梧州市艾滋病病死率相关影响因素和综合控制措施的研究

陈秋玲　谢英　李论

摘要：目的：探索出梧州市控制艾滋病病死率的综合控制措施。方法：通过对艾滋病病死率相关影响因素（具体包括艾滋病抗病毒药物治疗与耐药性监测、母婴传播阻断和妊娠分娩、中医药/壮医药抗艾滋病治疗、高危人群及高危行为干预、HIV相关症状、机会性感染和艾滋病相关肿瘤治疗、疫情监测与随访管理、宣传教育、关怀救助等）的研究，探索出我市控制艾滋病病死率的综合防控措施。结果：艾滋病病死率受感染者/病人的接受抗病毒治疗与耐药状况、妊娠分娩、高危行为、接受中医药/壮药治疗、机会性感染控制、艾滋病相关肿瘤治疗、关怀救助等多因素影响。结论：梧州市必须采取相对应的综合控制措施才能有效地控制艾滋病病死率。

关键词：艾滋病；病死率；影响因素；控制措施

中图分类号：R512.91 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2015）04—0109—06

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquired immu-nodeficiency syndrome，AIDS）的简称，是由人类免疫缺陷病毒（human immunodefiency virus，HIV）引起的慢性传染病。主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4～T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。截止到2011年9月底，我国累计报告HIV感染者和AIDS病人数排在前6位的省份依次为云南、广西、河南、四川、新疆和广东，报告人数占全国报告总数75.8%。在中国，按照国际专家估计，约近50%的艾滋病感染者尚未被发现。我国以HIV-1为主要流行株，1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者。2010～2014年梧州市艾滋病病死率分别为4.25%，6.00%，6.30%，5.47%，4.75%，近3年来呈逐步下降趋势。经探索研究，我市艾滋病病死率有以下相关影响因素，应采取相对应的综合控制措施实施干预控制。

1探索研究艾滋病病死率相关影响因素

1.1艾滋病抗病毒药物治疗、依从性管理和耐药性监测

1.1.1艾滋病抗病毒药物治疗艾滋病国家免费抗病毒药物治疗的总目标是降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和死亡率，并通过有效抗病毒治疗减少传播。抗病毒治疗可以重建免疫功能，能把HIV所引起的免疫异常改变恢复至正常或接近正常水平，包括CD4⁺T淋巴细胞数量和功能的恢复，降低有症状HIV感染和艾滋病相关疾病的发病率和死亡率，并通过有效抗病毒治疗减少传播。抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，但规范治疗可以抑制体内病毒的复制，显著延长艾滋病患者的生存期，提高生活质量。根据《国家卫生计生委办公室关于修订艾滋病患者免费抗病毒治疗标准的通知》（国卫办医函[2014]326号）精神，从2014年起对成人、青少年和儿童艾滋病患者抗病毒治疗标准进行了调整。抗病毒治疗是一种终身的治疗，患者需要了解并且做出长期按要求治疗的承诺。所有的抗病毒药物都有可能产生毒不良反应。但大部分是可以处理的，并且可以在治疗开始后的4～8周逐渐减轻或消失。在很少的情况下，会出现严重的不良反应，甚至会危及生命，因此，患者需要按要求定期到指定医疗机构随访，以便监测不良反应。即使开始了抗病毒治疗，仍然需要避免可能造成传播的危险行为，保证安全的注射和性行为。

1.1.2依从性管理 抗病毒治疗的依从性对病毒抑制的效果，减少耐药发生，提高生存率和生活质量有着重要的作用。影响依从性的因素有很多，包括文化水平较低，某些年龄相关因素（如视力缺损、认知障碍）、社会心理因素（如抑郁、无家可归、缺乏社会支持等）、社会歧视、正在吸毒、服药困难（如药品吞咽困难、方案过于复杂、药片负担重、服药过于频繁、服药时对食物的要求等）、药物不良反应等等，为确保抗病毒治疗的有效性，应至少保证95%以上的治疗依从性。如果不按时、按量服药，产生耐药_的危险度升高，因为当体内的血药浓度水平较低时，病毒会大量复制。由于目前的免费抗病毒治疗所能提供的抗病毒药物种类有限，因此，确保良好的治疗依从性从而保护这些方案能够长期使用是非常关键的融。

1.1.3耐药性检测 病毒的耐药性是指病毒因发生变异而对某种药物敏感性降低。耐药变异株的快速生成源于HIV的快速复制更新，每天约10⁹个新病毒产生，且HIV反转录酶的错配率特别高，导致高突变率和新病毒株的不断产生，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。

1.1.4梧州市近年艾滋病抗病毒治疗工作情况 不断完善艾滋病抗病毒治疗服务体系，抗病毒药物治疗定点医疗机构由2010年的1个治疗点增加到2014年的5个治疗点，市第三人民医院和各县（市）人民医院全部开展艾滋病抗病毒治疗工作。全市抗病毒治疗的覆盖率由2010年的55%到2014年的86.17%，及时地为感染者和病人提供抗病毒治疗服务。

1.2艾滋病母婴传播阻断和妊娠分娩

1.2.1艾滋病母婴传播阻断 在艾滋病传播的3个途径（性接触传播、血液传播和母婴传播）中，无论孕妇以哪种途径感染，都有可能通过母婴传播感染胎儿。在没有任何干预的情况下，孕期（宫内）母婴传播率为5%～7%，分娩期为13%～15%，哺乳期母乳喂养的母婴传播率为10%～15%。中国疾病预防控制中心妇幼保健中心在我国部分艾滋病高发地区开展的预防艾滋病母婴传播措施后，艾滋病母婴传播总体水平可由干预前的约34.8%下降至6.8%，母婴传播水平下降了80.5%。通过母婴传播途径感染艾滋病病毒的儿童，通常在出生后1岁内出现症状，1/3在1岁内死亡，1/2在2岁内死亡，平均存活期约是7年。美国的研究显示，通过母婴传播的艾滋病病毒感染儿童存活到10岁的概率不足30%。

1.2.2妊娠合并HIV感染 妊娠合并HIV感染：约82.%的HIV感染孕妇无临床症状，12%有HIV相关症状，仅6%为艾滋病。妇女受感染的途径多为性接触，其次与吸毒有关。对于HIV感染是否增加妊娠不良预后，一直有争议，妊娠期因免疫受抑制，可能影响HⅣ感染病程，加速HIV感染者从无症状期发展为艾滋病，45%～75%无症状产妇在产后28～30个月后出现症状。艾滋病感染产妇再次妊娠分娩会加重孕产妇艾滋病感染的病情，以及增加母婴传播的风险。所以为HIV感染的育龄妇女提供计划生育指导对病死率控制有非常重要的作用，应与孕产妇及其丈夫探讨选择合适的避孕方式以避免非意愿妊娠。

1.2.3梧州市近年艾滋病母婴传播阻断工作情况2010～2014年孕产妇艾滋病病毒抗体检测率分别为96.5%，99.6%，100%，100%和100%；感染艾滋病孕产妇抗病毒药物应用率分别为65.4%，80.8%，94.1%，90.5%和90.91%；感染艾滋病孕产妇所分娩婴儿药物应用率分别为61.5%，88.9%，100%，100%和100%l-感染艾滋病孕产妇所生儿童艾滋病病毒检测分别为率93.8%，88.0%，89.5%，90.6%和92.31%；感染艾滋病孕产妇所生儿童艾滋病病毒阳性分别为率0，0.0，3.45%和0；各项工作指标提示艾滋病母婴传播阻断工作取得积极成效。

1.3中医药/壮医药抗艾滋病治疗

2004以来年国家卫生部、财政部组织实施了中医药治疗艾滋病试点项目，中央财政先后共计投入约1亿元，为近万名艾滋病患者提供了免费中医药及民族医药治疗。临床治疗结果表明，中医药治疗可以改善艾滋病相关症状，恢复和增加体重提高或稳定免疫功能，减轻抗病毒药物的毒副作用，提高艾滋病患者的生存质量。2010年开始我市苍梧县中医院（现为龙圩区中医院），随后岑溪市中医院承担艾滋病中医药治疗。另外，从动物或体外实验研究发现，某些中草药确有抗HIV作用，但用于临床，却未见到相应结果；这说明实验研究与临床运用之间在结果上存在差。

1.4高危人群及高危行为干预

高危人群（静脉吸毒、卖淫嫖娼、男男同性恋等）是艾滋病传播的重要媒介。艾滋病病毒可分为HIV-1和HIV-2型，并各分为若干亚型，还有不同流行重组型。多种高危行为可能是导致艾滋病病毒混合感染的主要原因。复旦大学何纳教授的一项研究显示如果两个感染有不同基因亚型的艾滋病病毒感染者相互之间发生包括性行为在内的艾滋病相关高危行为，同一患者体内同时感染不同基因亚型的艾滋病病毒，并因艾滋病病毒具有快速复制和基因重组的能力，进而导致新的艾滋病病毒基因亚型或重组体的产生，并藉由该个体的高危行为而进一步向其他群体传播和扩散。所以，对高危人群、高危行为的干预可以减少混合感染的概率，延长发病时间，降低艾滋病病死率。

各级疾病预防控制中心每月定期到旅馆业和公共娱乐服务等场所对FSWs （女性性工作者，female sex workers）进行宣传干预及采血检测工作。全市FSWs干预的覆盖率由2010年的74%上升到2014年的88%，艾滋病防治知识知晓率由2010年的88%上升到2014年的93%，安全套的使用率也由2010年的43%上升到2014年的88%，有效减少了FSWs感染及传播艾滋病的概率。公安和监狱部门联合卫生部门对新人所的羁押人员、强制戒毒人员开展防艾宣教、检测、干预和随访工作。通过实施强制戒毒、社区戒毒、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等干预措施，全市在册吸毒人员综合干预覆盖率从2010年的58.12%上升到2014年的95.45%。

1.5 HIV相关症状、机会性感染和艾滋病相关肿瘤治疗处理

经过2～4周的急性期和6～8年的无症状期，病情进入艾滋病期，为感染HIV后的最终阶段。患者CD4⁺T淋巴细胞计数明显下降，多数<200/mm³，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状，各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状主要表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。各系统常见的机会性感染及肿瘤如下：呼吸系统、中枢神经系统、消化系统、皮肤、眼部等部位。肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

机会性感染是艾滋病患者死亡的主要原因，随着感染HIV时间的增加，机体免疫力逐渐下降，HIV感染者对各种机会性感染的易感性也逐渐增加。预防机会性感染最有效的方法是抗病毒治疗，通过重建免疫系统，提高机体免疫力，达到预防的目的。很过机会性感染还可以使用相对简单、便宜的药物进行有效的预防或治疗，其中使用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明，TMP-SMZ）预防卡氏非孢子虫肺炎（PCP和其他多种机会性感染，如弓形虫，肺炎球菌、流感嗜血杆菌、非伤寒沙门菌和金黄色葡萄球菌导致的感染性疾病也有一定的预防和治疗作用。

确诊艾滋病相关肿瘤依赖病理活检。治疗需根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗，包括手术、化疗和放疗，化疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整。

目前我市第三人民医院已经开展了HIV相关症状、机会性感染治疗处理等业务，为我市艾滋病病人提供医疗服务。

1.6疫情监测与随访管理

2010～2014年，梧州市艾滋病筛查实验室由14个增加至23个，艾滋病自愿咨询检测门诊数由13个增加到23个，每年艾滋病筛查检测人次数由25万多人次增加至40万人次。全市艾滋病感染者和病人的随访干预比例由2010年的69.17%上升至2014年的91.73%，阳性配偶，性伴检测比例由2010年的69.51%上升至2014年的.92.72%。我市已经开展“三个一”随访管理。在每个乡镇组成由卫生院医生、村医、村干部共同负责对艾滋病感染者（病人）日常管理、宣传教育、行为干预随访、转介抗病毒治疗的“三对一”管理模式防治网络。100%的乡镇卫生院能开展艾滋病快速检测，并协助疾病预防控制中心对艾滋病病毒感染者和病人进行随访干预管理。

1.7健康宣传教育

采取多种形式开展有针对性、目的性的艾滋病宣传教育工作。做到“六进”（进单位、进企业、进学校、进小区、进娱乐场所、进村入户）、“六有”（报刊有报道、电视有画面、广播有声音、网络有信息、路边有广告、墙上有标语）。对不同人群采取有针对性地宣传艾滋病防治知识，使广大群众增强自我保护意识，提高自我防护能力和主动参与防治工作的自觉性。经过健康宣教，我市各类人群的艾滋病防治知识知晓率均有很大的提高，根据自治区调查结果显示，我市城市居民知晓率由2010年的86%提高到2014年的100%，农村居民知晓率由2010年的72.5%到2014年的100%，流动人口的知晓率由2010年的71.3%到2014年的92%，校内校外青少年艾滋病知晓率也有不同程度的提高。

1.8关怀救助

我市对符合城镇最低生活保障救助条件的艾滋病病毒感染者和病人实行“应保尽保”、“分类施保”的社会关爱。2010～2014年纳入城乡低保救助的艾滋病感染者和病人分别为264，918，1544，2472和1258人，发放保障资金约2千万元。按照国务院办公厅《关于加强孤儿保障工作的意见》精神，把符合“父母双亡、查找不到生父母的未满18周岁的未成年人”条件的艾滋病儿童列入孤儿保障范畴，按照机构供养孤儿每人每月1000元、社会散居孤儿每人每月600元的养育标准发放孤儿保障金，2010～2014年年受艾滋病影响的孤儿分别为19，26，28，36和53人，发放保障资金近百万元。连续几年拨付经费帮助HIV感染者减免艾滋病抗病毒治疗基线检查、抗机会性感染费用和社区美沙酮维持治疗服药费用。

2综合干预措施

目前干预措施主要包括抗病毒治疗、美沙酮替代维持治疗、清洁针具交换、100%推广使用安全套、性病防治、同伴教育、男男同性恋干预等。

2.1抗病毒治疗

我市将继续贯彻落实《广西艾滋病治疗体系建设工作实施方案》，市第三人民医院和各县（市）人民医院等定点医疗机构已经开展抗病毒治疗，龙圩区中医医院（原苍梧县中医医院）和岑溪市中医院已经开展中医药抗病毒治疗项目，需继续进一步提高医疗的便利性和可及性，指导完善相关医疗管理体系，进一步扩大抗病毒治疗覆盖面，提高治疗质量和服务水平。

2.2美沙酮替代维持治疗

美沙酮替代维持治疗是以生物-心理-社会医学模式为基础，应用医疗上合法的、使用方便的、作用安全和有效的药物代替毒品，并通过治疗改变病人的高危行为和恢复病人的各种功能的一种综合性的治疗方法。长期甚至终生用药是其主要特征，具有口服方便、安全有效和不良反应小，作用时间长，达24～36h，服药后病人可正常生活、学习和工作，减少觅药和用药行为，明显减少毒品和非法药物的使用，明显减少使用和共用注射针具，减少HIV/AIDS的传播，减少与毒品相关的违法犯罪行为。实施美沙酮维持治疗能减少共享注射针具：有数据显示，维持治疗的头3年，维持者HIV感染率为5%，而非维持者感染率则为26%。美沙酮维持治疗病人中的HIV/AIDS者应被列为重点关注的对象，除常规的美沙酮维持治疗外，还应该积极和系统地进行艾滋病抗病毒治疗，同时引入艾滋病关怀项目，给他们予更多的关心与帮助。

2.3清洁针具交换

清洁针具交换是指为注射毒品者提供清洁/经消毒的注射器，并回收使用过的注射器，可以提供预防疾病的知识、社会支持、心理辅导和医疗服务，以减少注射毒品者因共用注射器而感染血液传播疾病的危险，如乙肝、丙肝和艾滋病等㈣。我市针具交换每年均覆盖40%以上的吸毒人群，吸毒人群未共针的比例维持在较高的水平，2010～2014年分别是74%，68%，86%。97%以及80%。

2.4 100%安全套推广使用

我市全力开展100%安全套推广（100%的娱乐场所推广使用安全套；100%的性工作时间里使用安全套；100%的新关系中使用安全套）使用，旨在明显提高高危人群的安全套使用率，减少经性途径感染艾滋病，有效遏制HIV的流行和蔓延。各类酒店、桑拿等公共场所和对吸毒人员、性病门诊就诊人员实行100%安全套推广使用，全市各类酒店、桑拿等公共场所和性病门诊就诊者、社区（居委会、村委会）、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室均免费发放安全套，2010～2014全市共免费发放安全套1105万只，2014年全市公共服务场所设置安全套放置率和发售点普及率均已超过90%。

2.5性病防治与规范化性病诊疗活动

性传播疾病是指主要通过性行为或类似性行为（包括阴交、肛交、口交、接吻、触摸等）而传染的一组疾病。患有性传播疾病，生殖道感染的人群其感染艾滋病的危险增加。有数据显示生殖道感染妇女感染艾滋病病毒的危险性比正常妇女高4～7倍。《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2011～2015年）》和《中国预防与控制梅毒规划（2010～2020年）》中明确规定医疗机构要提供规范的性病诊疗服务，使目标人群能够获得规范化的性病医疗服务，确保性病艾滋病诊断正确、及时有效地治疗、降低发生并发症和后遗症的危险性。同时利用性病门诊优势开展艾滋病干预活动，改变性病就诊者和高危人群的不安全性行为，防止性病艾滋病的进一步传播，有效控制性病艾滋病蔓延。2010～2014年梧州市性病报告数从2 336例下降至1050例，下降了55%。

2.6同伴教育

人们通常愿意听取年龄相仿、知识背景、兴趣爱好相近的同伴、朋友的意见和建议。青少年尤如此。特别在一些敏感问题上，青少年往往能够听取或采纳同伴的意见和建议。我市各级疾病预防控制机构在加强对同伴教育员宣教的基础上，充分利用同伴教育员的现身说法来强化干预成果；同时通过同伴教育员建立与干预人群的长期联系纽带，做到随时掌握情况，及时跟进干预，巩固干预成果。