成人鼻咽癌伴肝多发转移1例

杨昌秀

(西南医科大学附属医院健康管理中心，四川 泸州 646000)

鼻咽癌是来源于鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿瘤，好发于鼻咽两侧壁及顶部，病灶可表现为结节型、溃疡型、黏膜下浸润型等。鼻咽癌病理组织学改变依据世界卫生组织(2003年)分类系统分为三大类：(1)非角化性癌，包括分化型和未分化型；(2)角化性鳞状细胞癌；(3)基底样鳞状细胞癌，以非角化性癌多见。但鼻咽部的位置隐蔽，且鼻咽癌患者早期症状不典型，易延误诊治[1]。从健康体检角度讲，一般常规查体及普通体检基本项目并未特别关注或涵盖鼻咽癌的筛查[2]。此外，如不借助内镜及影像学检查综合筛查也很难准确识别鼻咽癌患者。本院体检中心经常规体检筛查发现肝脏占位(肿瘤待诊)1例，最终经外院确诊为鼻咽癌伴肝转移(T4NXM1ⅣB期)，现将其临床资料报道如下，并对转移性鼻咽癌的特点、诊治进行总结，以期为体检筛查诊断及临床诊治提供参考。

1 临床资料

患者，男，57岁。2019年8月27日到本院健康管理中心进行常规健康检查。除主诉左耳闷塞感及听力下降外，无明确不适症状，既往无慢性疾病史及手术史。根据其年龄制定了40岁以上男性常规体检项目，包括体格检查(一般检查、眼科检查、耳鼻喉常规查体)、实验室检查[肿瘤标志物3项，即癌胚抗原(CEA)/甲胎蛋白(AFP)/前列腺特异抗原(PSA)、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖]、辅助检查[上腹部彩色多普勒超声(彩超)、泌尿系彩超、普通心电图、头颅及胸部-心脏CT平扫]等。(1)体格检查：体重68.7 kg，身高176 cm，体重指数22.18 kg/m2，血压155/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腰围82 cm，臀围92 cm；裸眼视力：右1.0，左0.6，色觉正常，裂隙灯检查仅提示晶状体轻度混浊；耳鼻喉查体前鼻检查提示鼻中隔偏曲，电耳镜检查提示左侧分泌性中耳炎伴鼓膜膨胀不全，口咽部各结构未见异常。(2)实验室检查：肿瘤标志物检查未见异常，AFP 1.47 ng/mL(正常范围0～10 ng/mL)，CEA 5.32 ng/mL(正常范围0～6 ng/mL)，PSA 0.989 ng/mL(正常范围0～3.09 ng/mL)。肝功能异常，谷丙转氨酶122.7 U/L升高(正常范围9～50 U/L)，谷草转氨酶62.1 U/L升高(正常范围15～40 U/L)，γ-谷氨酰转肽酶72.8 U/L升高(正常范围10～60 U/L)，碱性磷酸酶129.1 U/L升高(正常范围45～125 U/L)，肾功能及血脂、血糖均未见异常。(3)辅助检查：腹部及泌尿系彩超检查提示肝回声增粗，欠均匀，肝形态、大小正常，右肾囊肿(1.1 cm×1.2 cm)，前列腺增大伴钙化(4.6 cm×3.1 cm×3.1 cm)，胆、胰、脾、左肾、膀胱未见异常。心电图检查提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。头颅CT平扫提示脑实质、颅底骨质均未见异常，双侧筛窦及左侧上颌窦黏膜增厚。见图1。胸部-心脏CT平扫提示左肺及右肺上叶多发小结节(磨玻璃/实性结节，直径0.3～0.5 cm)，肺门淋巴结钙化。见图2。肝内多发类圆形稍低密度影，怀疑肿瘤？右肾上腺区小结节(约0.8 cm)。综合以上各种检查的重要异常结果为肝内占位肿瘤待诊，按体检危急值处理流程[2]，体检当天立即通知体检者到肝胆外科专科门诊就诊。专科进一步进行上、中腹部增强CT检查提示肝内多发低密度结节、肿块影，部分融合，融合病灶较大者位于肝右前叶上段，边界不清，最大横截面积3.9 cm×4.0 cm，增强扫描边缘轻度强化，肝内多发稍低密度结节，考虑转移瘤的可能；腹腔内及腹膜后多发淋巴结显示，肝门区部分淋巴结增大，较大者直径约1.2 cm，腹腔无积液；右肾囊肿，左肾细小结石，副脾；胸腰椎骨质增生，L1椎体左份高密度结节。见图3。体检后1个月本科电话随访危急值就诊情况，得知体检者在院外某医院经正电子发射断层扫描/电子计算机断层扫描(PET/CT)检查及病理检查诊断为鼻咽癌伴肝转移，依据鼻咽癌分期标准[3]初步确诊为T4NXM1ⅣB期，正在进行放疗及化疗综合治疗，且已有全身多处转移的可能。体检后1年随访时患者已死亡。由于体检者经外院最终确诊及治疗，因此，无法获取具体PET/CT及确诊病理资料。

A、B、C均为扫描范围内鼻咽部相邻层面，A、B为软组织窗，C为脑窗。可见鼻咽部结构不对称，右侧咽隐窝存在，左侧咽隐窝变浅，咽旁间隙可疑占位，颅底未见骨质破坏。

A、B、C均为扫描范围内肝脏病灶代表性层面软组织窗。可见肝内弥漫分布大小不等的类圆形低密度灶，部分为肿块影，边界不清。

A、B、C均为门脉期典型层面。可见增强后病灶边缘轻度强化，中心为无强化低密度影，部分病灶融合，较大者位于肝右前叶上段，边界不清，最大横截面约3.9 cm ×4.0 cm。

2 讨 论

2.1鼻咽癌及转移性鼻咽癌临床特点 鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，在我国，鼻咽癌分布具有明显地域及人群差异，多见于华南、西南各省，男性多于女性，40～50岁为高发人群[4]。鼻咽癌的发生与遗传、EB病毒、环境及饮食因素等有关。早期临床症状不典型，其常见临床表现包括鼻部表现(回缩性涕血或鼻出血、鼻塞)、耳部表现(咽隐窝病变阻塞咽鼓管所至耳鸣、听力下降、单侧分泌性中耳炎)、颈部淋巴结肿大(常见为颈深上群淋巴结转移灶)和脑神经表现(脑神经出现一支或多支麻痹，头痛、面麻、复视等因颅底骨质破坏所致)，其中以回缩性涕血最为常见，但患者可以耳部表现或颈部淋巴结肿大就医而诊断为鼻咽癌。晚期鼻咽癌患者可出现远处转移，以骨转移最常见，其次是肺转移、肝转移。预后与病理类型、TNM分期相关，非角化性癌预后较好，Ⅰ期患者5年生存率为98%，Ⅲ～Ⅳ期患者5年生存率降低至37%～55%。关于转移性鼻咽癌患者，50%以上无明显症状和体征，不同转移部位可有相对器官特异性表现。鼻咽癌肝转移多以肝弥漫性多发转移为主，部分患者后期可能出现肝功能异常表现，黄染、上腹部疼痛、肝脏肿大、恶性腹腔积液等，实验室检查可出现肝转氨酶、碱性磷酸酶升高，PET/CT检查诊断肝转移瘤灶的灵敏度可达100%，但最终仍以病理学检查为“金标准”[5-6]。总之，鼻咽癌远处转移的诊断首先需要准确识别诊断鼻咽部原发肿瘤，再结合详实的病史、临床症状、全面的影像学检查(CT、磁共振成像、PET/CT)、病理学检查等，多数患者可以确诊。目前，鼻咽癌的治疗手段包括放疗、化疗、靶向治疗、挽救性手术等。对于复发和(或)转移性鼻咽癌患者以全身化疗、靶向药物或免疫治疗为基础，可联合使用放疗、化疗、介入治疗等，同时治疗原发灶及转移灶[7-10]。

2.2本例鼻咽癌患者伴肝转移漏诊的可能原因及经验总结 对于本院收治的转移性鼻咽癌(Ⅳ期)患者，体检医师及门诊肝胆专科医师均未能准确识别诊断，做出以下思考：(1)本例体检者来院健康体检时仅有耳部表现，耳鼻喉查体发现左侧分泌性中耳炎，但常规耳鼻喉体检项目并不完善，不包含更深入的鼻内镜或纤维鼻咽镜检查，只是在诊断建议中注明，建议进一步检查排除鼻咽部病变，未及时沟通及进一步深入检查。(2)辅助检查中头颅CT平扫着重扫描脑实质，仅有的2个鼻咽部层面已显示鼻咽部可疑病变，但并未对鼻咽部病变做出影像学描述及结论，影像学报告质量控制环节尚需加强。(3)体检医师危急值的报告、体检报告总检和审核，以及给客户解读体检报告时考虑并不全面。对于本例患者腹部CT平扫发现肝占位肿瘤待诊，肿瘤标志物AFP正常，肝功能异常，可能单纯考虑肝脏原发肿瘤伴肝内转移或腹部其他脏器肿瘤肝转移，并未考虑鼻咽癌肝转移的可能，故着重强调肝占位需进一步进行专科检查，忽略了耳鼻喉专科疾病的进一步深入检查。以上几点因素导致本例患者鼻咽部原发肿瘤未能准确识别。

2.3体会 通过本例受检者的体检及最终确诊经过，从健康体检筛查的角度提出几点个人观点：(1)对于受检者有明确器官特异性症状者，体检医师在制定个性化体检项目时需更详细地问诊及优选更具诊断价值的深入筛查项目。如体检过程中发现问题应及时与受检者沟通，及时进一步检查，而不拘于常规慢性病筛查项目或固定的体检套餐。本例受检者有耳部表现及单侧分泌性中耳炎，提示成人单侧分泌性中耳炎体检筛查还应注意排查鼻咽癌。此外，对于体检重要异常结果者，体检医师应及时与受检者本人沟通，并尽量在完成相关影像检查前告知影像学医师，以达到有效问题反馈，提高体检及影像学诊断质量的目的。(2)体检医师应具有全面系统的专业知识，熟悉临床各科室重大疾病诊治流程，不断提高自身专业素养才能在体检报告的总检及审核、客户报告解读时综合可能的因素全面考虑，提供更好的健康咨询及就医指导服务。如本例受检者筛查出肝脏转移瘤，有很多恶性肿瘤均可出现肝脏及其他部位的远处转移，除常见的腹腔脏器原发肿瘤外，还应考虑鼻咽癌为原发灶的可能。(3)体检中心或健康管理中心几乎综合了整个医院检验、影像学、病理及临床各科室优质资源，不仅是健康筛查作用，更应起到多学科联合诊治的中间桥梁作用，搭建或促使多学科友好合作平台或模式，在受检者体检过程及检后管理过程中应积极与相关科室有效沟通，才能提高体检质量，更好地服务于人群健康，建立绿色就医通道，为患者或受检者提供更优质的医疗服务。