PBL结合模拟诊疗模式在泌尿外科临床实习带教中的应用

廖 凯，沈 华，吴伟力，于洪波，吴宏飞

(南京医科大学附属明基医院，江苏 南京 210019)

临床实习是医学生从基础医学到临床医学的重要学习阶段，改进教学模式和方法、提高学生临床思维能力是临床实习带教的关键。以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)教学法由美国神经病学教授霍华德·巴罗斯首创，随后相继被英国、美国等国家的大学教育采用。它具有以学生学习为中心、案例问题为平台、信息查证为辅证、小组讨论为动力、整合知识和能力为手段、团队合作为前提、能力素养为主轴、多元评比为标杆等特点，贯穿以人为本、自主终生学习和让学生去学习的理念[1]。PBL案例中融合了基础、临床、预防、人文等多方面信息，有助于医学生建构起基础医学和临床医学之间的“桥梁”。模拟诊疗(simulating diagnosis and treatment，SDT)是通过情景模拟，由学生扮演医师，对标准化病人(standardized patients，SP)进行问诊、体格检查、提出必要的辅助诊断，并据此做出疾病诊断、诊断依据及治疗方法等，有助于培养学生的临床诊疗思维和能力。我们采用PBL结合SDT方法对我院泌尿外科实习生进行带教，并与传统带教方法(traditional teaching method, TTM)进行比较，探索其教学效果。

一、对象和方法

(一)对象及分组。

2016—2019年在我院实习的南京医科大学2012—2014级83名临床医学本科生，男37名，女46名。用随机数字法分配至实验组(PBL+SDT组，42名)和对照组(TTM组，41名)。

实验组男18名，女23名，平均年龄(21.28±0.45)岁，对照组男19名，女23名，平均年龄(21.24±0.43)岁。两组间性别(χ2=0.015，P=0.903)、年龄(t=1.926，P=0.054)无统计学差异。

(二)带教方法。

将实习生分为6组，每组13～15人。实验组安排3次课程，每次3学时；对照组再分为3小组，分别安排1学时小讲课和2学时教学查房。对照组先通过小讲课对典型疾病所涉及的理论知识进行回顾，再通过教学查房巩固和深化理论课教学内容。实验组以学生为主体学习典型案例，分为3幕，由教师扮演SP、学生扮演医生进行模拟诊疗，再阅读案例并展开讨论，引导学生分析出隐藏在患者临床表现和诊疗经过背后的理论知识以及医患沟通、管理制度等多方面信息，提出并解决问题，在讨论中整合知识点，理清基础和临床之间的联系，深化对疾病病因、临床表现的病理生理和治疗所基于的基础理论的认识。实习结束后进行考核。

(三)实习效果评价。

出科即进行一次专项考试，内容为典型病例所涉及的基础医学和外科学相关知识(选择题20题)；学生填写“教学满意度评价表”。1月后进行案例分析考核(选择题20题)。将专项考试成绩×30%+临床思维考核成绩×30%+外科学理论考试(学校统考)成绩×40%作为学生的总成绩，满分100分，评定2组的教学效果。

(四)统计学方法。

二、结 果

(一)考核成绩比较。

实验组专项考试成绩(t=-58.192，P=0.000)、临床思维考核成绩(t=-43.970，P=0.000)及总成绩(t=-46.164，P=0.000)均显著高于对照组，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组成绩比较(分，

(二)教学满意度比较。

学生对两种教学方式总体满意度无统计学差异(P>0.05)。在相关理论知识融会贯通，是否能提高学习兴趣、学习效率、自学能力和分析解决问题的能力上，实验组高于对照组(P<0.01)。在是否有助于临床思维的培养上，两组学生的观点无显著差异(P>0.05)。相较对照组，实验组认为该学习模式增加了学习负担(P<0.05)，见表2。

表2 两组教学满意度评价比较(%)

三、讨 论

临床实习是医学生从基础理论走向临床实践的开端，是培养医学生临床思维的重要阶段之一。本研究将PBL方法与模拟诊疗相结合，引入泌尿外科实习带教，取得了较好的教学效果。

本研究发现，在实习结束即刻进行的理论知识专项测试，实验组成绩明显优于对照组，对照组主要丢分项为基础医学试题，提示PBL+SDT模式更有助于对基础和临床医学知识进行整合，在短时间内提高了对理论知识的掌握。出科1月后的案例分析题考核显示，实验组得分亦显著高于对照组，说明以学生为主体的带教模式，通过自我发现并解决问题，有助于整合知识点，在分析过程中强化了临床思维和对知识的融会贯通，提高了解决实际问题的能力。而TTM带教中，小讲课为知识的被动接受，未经整合，易遗忘，分析实际问题时相应知识联系不上；教学查房以2～3名学生作为主查人员，其余学生参与度欠缺，因此出科1月后临床思维能力弱于实验组。实习结束外科学理论考试成绩实验组较高，提示学生通过培养良好的自我学习习惯和病例分析思维能力，将课堂所学理论知识运用于实践，在实践中巩固和提高并加深了对理论知识的掌握。

在教学评价方面，因对照组采用小讲课加教学查房模式，教学氛围生动且直接接触患者，故学生对两种教学方式均有较高的满意度。尽管对照组采用了真实病患作为教学查房素材，但学生参与度不同，积极性高的学生能相对更好地掌握知识点；实验组以临床案例为讨论对象，SP参与，诊疗经过完整，学生在学习过程中跟随病患病情变化自主提出、解决问题，讨论后整合知识点，学生的参与度大致相仿，所以在临床思维培养上，考核成绩优于对照组。实验组学生大多认为该模式增加了学习负担，这是PBL的自身特点所决定的。

PBL教学法自1969年创立以来，在国际上逐渐得到广泛应用，引入中国后并迅速发展，已有研究[2]证实接受过PBL课程的学生在问题解决类考核项目上的分数高于未接受过的学生，在培养医学生自主学习能力和灵活运用知识的能力上优于传统教学方法。PBL强调“以学生为主体，以问题为中心”，能够更好地解决遇到的具体问题。这让学生对自己的学习有控制权，教师也从授课者或传递信息者的角色转变为引导者，符合了培养医学生自主学习能力的要求[3]。PBL案例基于课本但又较课本更为实际，涉及面更广，学生有足够的空间去学习和探索，挑战未知，久而久之，其自主学习能力会在不同方面获得提升。

提高临床实习质量是培养优秀医学人才的重要环节。本研究发现，在泌尿外科实习带教中采用PBL结合模拟诊疗模式，更能激发学生学习的主动性和积极性，培养和锻炼其独立自主分析并解决问题的临床思维能力，搭建从基础医学向临床医学过渡的桥梁，从多方面提高学生的综合素质。然而，考试压力是否会影响PBL对学生学习动机和兴趣的改变，如何改进方法，减轻学生的学习负担，需要进一步探索。