路组:3例切口感染,2例神经损伤,1例髋臼骨折,3例褥疮,并发症发生率18.00%。② 前侧入路组:1例切口感染,1例髋臼骨折,1例褥疮,并发症发生率6.00%。术后并发症发生率前侧入路组明显低于后外侧入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未发生深静脉血栓形成、假体松动、髋关节脱位等严重并发症。
2.4 两组髋关节功能比较见表3。髋关节Harris评分优良率:术后6个月前侧入路组明显高于后外侧入路组,差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月两组比较差异无统计意义(P>0.05)。
表3 两组髋关节Harris评分优良率比较[例(%)]
2.5 两组典型病例见图1~4。
图1 患者,男,73岁,右侧股骨颈骨折,采用后外侧入路THA治疗 A.术前骨盆正位X线片,显示右侧股骨颈骨折;B、C.术后骨盆正位及右髋正、侧位X线片,显示假体位置良好;D.术后6个月右髋正、侧位X线片,显示假体位置良好,关节对位好 图2 患者,女,72岁,右侧股骨颈骨折,采用后外侧入路THA治疗 A.术前右髋正位X线片,显示右侧股骨颈骨折;B、C.术后骨盆正位及右髋正、侧位X线片,显示假体位置良好;D.术后1个月右髋正、侧位X线片,显示假体位置良好,关节对位好;E.术后6个月右髋正、侧位X线片,显示假体位置良好,关节对位好
THA是临床上治疗股骨颈骨折常用的术式之一,其临床疗效已被广泛认可[4-6]。目前,THA的手术入路方式有多种,其中后外侧入路较常用,具有操作简单、直观等优点[7-8]。但近年来相关研究[9-10]认为,后外侧入路THA易对患者造成严重损伤,增加创伤性并发症发生的风险,且不利于患者的术后康复。前侧入路THA是近年来兴起的一种符合微创理念的入路方式,具有损伤小、疼痛反应轻、患者术后康复快等优点[11-12]。但也有研究[13-14]报道,前侧入路THA存在操作难度大、手术时间长等不足,若操作不当,易导致髋臼或股骨骨折,甚至手术失败。
图3 患者,女,64岁,左侧股骨颈骨折,采用前侧入路THA治疗 A.术前左髋正位X线片,显示左侧股骨颈骨折;B、C.术后骨盆正位及左髋正、侧位X线片,显示假体位置良好;D.术后1个月左髋正、侧位X线片,显示假体位置良好,关节对位好;E.术后6个月左髋正、侧位X线片,显示假体位置良好,关节对位好 图4 患者,男,63岁,右侧股骨颈骨折,采用前侧入路THA治疗 A、B.术前骨盆正位及右髋正位X线片,显示右侧股骨颈骨折;C、D.术后骨盆正位及右髋正、侧位X线片,显示假体位置良好;E.术后6个月右髋正、侧位X线片,显示假体位置良好,关节对位好
本研究比较前侧入路与后外侧入路THA治疗股骨颈骨折患者的手术情况、并发症发生情况、假体安装情况及髋关节功能等,结果显示,切口长度、术中出血量、下床时间、住院时间、并发症发生率前侧入路组均优于后外侧入路组(P<0.05),术后6个月髋关节Harris评分优良率前侧入路组高于后外侧入路组(P<0.05),表明与后外侧入路THA比较,前侧入路THA具有创伤小、并发症少、康复快、短期疗效好等优点。此结果与相关研究[12-13]结论相似。同时,本研究中术后髋臼外展角及其安全区占比、髋臼前倾角及其安全区占比、偏心距及其恢复率、双下肢长度差、术后12个月髋关节功能优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),表明前侧入路THA同样可准确置入假体,且具有良好的远期疗效。此外,前侧入路组手术时间明显高于后外侧入路组,表明前侧入路THA手术操作难度较高,提示其存在一定的学习曲线,术者在达到一定手术熟练度的情况下应能够有效缩短手术时间。
综上所述,前侧入路和后外侧入路THA治疗股骨颈骨折,均可恢复患者的髋关节结构和取得良好的疗效,虽然前侧入路THA存在一定的学习曲线,但是具有创伤小、并发症少、康复快、短期疗效好等优势。