基于CiteSpace的循证卫生决策的研究进展可视化研究*

魏全伟，胡 怡，罗中华，安一丹

(甘肃中医药大学：1.公共卫生学院；2.经贸与管理学院，甘肃 兰州 730000)

循证卫生决策也称为循证决策，宏观意义上是根据“最佳证据”制定医疗卫生法规与政策的一种方法[1]，微观意义上针对某一种具体的疾病选择针对性治疗方案而进行决策。在过去的10年间，基于不同国家的研究结果显示，越来越多的卫生政策制定者更加偏向于基于“最佳证据”做出决策。在微观层面上运用“循证”的手段可减少医师个人经验的错误，转化成“实证”型；宏观层面上常用于为政策制定者提供可参考的依据，用于优化地方卫生政策，提高政策应用效率[2]。随着循证医学(EBM)及现代管理科学的发展，加上社会管理领域不确定性越来越多，基于证据的决策越来越被重视，循证决策成为卫生管理领域研究的热点和前沿。本研究使用可视化软件(CiteSpace)分析Web of Science核心数据库2011-2020年循证卫生决策文献，探讨循证卫生决策领域的研究热点，分析研究重点，明确我国循证卫生决策发展趋势。

1 资料与方法

1.1数据来源 以科学引文索引Web of Science的核心数据库为检索平台，检索主题词为循证卫生决策，时间跨度为2011-2020年，选择文献类型为论文或综述论文，语言为英语，共检索到与主题相关文献3 518篇，其中论文2 813篇，综述论文705篇。

1.2方法 使用Excel2208对原始文献进行初步计量分析，并统计10年间关于循证卫生决策研究文献的发文量趋势。导出检索出的文献后使用美国Drexel大学陈美超教授开发的信息CiteSpace对文献中的高频关键词、机构、国家等进行可视化分析。然后分析高频关键词的中介中心性，明确其在研究中的重要程度。中介中心性是测度节点在网络中重要性的一项指标，使用中心性指标能发现和衡量某一文献、国家、机构、主题词等的重要性，并用紫色圈对该类文献进行重点标注[3]。中介中心性越高表示该中心词在循证卫生决策研究中占的比重越大。将时间跨度设置为2011-2020年，时间切片选项设置为1，节点类型设置为关键词，运行CiteSpace生成关键词共现图谱。网上节点越大表示关键词出现的频次越高，节点间的连线表示共现强度。

2 结 果

2.1发文量及变化趋势 2011-2020年主题词为循证卫生决策的发文量从2011年的240篇上升至2020年的522篇，除2014年较上年略有下降外，其他年份发文量均呈上升趋势；2017-2020年每年发文量均超过400篇。见图1。表明循证卫生决策受到广泛关注和重视，世界各个国家正在加大对循证卫生决策的研究，研究热度逐年上升。

图1 2011-2020年循证卫生决策发文量

2.2高频关键词 排名前6位的高频关键词分别为Health(健康)、Care(护理)、Policy(政策)、Impact(影响)、干预(Intervention)和Decision making(决策)。见表1。

表1 循证卫生决策高频关键词

2.3关键词共现图谱 循证卫生决策领域的6个研究热点分别为健康、护理、政策、影响、干预、决策。见图2。

图2 循证卫生决策研究热点网络图

2.4研究国家及机构分布 发文量较多国家分别为美国、英国、澳大利亚、加拿大、荷兰、瑞士、德国、苏格兰及中国。其中美国发文量最多，共1 202篇，占文献总数的34.2%(1 202/3 518)。中国发文量137篇，占总文献的3.9%(137/3 518)。中介中心性排名前4位者为美国(0.10)与英国(0.10)、瑞士(0.05)与荷兰(0.05)，中国的中介中心性仅为0.02，排名第21位。见表2。美国、英国、澳大利亚与其他国家之间在循证卫生决策研究方面有较强的合作关系，而中国在循证卫生决策方面与其他国家的合作强度不是很高。见图3。循证卫生决策研究大部分发文机构为学校，发文量排名前3位的机构分别为悉尼大学(122篇)、伦敦卫生与热带医院(117篇)与麦克马斯特大学(95篇)。见表3。国际视角下我国研究机构发表在Web of Science数据库的文献比较少，10年间有143篇，在欧美国家对比之下处于劣势。我国的研究机构主要在于高校，其中排名前3位的分别为香港大学(15篇)，中心性为0.23；北京大学(14篇)，中心性为0.42；复旦大学(11篇)，中心性为0.23。

表2 循证卫生决策发文国家及中心性

图3 循证卫生决策研究国家合作网络图

表3 循证卫生决发文机构及中心性

3 讨 论

3.1循证卫生决策关注度正在上升 2011-2020年循证卫生决策研究发文量始终表现出逐年上升趋势，且近年来上升幅度增大，说明在世界范围内对循证卫生决策的关注度日益提高。“循证”政策的概念源于EBM运动，该运动在20世纪90年代迅速成为卫生领域的一种管理范式[4]。基于个人经验的批判临床决策，EBM的支持者提出了一种基于“认真、明确和明智地使用当前最佳证据做出个人患者的护理决策”的医疗实践方法，并得到学界广泛关注，从而快速发展。通过对文献的查阅发现，循证决策关注度不断上升，主要存在以下2个方面原因：(1)微观层面，“具体临床实践”或“与临床实践相关的护理工作”是过去10年间的研究热点(如医疗、护理领域)，具体分析相关文献发现。运用“最佳证据”在临床实践与治疗方案与政策制定方面能取得正面的效果[5]；(2)宏观方面，EBM从产生至今,已与多种社会科学相融合并相继产生多种新兴学科，如循证管理、循证经济、循证护理等，为循证卫生决策方式的创新提供了一种新的有效方法。文献研究方向主要分布在公共环境与职业健康、保健科学服务、卫生政策服务等。近年来，各国也在逐渐认识将“最佳证据”用于卫生决策，尝试改变传统决策模式，提高决策的有效性，并对证据从哪里来、证据的评价、证据的使用等内容进行系统研究[6]。研究发现，循证卫生决策水平高低与政治、经济、社会和人为等因素直接相关[7-9]。

3.2循证卫生决策研究范围快速拓展 从微观研究领域快速向宏观政策研究领域扩张，循证卫生决策最初是在微观意义上的循证研究，指将“最佳证据”用于临床治疗某种疾病。有研究表明，许多临床医师做出的决定与普遍接受的证据不一致，导致一些有效的诊断、预防或治疗服务利用不足，以及过度使用对患者没有价值或没有价值的其他服务[6]。因此，为寻求最佳治疗方案而提出了医疗方案的循证决策。有关研究与实践主要集中在护理、医疗风险管理、医疗质量管理等方面。随着循证卫生决策研究的深入，EBM与社会学、管理学，甚至经济学开始结合，循证卫生决策研究快速向卫生宏观政策领域发展，在涉及复杂的公共政策体系中开始以循证指导公共卫生政策实践，以制定更为科学、合理，更有利于执行的政策，提高公共卫生政策的有效性。因此，宏观层面卫生政策循证研究日益增加。从高频关键词可见，2015年前文献中高频词主要集中在护理、健康、风险、质量等与微观管理的相关方面，近年来，循证卫生决策相关文献中关于公共卫生、政策、健康促进等与宏观卫生政策有关的高频词显著增加，说明循证卫生决策研究范畴不断扩大，并且循证卫生决策宏观层面的研究受到空前重视。

3.3循证卫生决策研究主体日趋多元化 循证决策的研究产生和发展起源于医院，因此，研究主体最初集中在医疗机构。从国外发展来看，医疗机构和高校是从事循证卫生决策研究的重要主体。但随着循证决策应用范围不断扩大，加上循证决策在提高决策有效性等方面的显著作用，学界对循证决策重视和关注日益提升，越来越多的个人和机构，包括科研院所、政府智囊等均参与了循证卫生决策研究工作，形成了多元主体参与研究的良好局面。我国有关循证卫生决策研究起步较晚，但学界和政府对此关注度较高，研究主体业从医院快速拓展至高校、科研院所等。

3.4循证卫生决策研究国际合作日益凸显 美国、英国、澳大利亚、加拿大、荷兰等欧美国家在循证卫生决策研究领域中有着较多的贡献(以发文量和中心性而言)，其中美国以最多的发文量和较高的中心性在国际研究中处于领先地位。20世纪后半叶心脑血管、肿瘤、自身免疫性等多因性疾病逐渐成为严重危害人类健康的首要疾病群，生命科学的发展也使新药、新兴诊疗技术不断涌现，这些均增加了临床诊治工作的复杂性，为疾病的诊治决策带来了新的挑战。同时，人们对自身健康程度的高度关注、对社会医疗资源合理分配并充分利用的愿望，也使医疗服务的目的不再是考虑解除病痛、维持生命等短期疗效，还需考虑患者预后、对患者生命质量的影响及药物应用的合理性等问题。医药卫生因此也日益显现出国际化，相关研究国际协作日益加强。循证卫生决策顺应了医药卫生国际化趋势，表现出显著的国际化特点，国际交流与合作日益突出，并形成了以美国、英国、澳大利亚、加拿大等国家为中心的国际合作网络。

3.5相关建议 从循证卫生决策研究现状的可视化分析可见，循证卫生决策研究是全球的一个热点。由于卫生决策具有复杂性和敏感性，提高卫生决策质量不仅受到医药卫生部门高度重视，同时也受到社会各界的普遍关注。基于循证的方法开展卫生决策，在卫生决策中以有效的证据为依据，可以很好地提高卫生决策的针对性、合理性和科学性，从而提高卫生决策质量，较好地解决卫生领域的各种问题。我国医疗卫生技术较为落后，卫生服务体系不完善，卫生事业发展任务重、问题多、困难大。强化卫生循证决策研究可以为提高卫生决策的有效性、提升卫生治理效能提供有力支持。

3.5.1大力支持卫生循证决策研究 卫生决策质量高低直接影响到医药卫生事业发展速度和效率，影响到居民获取医疗卫生服务的有效性和可及性，关乎社会稳定与发展。在实现中华民族伟大复兴的历史进程中，强化卫生政策循证研究将为医药卫生管理提供有效支持，提高我国卫生治理的有效性。我国的循证卫生决策研究数量相对于欧美国家处于落后，2011-2020年发文量仅占4%(137篇)，远低于美国、英国等国家。同时，我国相关研究文献中心性不高，也说明循证卫生决策虽然在我国得到了重视，但研究水平尚有待于进一步提高，在国际研究网络中的地位尚需进一步提升。因此，应进一步支持和强化循证卫生决策研究。卫生行政部门应列专项资金对循证卫生决策研究加以支持，同时，国家三大基金也有必要将循证卫生决策作为支持的重点领域进行必要资助；重点支持医疗机构、医药科研单位、智库等开展循证卫生决策研究，拓展研究范围，形成多主体、多元化研究格局，营造卫生循证决策研究良好氛围，多出成果，出好成果。

3.5.2积极开展循证卫生决策宏观领域研究 从循证卫生决策研究发展趋势来看，基本趋势是从微观研究向宏观研究发展，而且在宏观领域的研究越来越多，范畴也越来越广。我国关于循证卫生决策研究最初是借鉴国外在医疗领域中的医疗活动，如治疗方案确定、质量监控等，因此，相关研究多集中在医药卫生的微观领域。从国际研究趋势来看，循证卫生决策研究正迅速向宏观政策领域发展，并且随着社会发展，卫生政策宏观领域对精准的要求会越来越高。我国医药卫生与发达国家相比较仍存在较大差距，加上我国仍然并长期处于社会主义初级阶段的基本国情，如何充分利用好有限的卫生资源，充分满足人民日益增长的健康服务需求，需要有更为科学的宏观卫生政策作指导，循证卫生决策在宏观政策领域的有效应用将对完善我国宏观卫生政策体系产生积极作用。我国要建设社会主义现代化强国，推进卫生事业现代化，也需要强化卫生决策宏观领域研究，以确保宏观卫生政策的科学性、先进性和有效性。

3.5.3强化循证卫生决策研究国际交流协作 全球化背景下强化国际交流合作是自我提高、主动融入世界潮流的重要途径。作为一种新的卫生决策研究范式，循证卫生决策是各个国家都面临的难题，高质量证据的获取，以及如何在不同的政治环境、经济条件、社会因素下进行选择还需具体问题具体分析。国际视角下我国循证卫生决策研究还需进一步加强国家间的合作，从而借鉴有益经验。同时，卫生循证决策在我国起步晚，研究深度和广度均与国际发达水平存在一定差距。因此，应进一步加强相关研究的国际交流与合作，加快研究与发展进程，缩短与发达国家间的差距。特别是在构建人类健康共同体的大背景下充分推进循证卫生决策研究国际化进程，强化交流协作，在推进我国卫生事业快速发展的同时也将为构建人类健康共同体贡献中国智慧。

3.5.4强化相关研究成果的应用 循证卫生决策作为一种全新的科学决策研究范式，对提高卫生决策有效性具有积极作用。科学研究的目的在于指导具体实践，因此，强化循证卫生决策研究根本目的是寻求卫生决策有效的方法，以提高卫生决策有效性。在循证卫生决策研究中应充分强调应用研究，积极推进研究成果转化为具体实践。从国外研究状况来看，也十分重视应用研究与成果实践运用。如英国通过研究发现在个性化护理研究中通过一系列精神健康方面的政策、培训和服务发展举措，阐明了基于价值观的实践作为循证实践精神健康服务合作伙伴的作用，支持以个人为中心的心理健康实践关键领域的发展，并将基于价值观的实践扩展到精神健康以外的其他卫生保健领域，从而形成了以价值观为基础的一种新实践的方法，并将患者的独特价值纳入临床决策[10-11]。韩国疾病预防控制中心在2017年提出的关于潜伏性结核病感染控制计划的争论凸显了促进循证公共卫生的必要性，提出了3项战略，包括通过评估政策证据差距提供必要的证据；通过进行系统审查和调整公共卫生指南，提供高质量、相关和及时的证据；通过培训和教育公共卫生政策制定者做出价值驱动的决策[12]。国际上越来越多的国家注意到“循证卫生决策”这一领域，并且将理论与实践有机结合，较好地将循证卫生决策运用到卫生管理实践，取得了良好效益[13]。因此，我国在支持循证卫生决策研究发展进程中不仅要进一步强化理论研究，更需要强化应用研究，强化成果的转化与应用，从而推进卫生决策现代化、科学化。