肌少症诊断研究进展

王劲松 综述，胡 鹏 审校

(重庆医科大学附属第二医院感染科，重庆 400010)

肌少症最初的定义是与年龄相关的肌肉量减少，可影响患者运动能力、营养状况和独立生活能力[1]。经多年的研究发现，肌肉大小没有肌肉力量重要，因为力量比大小更能预测不良后果[2]。所以，2018年欧洲老年人肌肉减少问题工作组(EWGSOP)定义肌少症时将低肌肉力量作为肌少症的主要参数，认为肌肉力量是目前最可靠的肌肉功能测量指标而不是肌肉大小，并用体能表现作为肌少症严重程度的分类标准[2]。在亚洲，肌少症患病率为7.3%～12.0%[3]。有研究发现，肌少症与手术患者预后密切相关(如食管癌手术、非小细胞肺癌手术、胃癌手术等)[4]。此外，肌少症患者接受放、化疗时更需要放疗间隔时间和更容易出现化疗毒性[5]。部分研究还发现，骨骼肌减少增加了摔倒和骨折的风险;损害了患者日常生活活动能力；与心脏病、呼吸系统疾病和认知障碍有关，从而极大地降低了患者生活质量[6]。目前，肌少症并没有统一公认的诊断标准，通常来说，肌少症的诊断需综合骨骼肌大小、骨骼肌力量和体能表现[7]。但由于上述指标尚缺乏标准化截断值，所以，在临床实践中对肌少症的诊断难以统一[8]。尽管亚洲工作组(AWGS)和国际肌少症工作组均提出了相关诊断标准[3，9]，但被接纳最广泛的是EWGSOP在2018年提出的诊断流程：(1)寻找疑似病例；(2)评估骨骼肌力量；(3)评估骨骼肌肉量；(4)评估患者体能[2]。

1 寻找疑似病例

在临床实践中当患者出现跌倒、感到虚弱、步行速度缓慢、从椅子上难以站起来或体重减轻(肌肉萎缩)时就应当进行肌少症的筛查[2]。此外，国际肌少症工作组还推荐以下情况也进行筛查：(1)年龄65岁以上老年人应该做到1年至少筛查1次；(2)在发生重大健康事件后的老年人也应当进行筛查[3]。肌少症筛查试验需要快速、简便，所以，目前常用的筛查手段包含以下几种。

1.1肌少症五条目(SARC-F)问卷 其包含5项指标，即力量、行走能力、从椅子上站起来、爬楼梯和跌倒次数。得分范围为0～10分，每项得分0～2分。得分大于或等于4分是预测骨骼肌减少和不良结果[10]。SARC-F问卷能很好地在任何临床环境中开展实施，甚至患者可在家中自测。其具有中度的灵敏度和中-高度的特异度[11]。且在中国人群中SARC-F问卷已明确证实与肌少症相关不良结局独立相关[12]。因此，SARC-F问卷可作为筛查可疑肌少症病例的良好方法，也是目前使用最广泛的肌少症筛查方法[13]。

1.2小腿围(CC) 其指用非弹性卷尺测得的小腿最粗位置的长度，这个指标对预测肌少症具有中-高程度的灵敏度与特异度。因年龄、性别、种族、环境而有所不同，使得很难确定标准值。因此，对CC的预测准确性还存在争议[14]；但AWGS 2019版指南建议，男性患者CC<34 cm、女性患者CC<33 cm时即为阳性结果[9]。测量CC是一个简单和非侵入性的评估方法，很容易在社区和基层医院开展。世界卫生组织也建议，使用CC作为老年人肌肉质量的标志。

1.3Ishii筛选试验 其是根据患者年龄、握力、CC 3个变量用方程式推导得分估计骨骼肌减少的一种方法[15]；但目前应用较少，需进一步的临床试验验证其有效性。

2 评估骨骼肌力量

通过疑似病例筛选的患者需进一步评估肌肉力量，如肌肉力量不达标则可诊断为可疑肌少症患者，如达标可暂时排除肌少症[2，7，9]。尽管这一步阳性仍不能完全诊断，但EWGSOP推荐仍然可疑开始寻找病因并开始给予干预[2]。

2.1握力 其是一种公认的简便、有效的评估肌肉力量的方法，更重要的是握力低是患者住院时间延长、功能障碍、死亡等不良预后的强有力的预测因素。其次，握力具有较好的代表性，握力与其他身体部位的力量具有良好的相关性，因此，可作为更复杂的手臂和腿部力量测量的可靠替代品[16]。而且握力测定因其简便性，能较好地在各个级别医疗卫生机构开展，包括社区医院。握力的截断值在不同人种中有细微的差别，AWGS建议，在亚洲人群中男性握力小于28 kg或女性握力小于18 kg时认为患者肌肉力量较差[9]。然而，当由于手部疾病(如关节炎或脑卒中等)而无法测量握力时可使用等长扭矩法测量下肢力量[17]。

2.2椅子站立试验 椅子站立试验可通过股四头肌的力量评估患者下肢肌肉力量，其是指患者在不用手臂的情况下从坐姿上升指定次数所需要的时间或在规定时间内完成规定动作的次数，如5次坐立测试、20 s坐立测试、30 s坐立测试，以及单椅升高评估[18]。但衰弱的个体难以实现椅子站立试验，其需要更多的时间完成一个标准的规定动作[19]。完成规定动作所需时间与平衡能力差、多种感觉运动和心理过程、疼痛、害怕跌倒和残疾等因素密切相关并受其影响[20]。

3 评估肌肉量

目前，有很多方法可评估患者肌肉量，如双能X线吸收法(DXA)、生物电阻抗法(BIA)、磁共振成像(MRI)、CT等。虽然现在的趋势是更看重肌肉的质量而非单纯肌肉大小，但目前用于诊断肌少症使用最广泛的指标仍然是评估患者肌肉大小，即肌肉量。

3.1DXA 其是一种最常用的非侵入性测定肌肉量和脂肪的放射学工具。经多年的争论后认为在诊断肌少症时DXA应被推荐作为确定低肌肉量的一种方法。但不同DXA仪器品牌并不能给出一致的结果[21]。而且因为DXA测量的是瘦体质量(骨骼肌、内脏及骨骼)，而不是直接测量肌肉质量本身，故容易受到水分及纤维含量的影响，因此，也具有一定的局限性，但在临床实践中由于DXA优势超过了其局限性，故被广泛使用。此外，肌肉量与体格大小相关，即身体大小越大的个体通常拥有更大的肌肉量。因此，在量化肌肉量时可用不同的方法校正，即用身高的平方、体重或体重指数[22]。关于首选的校正方法和这些校正方法是否用于所有人种至今仍存在争论。尽管如此，对DXA的结果，AWGS推荐男性小于7.0 kg/m2或女性小于5.4 kg/m2可诊断为肌肉量减少[9]。

3.2BIA 其已被用于估算全身骨骼肌质量。BIA仪器并不直接测量肌肉质量，而是根据全身电导率估算肌肉质量[23]。BIA设备便宜且易携带，但与DXA一样，不同品牌BIA设备的参考值不同，缺乏标准化。此外，BIA测量也会受患者水肿状态的影响。考虑到BIA的价格及便携性，基于BIA的肌肉质量测定可能比DXA更好，但需更多的研究验证针对特定人群的预测公式[24]。对BIA的检测结果，AWGS推荐当男性小于7.0 kg/m2或女性小于5.7 kg/m2可诊断为肌肉量减少[9]。

3.3MRI/CT 其被认为是无创性评估肌肉量的“金标准”。因MRI/CT的单个层面与全身脂肪组织、骨骼肌分布密切相关，所以，从一个单一横截面切片获得的测量结果可高度精确地估计身体成分[25]。虽然在肌少症的一些研究中使用了大腿MRI/CT，但通常首选腹部MRI/CT，且通常选取第三或第四腰椎水平。肌肉的横截面积一般不单独使用，而是以身高的平方进行校正，以获得骨骼肌指数。最近一项荟萃分析结果显示，在CT上用于肌肉肿块评估的最常见的骨骼肌指数截断范围为男性52～55 cm2/m2，女性39～41 cm2/m2[26]。然而，这些工具在初级保健中并不普遍使用，因设备成本较高、缺乏便携性，以及需要专业的人员使用这些设备。此外，低肌肉量的截断值还没有很好地被界定[27]。因此，MRI/CT主要用于研究，以及在跟踪癌症患者的肌肉量变化时使用。

3.4超声 超声波已被提议作为临床实践中测量肌肉量的一种简单的替代方法，其测量的肌肉横截面积已被证实与MRI比较，差异无统计学意义(P>0.05)[10]。因超声可在很短时间内评估肌肉横截面积或厚度是否减少，因此，提示超声可用于临床实践，包括在社区中使用。同时，与脂肪变性相关的非收缩组织可出现高回声，借此可间接反映肌肉质量。作为可同时评估肌肉大小和质量的工具，尽管超声被广泛用于许多肌肉骨骼疾病，且具有低成本、高可用性等优点，但因目前超声还没有标准化的评估肌肉量减少的截断值，所以，超声在肌少症的实际应用中具有很大限制[28]。

3.5肌酸稀释试验 肌酸既可在肝、肾中生成，也可在富含肉类的食物中被摄取，一部分肌酸被肌肉细胞吸收利用；另一部分肌酸被代谢为肌酐，随尿液排出。肌酸稀释试验是让受试者口服被氘标记的肌酸，然后一段时间后利用液相色谱和串联质谱法测定尿液中标记和未标记的肌酸和肌酐，并据此计算全身肌肉质量。肌酸稀释试验结果与MRI测量的肌肉量具有很好的相关性[29]。虽然肌酸稀释试验是一个很有应用前景的检测手段，但目前主要用于研究，因此，还需要进一步改进以使这种方法适用于临床应用。

4 评估患者体能

体能是指为了在日常生活中独立运作而完成体能任务的能力。涉及整个身体的功能，而不是单一器官的功能，不仅依赖骨骼肌，还依赖与中枢和外周神经系统相连的完整的肌肉骨骼系统，以及一系列其他身体系统的参与[7]。EWGSOP认为，体能应作为判断肌少症严重程度的一项重要指标，若患者体能差可能预示更差的预后，所以，将体能差的肌少症患者诊断为严重肌少症[2]。步态速度被认为是检测肌少症的一种快速、安全且可靠的方法，在临床实践中得到了广泛应用。步态速度已被证明可预测患者认知障碍、跌倒和死亡率等不良后果[30]。常用的步态速度测试称为4 m常规步行速度测试，以测量步态时间。EWGSOP建议，将步态速度小于或等于0.8 m/s作为严重肌少症的指标。另外，还有400 m步行测试、起立行走试验等。

综上所述，目前，肌少症已越来越多地进入临床医师和放射科医师视野，而且探索出了多种检查手段。但许多肌少症仍存在漏诊的情况，这依赖于社区与基层医院的相关筛查的开展。此外，由于诊断方法多种多样且不同人种之间没有良好的截断值，所以，仍需要多中心、大样本量的临床研究来探索一套合适的诊断标准，以便于为肌少症患者提供有效的干预及治疗。