老年髋臼后壁骨折一期全髋关节置换1例并文献回顾

邱 越，夏天卫，刘金柱，环大维，沈计荣

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210000)

髋臼骨折是极为严重的关节面损伤，其损伤机制决定了骨折的类型和移位方式多样，对髋臼关节面不同程度的破坏导致治疗极其复杂困难。目前，主要的治疗方案有保守牵引、切开复位内固定(ORIF)和全髋关节置换(THA)。选择何种治疗方案是目前研究的热点问题。年轻患者选择ORIF术后的优良率达到较满意水平，而老年患者由于其特殊的病理生理特点，保守治疗及ORIF术后存在诸多问题，如创伤性关节炎、股骨头坏死，严重降低了患者的生活质量。随着人工髋关节置换术的不断成熟发展，其不仅可作为保守治疗和ORIF术后的补救措施，也可作为髋臼骨折的急性期治疗方式，许多髋臼骨折患者THA后取得了良好的疗效。目前，针对髋臼骨折一期THA情况的文献报道较少见，本院收治了老年髋臼后壁骨折合并股骨头后脱位一期THA患者 1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，70岁。因低能量损伤20 d，出现左髋疼痛10 d，未予正规治疗疼痛加重于2020年10月到本院就诊。查体：左侧大转子处触及压痛，腹股沟中点压痛(+)，骨盆分离挤压试验(+)，纵轴叩击痛(+)，左髋关节僵直，屈曲外展均受限。X线检查示左髋臼骨折合并股骨头脱位，CT检查及三维重建见图1。双能X线骨密度检查示T<-2.5，提示骨折危险性高。三大常规、生化功能检查未见明显异常。双下肢深静脉彩色多普勒超声检查示下肢深静脉血栓形成。术前诊断为髋臼后壁骨折合并股骨头后脱位，AO分型为A1.2.α3。根据患者术前影像检查资料及查体情况，患者目前疼痛加重，长时间卧床导致下肢深静脉血栓形成，在行下腔静脉滤器置入术后应考虑手术治疗，让患者早期康复锻炼，考虑患者身体功能下降、骨骼质量差及患者家属意愿准备了2种方案行一期THA：(1)不行骨折内固定的THA，将髋臼假体直接固定于未受累骨上，查看假体稳定性，若髋臼后壁不能提供支撑稳定，加用髋臼加强环，将股骨头用于髋臼后壁和加强环接触处充分植骨，安装骨水泥杯确保髋臼侧稳定性。(2)行骨折内固定联合THA，术中探明是否存在其他损伤，通过经皮质螺钉或钢板固定，重建稳定性骨架支撑，再行THA，螺钉固定臼杯于未受累骨，充分植骨。同时进行术前人工智能(AI)设计假体型号，通过3D建模。见图2。选择常规后外侧入路，保护坐骨神经，先暴露股骨头，股骨颈截骨，取头器取出股骨头，增加手术空间。术中可见股骨头骨折导致股骨头畸形，失去圆润外形。目测髋关节中散在破损的股骨头软骨碎片，股骨头关节面基本消失，呈现骨质硬化表现。见髋臼后壁骨折线，先复位后用克氏针予以临时固定。拔出克氏针时髋臼后壁骨折块游离，随即予以充分清除髋臼壁内面肉芽组织。在决定予患者行THA时使用磨钻打磨髋臼壁内面。髋臼锉打磨髋臼，注意根据髋臼横韧带控制髋臼前倾角。由于髋臼后壁骨折，骨折块游离，操作过程中适当增加前倾角。术中发现髋臼后壁存在台阶，为避免翘剥过程中再次造成髋臼骨块游离不连接，以及潜在的骨不连、缺血坏死等风险，依次使用髋臼锉加深髋臼、47号髋臼锉磨髋臼后，髋臼底部均匀渗血。使用磨钻对凸出的髋臼硬化骨进行打磨，也使其均匀渗血。安装48号试模后发现，由于缺少髋臼后壁的支撑，假体处于不稳定状态，稍施加应力即出现松动。Cage(Contour加强环)最小型号为50号，再次用49号髋臼锉磨髋臼，髋臼前壁仍保留薄层骨量。将处理好的游离髋臼壁骨复位于髋臼后壁缺损处，上Cage，使用大力士钳预弯假体金属翼。见图3。使其3个翼分别处于髋臼1：00、2：00、7：00点钟方向。依次于1：00、7：00、2：00点钟方向金属翼上螺钉。1：00点钟方向金属翼上4颗螺钉向髂骨翼方向，7：00点钟方向金属翼上2颗螺钉向耻骨支方向，2：00点钟方向金属翼上2颗螺钉向坐骨支方向。先开髓，用开髓处的松质骨和纵行剖开股骨头中获得的松质骨，从Cage孔洞中填塞打压植骨，尤其是着重照顾Cage与髋臼后壁间的打压植骨，直到完全填塞满空隙，减少骨水泥渗入。安装骨水泥杯(未见骨水泥从Cage中渗出)及内衬，股骨干假体。缝合臀中肌，依次关闭切口。术后给予抗生素48 h预防感染，给予地舒单抗联合钙剂抗骨松治疗，术后14 d取出下腔静脉滤过器，出院后继续服用14 d抗凝药。术后X线和CT示假体关节稳定牢固，见图4。术后6个月复查X线正侧位片示假体牢固，髋臼侧植骨处良好。见图5。

A、B.术前影像学检查；C、D.术前三维重建。左侧髋臼骨折伴左侧股骨头脱位，CT和三维重建显示骨折移位情况。

A、B.AI设计三维重建下髋臼后壁骨折缺损且存在台阶；C.AI设计假体型号，假体设计使用46号髋臼杯和10号标准无领股骨柄。

A.大力士钳预弯Cage；B.髋臼处安放Cage。

A.术后骨盆正位片；B.术后CT轴位片。假体关节稳定牢固。

A.术后6个月骨盆正位片；B.术后6个月髋关节侧位片。假体牢固，髋臼侧植骨处良好。

2 讨 论

目前，对髋臼后壁骨折合并股骨头脱位患者没有明确的治疗共识，大多数专家倾向于保守治疗和ORIF，是否行一期THA是目前研究的热点方向。

本例患者在初始时欲采取保守治疗，有学者认为，采取保守治疗应从骨折类型和患者因素出发：(1)移位最小、本质稳定的损伤类型(如横型或前柱骨折)；(2)髋关节继发愈合的骨折，常见于双柱损伤；(3)严重的内科合并疾病；(4)伤前活动能力有限[1]。本例患者为高龄女性，选择保守治疗实际上是不恰当的，患者损伤10 d后疼痛加重及下肢不活动引起的深静脉血栓等问题。保守治疗应仅在预期能获得良好的功能结果并恢复至接近损伤前活动水平时才能进行，而不是因为没有其他选择。此时给予手术治疗是最好的方案，以解决患者疼痛问题和恢复髋关节功能。JOHNSON等[2]对207例损伤后21～120 d内接受延迟重建髋臼骨折的患者进行了回顾性研究，超过3周未治疗的髋臼骨折面临着骨折复位不足的严重问题，骨折产生的压力导致股骨头损伤，骨痂形成导致的骨折复位困难，其次还有长期卧床所带来的压疮和深静脉血栓问题。患者采取保守治疗后再行手术，增加了手术难度，往往患者采取ORIF术预后不佳。本例患者已出现深静脉血栓并发症，须行下腔静脉滤器置入术防止肺栓塞，考虑到患者创伤已超过21 d，属于“被忽视的髋臼骨折患者”，骨折碎片的畸形愈合，从受伤至复位的时间越长获得良好复位的可能性越小，再行ORIF术长期效果不佳[3]。一项对55岁以上患者进行的大规模系统回顾发现，55岁以上患者ORIF有45.3%的患者实现了解剖复位，23.1%的患者后期接受THA术，年轻患者解剖复位率为75.0%，THA率为8.0%[4]。MATTA[5]对259例在损伤后21 d内行ORIF的髋臼骨折患者随访发现，185髋(71.4%)被评为解剖学复位，解剖复位率随骨折复杂程度、患者年龄、损伤与复位间隔时间增加而降低。

一期THA适应证主要为粉碎性骨折、严重的关节面受累、预期复位固定效果差，以及年龄大于65岁、骨质疏松严重、伤前存在骨性关节炎的人群[6-8]。已有文献报道，预测ORIF失败因素有髋关节脱位、后壁粉碎性骨折、股骨头损伤、超过内侧穹顶或后壁嵌塞等。KREDER等[9]建议，超过50岁且髋臼后壁粉碎骨折和边缘嵌塞者有立即行一期THA的必要。本例患者术前CT和三维重建见髋臼后壁骨折片超过3块，且髋关节脱位，考虑有合并股骨头损伤，以及骨质疏松骨复位的困难性，解剖复位已不能恢复正常的髋关节功能。仔细评估术前CT检查和三维重建结果，对骨折类型进行充分评估，以及各种器械的可用性和可能的植入物作为后备是手术成功的关键。HAKKARINEN等[10]的研究中CT扫描漏掉了多达20%的隐匿性骨折，这些骨折随后经磁共振成像检查被发现，表明CT扫描检查阴性不足以排除髋臼骨折的诊断。评估患者是否需要联合ORIF，还是可以行单独的THA仍然需要2种方案的同时计划，有时复杂的髋臼损伤，术中需探明是否有其他联合损伤，有无行ORIF联合THA必要。CHAKRAVARTY等[11]在一项19例中位年龄77岁患者行ORIF+THA的随访中发现，低能量损伤患者平均生存时间为(2.5±0.6)年，高能量患者为(4.0±1.4)年，低能量患者往往是身体质量指数低下的老年患者，其病死率较高。考虑本例患者长期骨质疏松，骨质量差，低能量损伤就导致其髋臼骨折合并股骨头脱位，如无必要可采取不联合ORIF的THA手术。MEARS等[6]认为，髋臼承重部明显骨折患者，单独骨折分型重视可以减少，在对57例髋臼骨折患者行一期THA时均使用了非骨水泥髋臼假体，平均随访8年，术后面临的问题是2例患者假体脱位，1例患者髋臼翻修，6例患者髋臼杯过度内陷。

一期全髋置换处理髋臼骨折的最大挑战是处理髋臼侧的骨折复位与固定，获得稳定的髋臼侧从而得到稳定的髋关节。首要考虑因素是获得稳定的骨和可供螺钉固定的骨量，骨质疏松患者的螺钉固定十分具有挑战性，螺钉安放的安全位置很少，错误的安放会导致发生危及生命的并发症。术中使用透视检查螺钉位置。不同于ORIF，THA解剖复位骨折碎片要求较低，术中不尝试处理骨折碎片，正确定位植入稳定的髋臼假体是首要目标，髂前下棘下的软骨下骨和髋臼后内侧的坐骨是髋臼假体稳定的最重要区域，计划将髋臼假体楔入这2个区域之间[12]。不同于其他类型的髋臼骨折，后壁骨折常见髂前下棘和坐骨关系破坏较小，对髋臼杯稳定性影响较小，在THA前需要行ORIF可能性不大[13]。大的骨折间隙通过固定，小的间隙通过植骨填补，骨的不稳定性，由植骨后骨愈合的稳定性弥补。用加强环加骨水泥杯是提供髋臼侧稳定性最好的方法。当关节置换术中遇到骨不连或严重的骨不连续时坚固内固定加植骨是必不可少的。

多孔嵌入式髋臼杯可用作半球形钢板，为骨折不愈合提供至关重要的额外坚固固定[14]。其他方法是对于内侧壁或周围壁缺损，用金属网固定，然后植入骨片。本例患者使用折弯的金属翼相当于为髋臼骨折上了固定钢板，用自体股骨头松质骨打压，确保具有良好的骨诱导性，为髋臼壁骨折提供了远期骨性支撑。患者可缓解疼痛和早期下地活动。对严重的骨质疏松患者术中探查骨缺损严重或骨折固定不牢固考虑髋臼侧骨量丢失过多，选择骨水泥髋臼假体，获得更好的稳定性。术后需注意的是假体脱位问题，告知患者严禁高危险性脱位动作。尽管髋臼骨折后通过翻修的技术去实施一期THA已取得一定的进展，但相比于普通的THA效果仍差得多。TIDERMARK等[15]长期随访发现，一期THA中使用髋臼加强环和髋臼植骨是治疗老年骨质疏松性骨折移位髋臼骨折的一种有前途的治疗方法，患者的高年龄和低功能需求决定了全髋翻修的可能性不大。Cage的使用确保了旋转中心的正确位置及初始的稳定性，患者可早期下地负重，同时大量自身骨的植入保证了骨愈合性，降低了假体移位可能性。CHANA-RODRIGUEZ 等[16]使用翻修技术对6例髋臼骨折患者使用杯笼结构，重建稳定的髋臼，达到了理想的旋转中心，患者术后早期负重，有助于患者康复效果，弥补了术后老年人应对负重限制的局限性。本例患者6个月后影像学检查没有发现加强环不稳定或假体松动的迹象，植骨已作为实心骨完全结合在髋臼中，患者恢复至术前步态，获得了良好的髋关节。

髋臼骨折伴脱位患者要探查是否有坐骨神经损伤。采用后方入路时应常规辨认坐骨神经，仔细保护坐骨神经。在髋关节半脱位或脱位的情况下经常会遇到结构性的边缘缺陷，通常是后方坐骨神经损伤的概率较大。常忽视的一个术后并发症是异位骨化(HO)。CHEMALY等[17]随访了损伤后2个月内行THA和ORIF联合治疗的患者20例，以及保守治疗或手术治疗后1年内接受THA治疗的创伤后关节炎患者20例，对比发现，髋臼骨折后2～8周行早期THA，15例患者发生了HO，其中9例为3级HO，无4级HO患者，HO发生率以损伤后2～8周最高，5例患者中发生HO 4例。髋臼骨折术后给予非甾体消炎药服用1周是预防HO的有效措施之一[18]。

术前进行AI使医师能更直观地了解髋臼损伤类型，充分制定术前计划和评估术中风险，假体型号的匹配可以缩短术中试模时间，减少手术时间和发生术中大出血的风险。本例患者术前设计髋臼杯为46号，但国内使用Cage最小为50号，也是目前Cup-Cage技术中无法很好完成的原因之一，建议生产更小的Cage，减少研磨扩大髋臼造成的不必要的骨丢失，联合AI设计在复杂的THA中扮演着越来越重要的角色。

髋臼骨折行一期THA实际上包括髋臼骨折的手术稳定和THA术联合手术。这一手术的基本原理是对于预后不佳且很有可能在以后需要进行人工关节置换术的老年髋臼骨折可以进行一次手术。一开始就选择最适合的方法，是外科医师追求完美的第一步。ORIF是年轻患者髋臼骨折的首选治疗方法。考虑到内固定术后往往会产生创伤后关节炎和高发生率的骨坏死，THA术或与内固定术联合应用成为可行性选择，患者要降低期望值，以恢复日常行走、缓解关节疼痛为康复目标，医师和患者共同确定手术计划。正确选择患者的THA将为复杂的髋臼骨折损伤提供另一种实用的解决方案。