目标导向护理结合模块化护理在脓毒症患者中的应用效果

沈翌卉， 卞雯， 朱娜， 蔡萍

(江南大学附属医院 门急诊科，江苏 无锡，214122)

脓毒症是指因感染、创伤或烧伤等导致的全身炎症反应综合征，具有病势进展快、病死率高等特点，严重时会出现脓毒症休克等[1]。护士是脓毒症患者的重要施救者，较高的护理质量对于改善其预后具有重大意义。目标导向护理是以目标为导向、以患者为核心、以结果为标准的现代护理干预方法，其在恶性肿瘤、眼科等多种疾病的护理中均取得了较好的效果[2-3]。模块化护理是指根据患者的具体病情将其划分为不同的模块，以模块形式给予相应的护理干预方案，具有较强的针对性[4]。鉴于此，本研究考察目标导向护理结合模块化护理在脓毒症患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究获得江南大学附属医院医学伦理委员会审核批准后开展，选取2021年1～12月于本院就诊的86例脓毒症患者作为研究对象。纳入标准：① 符合脓毒症的诊断标准[5]；② 患者及其家属知情并同意；③ 年龄18～70岁。排除标准：① 有器官移植史；② 存在恶性肿瘤；③ 有免疫治疗史；④ 处于妊娠期或哺乳期。根据护理方法的不同将上述患者分为对照组(43例)和观察组(43例)。2组的原发疾病和急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)得分等一般资料对比均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 优质护理 对照组患者接受优质护理至其出院。护理人员为患者提供液体复苏、抗感染、维持血压平稳及吸氧等对症治疗。为患者建立静脉通道，遵照医嘱给予去甲肾上腺素及多巴胺等药物，保持呼吸道通畅，必要时给予机械通气或连续肾脏替代治疗等。治疗期间，密切关注患者的各项生命体征，一旦出现异常，须及时调整干预方案。

1.2.2 目标导向护理结合模块化护理 观察组开展目标导向护理结合模块化护理至出院。

1.2.2.1 目标导向护理 将脓毒症患者的复苏目标设定为6 h内，尿量目标设定为≥30 mL/h；中心静脉血氧饱和度(ScvO2)目标设定为≥70%，平均动脉压(MAP)目标设定为≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心静脉压(CVP)目标设定为8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。护理人员快速为患者建立2条以上静脉通路，选取颈内和锁骨下静脉。给予机械通气治疗，当CVP>12 cmH2O时，应给予利尿剂并限制补液；当CVP<8 cmH2O时，应积极补液。密切关注患者的尿量情况，当其尿量<30 mL/h或无尿时，表明组织灌注较差；当其尿量≥30 mL/h，表明组织灌注良好。同时密切监测患者的血压脉率、末梢循环、皮肤温度和意识状态等。当机体处于高代谢状态或心率>100次/min时，应及时干预。做好患者的安抚工作，疏解其负性情绪，缓解其治疗压力。

1.2.2.2 模块化护理 ① 急性呼吸窘迫综合征：保持患者的呼吸道通畅，给予密闭性吸痰，气囊压力维持在25～30 cmH2O，潮气量维持在5～8 mL/kg；给予患者气道湿化护理和口腔卫生护理；妥善固定气管，以避免移位。为预防发生非计划性拔管，对于存在躁动的患者使用约束带进行约束；通过抬高床头和给予镇静药物等来唤醒患者。② 脓毒症休克：尽早行液体复苏干预，建立2条以上静脉通路，采用2∶1配比的晶胶体行液体复苏治疗，行加压输液，1 h内输注3%体重的液体。液体复苏期间，对患者的生命体征进行密切监测，若出现肺部湿啰音或心率增加30次/min，则须立即上报医师，并及时调整干预方案。③ 急性肾损伤：护理人员向家属介绍连续肾脏替代疗法，开始治疗1 h内，每隔15～20 min进行1次液体平衡评估，结合患者的血流动力学等指标，适当调整治疗的超滤量和液体输注量，避免出现脱水现象。确保穿刺部位干燥、清洁，避免发生感染。密切观察肝素钠的应用情况，加强对患者口腔、消化道、注射部位和泌尿道等可能出血部位的关注。

1.3 观察指标

① 分别于护理前和护理6 h后，测定患者的动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)和ScvO2。② 分别于护理前和护理6 h后，测定患者的心率、MAP和CVP。③ 分别于护理前和护理6 h后，测定患者的肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平和尿量。④ 记录2组患者的28 d病死率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组氧合功能比较

护理6 h后，2组患者的PaO2、 PaO2/FiO2和ScvO2均比护理前升高(P均<0.05)；观察组的PaO2、 PaO2/FiO2和ScvO2均比对照组高(P均<0.05)，见表2。

表2 2组氧合功能比较

2.2 2组循环功能比较

护理6 h后，2组的心率慢于护理前，MAP和CVP均高于护理前(P均<0.05)；观察组的心率、MAP和CVP均比对照组更优(P均<0.05)，见表3。

表3 2组循环功能指标比较

2.3 2组肾功能比较

护理6 h后，2组的Scr和BUN水平均比护理前低，尿量均比护理前多(P均<0.05)；观察组的Scr、BUN水平及尿量均比对照组更优(P均<0.05)，见表4。

表4 2组肾功能指标比较

2.4 2组临床效果比较

观察组患者的28 d病死率为4.65%(2/43)，较对照组的18.60%(8/43)更低(χ2=4.074，P=0.044)。

3 讨论

脓毒症是由感染等引起的危重疾病，若抢救不及时，极易导致脏器出现实质性损伤，病死率较高，因而临床应尽早对患者进行有效的干预[6]。目标导向护理是指根据脓毒症患者的缺氧和血流动力学状况尽早对患者进行液体复苏，从而改善缺氧、纠正血流异常情况，缓解炎症反应，降低病死率[7]。模块化护理是指针对患者不同的病症给予相应的护理干预，以提高护理效果[8]。

本研究对2组脓毒症患者开展不同护理干预，结果发现，护理6 h后，2组的PaO2、 PaO2/FiO2和ScvO2均比护理前升高(P均<0.05)，且观察组的氧合指标水平均较对照组高(P均<0.05)。分析原因为，目标导向护理对患者实施积极液体复苏、输注抗菌药物及保持呼吸道通畅等措施，从而有效控制了病情，改善了机体氧合指标水平，加之模块化护理可全面、综合地分析患者的病情，将病症进行科学的划分，更有助于提升治疗效果。脓毒症患者早期多伴有循环功能异常状况，CVP是评估机体血补充容量和心室功能的重要指标。本研究结果显示，护理6 h后，2组的心率慢于护理前，MAP和CVP均高于护理前(P均<0.05)；观察组的心率、MAP和CVP均比对照组更优(P均<0.05)，提示目标导向护理结合模块化护理可改善脓毒症患者的循环功能。分析原因为，目标导向护理强调时间的重要性，其可在最短时间内将患者的生命体征维持在正常水平范围内，保持ScvO2≥70%且MAP≥65 mmHg，从而避免病情加重、脏腑功能衰竭，帮助患者重建氧平衡，改善机体循环功能[9]。模块化护理将脓毒症划分为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克和急性肾损伤，将复杂的病情简单化，进而给予针对性的护理干预，促进病情恢复。有研究[10]发现，脓毒症诱发的急性微循环功能障碍极有可能引发机体细胞代谢紊乱和灌注不足等现象。肾脏是脓毒症最常累及器官之一，尿量是反映脓毒症患者肾脏灌注情况的指标之一。在本研究中，护理人员密切监测患者的尿液情况，观察其血液灌注情况，结果发现，护理6 h后，观察组的Scr、BUN水平和尿量均比对照组更优(P均<0.05)，提示目标导向护理结合模块化护理能够改善脓毒症患者的肾功能。陈小燕等[11]的研究发现，早期目标导向干预可改善老年严重脓毒症的肾功能，促进其尽早康复。此外，本研究结果显示，观察组患者的28 d病死率低于对照组(P<0.05)，与王媛等[12]的研究结果基本一致。这可能是因为，随着患者氧合功能、循环功能及肾功能的改善，其临床症状也随之减轻，从而降低病死率。

综上所述，目标导向护理结合模块化护理对于改善脓毒症患者的氧合功能、循环功能和肾功能，以及降低28 d病死率均有积极意义。