核磁共振联合四维超声在胎儿心脏畸形筛查效果

吴青京 丘雅波 符俊娟 颜雪萍 朱 兵 陈 磊

海南省妇女儿童医学中心(海口，570206)

流行病学[1]调查发现，胎儿心脏畸形发病率在活产新生儿中占0.5%～1.0%。有研究[2]指出，胎儿心脏畸形的发生可能与环境因素、遗传因素等有一定相关性，染色体异常、基因突变等均会增加胎儿心脏畸形发生率。近年来超声检查在临床得到广泛应用，但也存在不足，即超声分辨率较低，易受外在因素的影响，并且对孕周有较严格要求[3]。核磁共振(MRI)因分辨率高，软组织对比度好及受操作者影响小，在临床逐步用于胎儿心脏筛查。为了提高对胎儿心脏畸形筛查的检出率，本文对103例胎儿心脏畸形可疑孕妇的临床资料进行回顾性分析，探讨MRI联合四维超声筛查胎儿心脏畸形效能，并分析胎儿心脏畸形的染色体核型。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年2月—2020年2月本院诊治的103例胎儿心脏畸形可疑孕妇的临床资料。纳入标准：①单胎妊娠；②孕周20～26周；③无相关检查禁忌证。排除标准：①临床资料不全；②合并严重凝血功能障碍；③伴有严重妊娠糖尿病或高血压。孕妇年龄(28.8±2.3)岁(21～38岁)，孕周(23.0±1.5)周(20～26周)，胎儿男性51例(49.5%)、女性52例(50.5%)；根据出生后随访结果或尸检结果确诊为胎儿心脏畸共48例，其中心脏瓣膜畸形5例、单心房/室4例、房/室间隔缺损12例、左/右心室发育不良5例、心室双出口10例、大血管转位3例、法洛四联症8例、其他类型1例。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

1.2.1超声检查采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪检测，配备胎儿心脏三维检查STIC软件包，选择电子凸阵二维探头AB2-5(频率2～5MHz)和机械凸阵三维探头RAB2-5-D(频率2～5MHz),脱机分析软件选择4D View7.0；胎儿畸形阳性诊断参考《胎儿畸形产前超声诊断学》[4]。先行二维常规超声检查，采用四腔心、左右心室流出道和三血管切面、大动脉短轴、上下腔静脉长轴、主动脉弓、动脉导管弓及主动脉弓下腔静脉长轴9个标准切面，经孕妇腹部沿着纵切面、横切面、斜面等方向扫描，采用连续追踪法对胎儿实施二维超声检查，观察胎儿头面、颈部、胸部、腹部、四肢结构、脊柱、羊水及胎盘等情况，同时常规测量胸腹围、双顶径、股骨长径等，记录异常现象及部位。二维检查完毕后切换至三维，即采用三维探头，以四腔心切面为起始切面扫查胎儿心脏，且联合左心室流出道切面、右心室流出道切面及三血管气管切面进行探查，待清晰显示四腔心切面后将图像放大1.5～2.0倍，启动STIC，采集时间12～15s，储存三维容积数据，采用配套4D View软件分析，判断胎儿心脏有无畸形。操作流程均由同一位经验丰富的影像医师完成。影像表现：着重观察胎儿四腔观，正常心脏面积与胸腔面积之比为0.25～0.33，心横径与胸横径比值<0.5；正常四腔观时可见心脏大小约占胸腔1/3，左右心房、心室对称为1:1关系，同时注意室间隔及房间隔是否完整。

1.2.2MRI检查采用西门子MACNET0M Skyra 3.0T和Avanto 1.5T超导型磁共振成像系统，胎儿心脏畸形阳性诊断参考《产前诊断技术与胎儿畸形评估》[5]；选择平衡稳态自由进洞序列，采用体部相控线圈，扫描孕妇子宫，待确定胎儿方位、心脏位置及心轴方向后，对胎儿心胸部行冠状面、矢状面及长轴面扫描。操作流程同样由同一位经验丰富的影像医师完成。

1.2.3染色体核型分析经金标准确诊为心脏畸形的48例均予以染色体核型分析。常规羊膜腔穿刺脐静脉取血标本，行常规贴壁细胞培养法，培育10～14d。

1.2.4产后随访采用电话、门诊复查的方式随访6个月。

1.3 观察指标

观察103例胎儿心脏畸形可疑孕妇经四维超声、MRI检测的阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率。观察心脏畸形胎儿的类型。分析四维超声、MRI诊断效能。分析心脏畸形胎儿的染色体核型。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同方法诊断情况

以出生后随访结果或尸检结果为金标准。103例胎儿心脏畸形可疑孕妇经四维超声检测，阳性预测值为87.0%，阴性预测值86.0%，诊断符合率86.4%；MRI检测，阳性预测值78.3%，阴性预测值为79.0%，诊断符合率78.6%；联合检测，阳性预测值91.7%，阴性预测值92.7%，诊断符合率92.2%。3种方法的阳性预测值、阴性预测值无差异(χ2=3.534/4.364，P>0.05)，准确率比较有差异(χ2=7.844，P<0.05)。见表1。

表1 各检测方法诊断情况分布(例)

2.2 心脏畸形类型

心脏畸形胎儿48例中，经四维超声检测40例，经MRI检测36例，2项联合检测44例。见表2。

表2 48例胎儿心脏畸形类型分布[例(%)]

2.3 诊断效能

结果显示，2项联合的AUC高于MRI方法(Z=2.451,P=0.014)，而与四维超声方法无差异(Z=1.186,P=0.236)。具体效能见表3。

表3 各检查方法诊断胎儿心脏畸形的ROC曲线分析

2.4 染色体核型分析

48例心脏畸形胎儿染色体核型分析见表4。

表4 48例心脏畸形胎儿染色体核型分析

3 讨论

心脏疾病是胎儿发育畸形中常见类型。目前临床主要采用超声检查，譬如四维超声STIC技术，因在数据采集过程中加入时间因素，弥补了二维超声在时间、空间维度的不足[6]。另外能获得清晰、准确的心脏任意切面图像，通过分析胎儿心脏四维容积数据，为胎儿心脏畸形筛查提供立体、直观且完整的信息[7]。四维超声在结合多种成像模式的基础上，能多角度、多切面显示心脏结构，检查中不仅能获得二维超声标准切面，还能获得大血管-房室瓣正切面图像，直观且清晰地呈现大血管间空间排列关系，为临床诊断及鉴别胎儿心脏畸形提供有利条件[8-10]。MRI是近年临床新技术，逐步应用于胎儿结构异常检测中，因其具有视野宽阔、分辨率高，且不受母体、羊水量等因素影响，临床将其作为超声检查的重要补充，能提供超声以外诊断信息[11-13]。

本研究可见，超声与MRI联合筛查的诊断符合率更高，提示两种方法联合应用能起到互补作用，在一定程度上增加了先天性发育异常的检出率。就超声和MRI单独检测结果比较来看，超声的诊断符合率更高。周成礼[14]等研究，超声成功获得标准切面图为38例，而MRI仅创建32例标准切面图，即超声图像获得成功率高于MRI。故本文推测MRI出现漏诊及误诊的可能性较超声大。本研究假阳性、假阴性分析中也可看到，MRI的假阳性、假阴性均高于超声，证实了上述的推测。MRI假阳性、假阴性的出现可能与以下几点有关：①目前MRI无法显示瓣膜细节及较小的缺陷，并且对病变部位定位较繁琐，无法实时观察心脏大血管；②因胎儿胎龄小，所以心脏体积小，运动快，会影响MRI成像质量[15]；③MRI筛查胎儿心脏畸形处于探索阶段，对于其切面图不够标准及全面[16]。另外，超声假阳性、假阴性的出现可能与母体、胎儿的体位、检查医师的技术水平或经验不足、心脏切面图不标准或缺失等因素有关。在此影响下，本文两项联合与MRI比较预测价值提高。两项联合与四维超声预测价值未见统计学差异，可能与样本量较少有关，有待继续积累病例观察。

有研究指出，胎儿心脏畸形与染色体异常有一定相关性。本文对确诊的48例心脏畸形胎儿行染色体核型检测，发现染色体异常44例，提示染色体核型分析能为临床诊断提供重要信息，但也存在误诊情况。有研究[17]指出，单凭染色体异常诊断胎儿心脏畸形远远不够，需行细胞培养，而在细胞培养过程中可因出现污染导致培养失败，且会受分裂相质量、数量及操作人员技术等因素的影响。在宋筱玉[18]等研究，染色体核型分析无法检出微小缺失或重复的染色体，加上培养时间及诊断周期长，可在一定程度上加重孕妇及其家属的精神压力。但因本研究样本量小，仅包括本院诊治的胎儿心脏畸形病例，可能存在偏差，尚需大样本积累进一步研究及证实染色体核型分析的价值。

综上所述，MRI联合四维超声用于筛查胎儿心脏畸形具有重要临床意义；而胎儿心脏畸形中染色体异常发生较多。