居家化疗肺结核患者用药依从性相关研究进展*

吴梅青 综述，李 君 审校

(湘潭医卫职业技术学院，湖南 湘潭 411102)

肺结核是由结核杆菌引起的、国家重点防控的慢性呼吸道传染病，而新型冠状病毒肺炎疫情再次敲响了呼吸道传染病的防控来不得半点侥幸的警钟。结核病治疗面临的主要挑战是抗结核药物治疗方案疗程长、需要多种药物联合使用，这会导致药物不良反应增加、治疗依从性降低[1]。“十三五”期间我国共发现和治疗370万例结核病患者，治疗成功率保持在90%以上。肺结核化疗的基本原则是早期、规律、全程、适量、联合等，完成6个月以上的全程规律服药是治疗成功的关键。如用药依从性不好容易导致治疗失败，甚至发生耐药肺结核。由于肺结核治疗的疗程较长，大部分肺结核患者选择居家治疗，用药依从性由于受多种因素影响而导致服药依从性下降。现回顾近10年来国内外文献，总结居家化疗肺结核患者用药依从性的意义、测评方法、影响因素和干预措施，旨在为提高居家化疗肺结核患者用药依从性提供参考。

1 用药依从性及对结核患者的意义

用药依从性通常是指肺结核患者执行医嘱坚持服药的程度，具体是指能否按医师要求按量、次数、时间坚持服药，以及是否出现擅自增加或减少品种的现象[2]。肺结核患者如不按时、规则服药或间断服药均会导致耐药性增加，从而影响患者健康，并增加治疗成本[3]。由于肺结核治疗的疗程在6个月以上，大部分肺结核患者选择居家治疗，因此，用药依从性好与不好将影响患者的疗效，如用药依从性不高有可能导致治疗失败，甚至产生耐药性。而居家化疗患者用药治疗依从性受较多因素的影响，因此，提高用药依从性对居家化疗肺结核患者的治疗意义较大。

2 肺结核患者用药依从性的测评方法

近年来，国内外文献报道肺结核患者用药依从性评价方法主要有Morisky服药依从性量表(MMAS-8)和治疗依从性评分(ARS)量表等。MMAS-8在4条目量表基础上发展得到8条目，其信效度更高，其特异性和敏感性也得到了完善[4]。周玲[5]研究进一步证实，MMAS-8对肺结核患者服药依从性的测量具有良好的敏感性及内在信度，并建议采取督导措施，提高患者服药依从性。ARS量表由7个问题组成依从性评分量表，该量表评分显示的依从性与实际调查的相关性较好，治疗前利用ARS量表对患者进行评分能预估患者治疗依从性[6]。

3 肺结核患者用药依从性的影响因素

3.1社会人口学特征因素 与居家化疗肺结核患者用药依从性相关的社会人口学特征因素主要包括患者年龄、受教育程度、家庭经济状况等。王子珍等[7]通过调查分析指出，≥60岁患者依从性差比例(占41.4%)明显高于60岁以下者(占18.3%)，原因可能是年龄大的患者记忆力衰退，经常忘记服药，而中青年人群更易接受病情，能科学面对治疗。受教育程度也与肺结核患者用药依从性密切相关，一般是居家化疗肺结核患者受教育程度越高，会全面了解按时按量用药的必要性和重要性，也能更好地理解医嘱的重要性[8]，用药依从性较高。家庭经济情况对用药依从性也有较大的影响，家庭经济情况不好的患者不能或不愿负担往返医院的交通费用、辅助治疗检查的费用和护肝药物的费用等而影响用药依从性。崔伊萌等[9]运用MMAS-8，采用分层整群抽样法对山东省居家化疗肺结核患者服药依从性相关因素进行了调查分析，结果显示，家庭经济好和疾病负担轻的患者服药依从性明显好于家庭经济较差和疾病负担较重的患者。但肺结核患者年龄、教育程度、家庭经济状况等因素无法改变，只能作为影响用药依从性潜在的筛查条目而不能作为干预手段[10]。

3.2心理因素 肺结核起病缓且病程长，而且具有传染性，需要采取家庭消毒与隔离，一部分肺结核患者对病变了解不多，会产生焦虑、紧张、抑郁，甚至自卑等不良心理反应，加上居家治疗需要花费一定的费用，担心增加家庭负担而影响用药依从性[11]，使病情加重，不利于治疗和康复。魏萱等[12]通过对722例居家治疗肺结核患者进行调查研究发现，心理健康状况差者占33.66%，并指出居家治疗肺结核患者心理健康状况不容乐观，而影响心理健康状况的主要因素为性别、经济状况、生活满意度、病情严重程度等，其中男性患者心理健康状况优于女性，经济状况好的肺结核患者比经济状况差的患者心理更健康，生活满意度越高的肺结核患者心理健康状况越好，病情越重的患者心理健康状况越差。结核病患者的心理健康问题也受到了社会的重视，可考虑将肺结核患者的心理评估作为结核科医师的常规诊疗项目，这样能及时发现患者的心理问题并进行有针对性的心理干预和改善患者的心理健康状态，这样才有利于提高患者心理健康水平和结核病的临床治愈率[13]。

3.3药物因素 治疗肺结核一般是联合用药，由于患者年龄、剂量和合并用药等因素，各类抗结核药均会有不同程度的药物不良反应，如异烟肼、利福平、对氨基水杨酸等均具有一定的肝毒性，异烟肼还可引起四肢麻木、烧灼感及针刺样疼痛，大剂量异烟肼对中枢有兴奋作用，乙胺丁醇可引起球后视神经炎。肺结核患者在服药期间可能会因抗结核药物的不良反应出现食欲减退、腹胀、疲乏、恶心、呕吐、四肢麻木、失眠、周围神经炎、视觉模糊等而自行减量，甚至停药，导致用药依从性不佳。结核病药物的不良反应是结核病患者不能规则服药的客观原因[14]。张梦等[15]对宁夏回族自治区海原县217例肺结核患者应用直接面视下短程督导化疗策略治疗依从性的影响因素进行分析发现，治疗依从性差者占21.7%(47/217)，其中结核病患者漏服药或中断治疗的主要原因为药物不良反应。抗肺结核药物产生的不良反应会降低患者的用药依从性，造成治疗失败或复发。因此，药物因素对用药依从性的影响应引起足够重视。

4 用药依从性的干预对策

由于居家化疗肺结核患者用药依从性的影响因素较多，加上肺结核患者个体差异大，因此，单一的干预措施一般不能达到提高肺结核患者用药依从性的目的。目前的干预对策主要有健康教育干预、社区管理干预、家庭关怀干预、用药督导干预、心理干预等。

4.1健康教育干预 健康教育干预是利用信息传播或通过行为干预让患者学习如何恢复健康，养成健康的态度及行为，使患者达到最佳健康状态[16]。对结核病患者进行健康教育能增强公众预防意识，提高防治知识水平[17]，进而提高其用药依从性。健康教育的对象包括对结核病患者自身的健康教育、结核病患者的密切接触者的健康教育和大众的健康教育等[18]。结核病健康教育的有效实施可提高患者的疾病知识掌握度与治疗依从性，对疾病传染控制具有积极效果[19]。不同地区和年龄人群接受结核病防治健康教育途径可采取电视、广播、传单/折页/宣传、网站/微博/微信、张贴画、宣传栏、板报、展板、墙体标语等形式进行[20]。张燕南[21]观察并分析了个性化护理对流动人口肺结核患者结核病防治知识知晓率提升的作用，结果显示，防治知识和知晓率能有效保证肺结核患者本身的疗效，如为流动人口肺结核患者配合个性化护理干预措施，能更好地提高肺结核患者相关防治知识的知晓率，从而提高肺结核患者的治疗依从性和有效率。成君等[22]认为，对社区结核病患者采用面对面方式开展健康教育，鼓励患者坚持规范、全疗程治疗可提高其治疗依从性。崔伊萌等[9]指出，平时多关注健康类节目的肺结核患者服药依从性相对较高，因为通过主动获取健康知识并拥有较多的健康知识与较好的健康意识的肺结核患者用药依从性较好。目前，移动互联网已深入每个人的生活，智能手机普及已经大众化，手机短信、微信已成为对肺结核患者进行健康教育的手段。黄敏莹等[23]发现，手机短信可加强肺结核患者健康教育效果，且89.30%的患者对接收健康教育短信表示满意。方雪晖等[24]通过分层整群抽样方法抽取安徽省6个县(区)的肺结核患者，并随机分为对照组和干预组，干预组采用手机短信方式进行结核病相关核心知识宣教，对照组采用常规模式进行健康教育，结果显示，手机短信健康教育模式可有效提高患者对结核病相关知识的知晓率，提高患者治疗依从性。方兰君等[25]指出，依托学校为健康教育主体，通过微信开展健康教育效果对提高学生结核病防治核心知识知晓率、促进正确的信念与行为、养成良好生活习惯具有重要作用。李佳等[26]应用思维导图对肺结核患者进行健康教育，利用关键词、线条、色彩、图形、层次及关联结构等将繁多复杂的信息予以简练清晰的展示，能增强健康宣教的良性互动，患者能依从医疗要求进行自我管理和坚持全程化疗，有利于促进肺结核患者对疾病的认知度和提高用药的依从性。

4.2社区管理干预 国家卫生健康委员会办公厅2015年颁发的《关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知》中已将结核病患者健康管理纳入基本公共卫生服务，并要求各负责单位严格按要求对患者进行随访和全程督导[27]。王前等[28]认为，乡村医师和基层社区关怀人员等为结核病患者创造支持性的环境和提供持续、及时的支持与关怀，帮助患者对疾病本身正确的认识，弥补患者结核病知识上的不足，并使其充分理解遵医嘱服药，保证服药依从性的重要性。许雪冉等[29]指出，完善的社区管理可直接影响耐药肺结核患者的服药依从情况，依从性较好的患者接受服药督导和社区随访比例均较高，原因主要是由于出院后肺结核患者受距离和时间的影响，中断治疗时有发生，而完善的社区管理可为患者提供出院后必要的管理和服务，给予患者及家属更多的支持，从而提高了用药依从性。王冬霞[30]对社区80例肺结核患者采取统一的调查问卷和登门面对面调查的形式进行了随访调查，结果显示，社区多次随访后肺结核患者防治知识的知晓程度与遵医行为的改善程度均有显著提高。杨凌花等[31]认为，社区督导员督导管理和访视可提高非住院肺结核患者的健康素养，改善其心理状态，提高居家肺结核患者的服药依从性。

4.3家庭关怀干预 影响患者服药信念和服药依从性的一个重要因素是家庭支持和家庭关怀[32]。居家化疗肺结核患者在治疗疾病过程中得到家庭成员的支持能克服患者的心理障碍及用药积极性，从而提高结核病患者的用药依从性[33]。谭少清等[34]进行的问卷调查研究结果显示，家庭关怀度总分及家庭关怀度中的适应度、亲密度均影响患者的服药依从性，是肺结核患者服药依从性的主要影响因素，肺结核患者家庭关怀度总分越高、家庭关怀度中的适应度和亲密度越好其服药依从性越高。

4.4用药督导方式干预 肺结核患者用药督导方式包括医务人员督导和家庭成员督导。医务人员督导用药是指医务人员在患者服药日对其进行直接面视下督导服药，并至少每月记录1次对患者的随访评估结果；而家庭成员督导是指患者每次服药要在其家属的面视下进行[27]。家庭成员督导下的用药依从性优于医务人员督导，医务人员督导下的用药依从性优于无人督导[35-36]。互联网+和人工智能技术的应用为居家化疗肺结核患者管理带来了帮助，能有效提升患者的用药依从性。杨洁[37]指出，微信视频服药督导及随访干预用于初治菌阳肺结核患者能提高其结核病相关知识认知率，进而显著增强患者治疗依从性。景睿等[38]进行的电子药盒和手机微信APP对肺结核患者督导服药管理的应用研究显示，智能化电子药盒和手机微信APP能提醒患者按时服药、取药和随访，方便实施监控，降低漏服发生率。

4.5心理干预 由于肺结核是一种慢性呼吸道传染病且居家化疗时间较长，部分居家肺结核患者伴有心理健康问题而影响用药依从性导致疗效不佳，故应立足居家肺结核患者心理健康状况的影响因素强化延续护理干预，给予有效心理支持[39]。唐甜等[40]对肺结核稳定期患者采用程序式居家护理，观察了患者的躯体化、焦虑、抑郁、偏执评分及生理和社会关系评分，结果显示，程序式居家护理干预可改善肺结核稳定期患者心理状况和生存质量，进而提高患者的用药依从性。

5 小 结

用药依从性对所有肺结核患者的治疗均至关重要，肺结核治疗的疗程在6个月以上，患者必须按药物治疗方案所定的疗程坚持治疗。很多学者在提高居家肺结核患者用药依从性方面展开了大量的研究，并且取得了较好的成就。影响居家化疗用药依从性的自身因素复杂且多样，主要集中在人口学因素、心理学因素和药物因素3个方面；而提高用药依从性的干预对策主要有健康教育干预、社区管理干预、家庭关怀干预、用药督导干预、心理干预等。在后续的研究中可从居家化疗肺结核患者的特殊性和个体差异，结合智能手机、移动网络新技术等干预对策，改善和提高居家化疗肺结核患者的治疗依从性。另外，提高肺结核患者用药依从性还须全社会共同参与，通过多种形式加强结核病防治知识的宣传和健康教育。提高肺结核患者的用药依从性有助于肺结核控制策略的实施，从而逐步达到终止结核病流行的目标。