妊娠期糖尿病患者产后糖代谢异常危险因素meta分析*

何 玲，云 洁，李宛霖，何思颖，周子琪

(1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院护理部，四川 成都 610072)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期发生不同程度糖代谢异常，不包括孕前已患糖尿病者，是妊娠期最常见的代谢性疾病之一[1]。GDM可导致多种不良结局的发生，如产后出血、巨大儿、新生儿低血糖等，严重影响母婴健康[2]。随着经济发展和生活水平的提高，GDM发病率呈不断上升趋势，2012—2016年中国GDM患病率较2005—2012年增长6%[3]。部分GDM患者产后随激素水平下降血糖会恢复正常，但远期发生糖尿病的风险并没有降低，40%的GDM患者产后1年可能发生产后糖代谢异常，其中9%发生糖尿病[4]。因此，找出导致产后糖代谢异常的危险因素，对降低产后糖代谢异常发病率具有重要意义。以往研究关于GDM患者产后糖代谢异常的危险因素的结果差异较大，因此，本研究通过对国内外公开发表的有关GDM患者产后糖代谢异常危险因素的研究进行了meta分析，以期为妊娠期早期预防干预提供依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网、万方医学网、维普资讯中文期刊服务平台(维普)等数据库中有关GDM患者产后糖代谢异常危险因素的文献作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)研究类型为队列研究或病例对照研究；(2)研究对象为GDM患者；(3)研究内容为GDM患者产后糖代谢异常的危险因素；(4)可获取GDM患者产后糖代谢异常危险因素的优势比(OR)及其95%可信区间(95%CI)或数据可转化为OR和95%CI；(5)产后糖代谢异常均参照世界卫生组织或美国糖尿病协会诊断标准。

1.1.3排除标准 (1)非中、英文的文献；(2)重复发表或重复报道的文献；(3)数据不完整的文献；(4)NOS量表评分小于6分的文献。

1.2方法

1.2.1文献检索策略 通过计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、中国知网、万方医学网、维普等数据库，检索时间为建库至2022年1月。采用主题词和自由词相结合的方法，中文检索词为妊娠期糖尿病、糖代谢异常、糖代谢紊乱、产后危险因素、相关因素、影响因素等。英文检索词为Gestational Diabetes 、Gestational Diabetes Mellitus、Glucose Metabolic Disorders、Glucose Metabolism Disorder、Abnormal Glucose Metabolism、Postpartum Period、Postpartum、risk factors、relevant factors等。

1.2.2文献筛选与数据提取 筛选文献和提取数据皆由2名研究人员独立完成并交叉核对，若有分歧则通过2名研究人员讨论，若仍不能达成一致则咨询第三方意见。资料提取的内容包括第一作者、发表年份、研究类型、样本量、随访时间、危险因素及其OR和95%CI、偏倚风险评价的关键要素等。

1.2.3文献质量评价 由2名研究者采用NOS量表[5]进行文献的质量评价，NOS量表由3个维度8个条目组成。评价内容包括研究对象选择4个条目(4分)、组间可比性1个条目(2分)和结果/暴露因素测量3个条目(3分)。满分为9分，≥7分为高质量文献，<7分为文献质量偏低。在文献质量评价过程中如有意见不一致则咨询导师意见。

1.3统计学处理 应用RevMan5.4 软件进行meta 分析，将GDM患者产后发生糖代谢异常的危险因素的OR及95%CI进行效应量的合并。各纳入研究异质性检验采用Cochrane Q检验，计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，选择固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)则采用随机效应模型进行meta分析，并通过敏感性分析探讨异质性来源。

2 结 果

2.1文献筛选流程及检索结果 初检相关文献共2 623篇，剔除重复文献673篇，阅读文题和摘要后排除明显不相关的文献1 809篇，进一步阅读全文后排除116篇。最终纳入25篇文献[2，4，6-28]，中文文献13篇，英文文献12篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入文献基本特征及质量评价 25篇文献中病例对照研究17篇，队列研究8篇，共纳入GDM患者8 518例，其中发生产后糖代谢异常2 652例。纳入文献NOS量表评分均大于或等于6分，文献质量符合要求。见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.3meta分析结果 提及GDM诊断孕周、孕期BMI、糖尿病家族史文献的各研究间存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)，采用随机效应模型进行meta分析；提及孕期2 hPG、孕期甘油三酯、产后BMI、孕期空腹血糖、孕期OGTT异常项、年龄、多胎妊娠、既往GDM史、孕期使用胰岛素文献的各研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，采用固定效应模型进行meta分析。12个危险因素均是GDM患者产后糖代谢异常的危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 异质性检验及meta分析结果

续表2 异质性检验及meta分析结果

2.4敏感性分析与发表偏倚 除既往GDM史外，其他影响因素一致性均较好，证明本研究结果可靠，提示结果稳定。见表3。各漏斗图基本对称，说明发表偏倚基本得到控制。

表3 敏感性分析[OR(95%CI)]

3 讨 论

3.1GDM患者产后糖代谢异常的主要危险因素

3.1.1不可干预的危险因素 不可干预的危险因素对识别高危人群具有重要作用，通过加强对具有高危因素的GDM患者的监测，能早期发现产后糖代谢异常。本研究发现，GDM诊断孕周、糖尿病家族史、年龄、多胎妊娠和既往GDM史是产后糖代谢异常不可干预的危险因素。诊断孕周越早产后糖代谢异常的风险越高[29]。分析原因可能与瘦素有关，瘦素可调节胰岛素的敏感性，妊娠早期发生GDM的妇女，瘦素水平也会升高[30]，因此，观测孕早期GDM患者的瘦素值可预测患者产后糖代谢异常的发生风险。糖尿病家族史是GDM患者产后糖代谢异常的危险因素，同时，患糖尿病的亲属越多，关系越密切，产后发生糖代谢异常的风险越高。KRISHNAVENI等[31]对526例南印度GDM患者进行了产后5年的随访发现，直系亲属糖尿病史是产后发生糖尿病的重要危险因素。本研究结果显示，年龄越大产后糖代谢异常的风险越高，与FEIG等[32]研究结果相似。随着年龄的增长机体胰岛素功能下降、胰岛素敏感性降低，发生胰岛素抵抗，导致产后发生糖代谢异常的风险升高。有研究表明，多胎妊娠是产后糖代谢异常的危险因素，原因可能与多胎妊娠妇女体内胎盘催乳素升高有关[33]。胎盘催乳素具有胰岛素抵抗作用，因此，增加了产后糖代谢异常的风险。既往发生过GDM的患者胰岛细胞已发生过损伤，胰岛功能下降，当再次妊娠并发生GDM时受损的胰岛细胞不能够代偿分泌合成机体所需胰岛素，从而导致产后糖代谢异常的发生。PRADOS等[24]研究表明，既往发生过GDM的患者再次妊娠发生产后2型糖尿病的风险比不再妊娠的妇女每年增加3倍。

3.1.2可干预的危险因素 对GDM患者产后糖代谢异常的优化管理主要通过控制可干预的危险因素降低产后糖代谢异常的发病风险。本研究结果显示，孕期2 hPG、孕期甘油三酯、孕期BMI、产后BMI、孕期空腹血糖、孕期OGTT异常项、孕期使用胰岛素是GDM患者产后糖代谢异常可干预的危险因素。孕期空腹及2 hPG、孕期OGTT异常项等孕期糖代谢指标可预测GDM患者产后糖代谢异常的发病风险。有研究发现，孕期2 hPG、孕期空腹血糖升高是胰岛β细胞代偿性分泌潜能减弱和胰岛素释放延迟的结果，孕期空腹血糖、2 hPG每升高1 mmol/L，产后2型糖尿病发生率分别升高37%～50%、2%～30%[34]。胰岛细胞功能降低会引起OGTT异常项增多，如GDM患者产后胰岛细胞功能不能恢复正常则产后发生GDM的风险将会升高[2]。当孕期血糖需要通过胰岛素来控制则说明患者胰岛功能缺陷程度较严重，产后糖代谢异常发生率也可能会相对升高。有研究发现，产后血糖正常者中只有18.4%的患者接受过胰岛素治疗，而产后发生糖尿病的GDM患者中有79.4%接受过胰岛素治疗[4]。因此，应加强GDM患者孕期血糖监测和血糖管理，针对孕期糖代谢指标异常的GDM患者要提前进行干预。孕期及产后BMI升高是公认的GDM患者产后糖代谢异常的重要危险因素。有研究发现，GDM患者孕期BMI>30 kg/m2则日后患2型糖尿病的风险是正常BMI妇女的4.75倍[4]。因肥胖会促使靶细胞受体后缺陷，葡萄糖清除减慢；同时，还加重炎症因子分泌，抑制胰岛素受体后信号传导，加重胰岛素抵抗，当超出胰岛β细胞的代偿能力时导致患者血糖升高[11]。除血糖外，血脂异常程度也是GDM产后是否发生糖代谢异常的预测因素。邱先桃等[35]发现，产后发生2型糖尿病的GDM患者孕晚期甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均显著高于产后糖代谢正常者。因此，监测患者糖代谢指标的同时也要做好脂代谢指标的观察与监测。

3.2本研究的局限性 (1)纳入研究多为回顾性病例对照研究，前瞻性队列研究较少，论证强度有限；(2)GDM患者产后随访时间不一，大部分产后随访时间较短，导致远期发生糖代谢异常患者未被纳入，相关危险因素未被观察到。