碳酸氢钠溶液关节腔持续冲洗治疗痛风性膝关节炎的临床研究

张效风　肖颖　张思容　覃广兵　王玲红　唐志宏

摘要：目的：探讨碳酸氢钠溶液在膝关节镜术后关节腔持续冲洗治疗痛风性膝关节炎的疗效。方法：选择桂林医学院附属医院脊柱骨病外科2010年01月至2014年10月因痛风性膝关节炎就诊的患者51（9例双膝，42例单膝其中左膝38例右膝22例，共60膝）例，分为3组进行治疗；对比不同组数据，评价膝关节镜术后碳酸氢钠溶液关节腔持续冲洗治疗痛风性关节炎的疗效。结果：实验组穿刺的膝关节液pH值较对照组Ⅰ及对照组Ⅱ膝关节液的pH值明显偏高，差异有统计学意义（P<0.01）；ROM评分实验组在治疗干预后明显高于对照组Ⅰ及对照组Ⅱ，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：5%碳酸氢钠溶液在膝关节镜术后持续冲洗膝关节能有效清除关节尿酸结晶，减少残存，降低复发率，相比于传统治疗可有效减轻术后疼痛，改善关节功能。

关键词：碳酸氢钠；冲洗；痛风性膝关节炎；结晶；尿酸；临床研究

中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2015）04—0020—05

痛风性膝关节炎（gouty gonarthritis）是痛风反复发作后，尿酸钠盐结晶沉积在膝关节内所导致的一种炎症性关节疾病。痛风性关节炎急性期经秋水仙碱、非甾体药物治疗后，关节炎性反应可以迅速缓解，但也存在容易复发且药物不良反应大等情况，部分病例因表现不典型而发生误诊、漏诊，容易导致膝关节活动障碍、畸形，严重者可致膝关节残废。临床上，关节镜治疗痛风性关节炎，尤其是慢性痛风性关节炎时经常发现大量痛风结晶存在于关节腔内以至于关节软骨甚至肌肉、韧带上均有痛风结晶附着，使用关节镜难以清除干净，如果要强行清除干净痛风结晶又容易损伤这些组织。既往有荆兆峰等用碱性生理盐水在关节镜清理术后置管灌洗，表明碱性溶液冲洗确实对清除剩余尿酸盐结晶有一定作用。动物实验表明，同等剂量同等温度条件下，5%浓度的碳酸氢钠溶液相比其他溶液能够更加有效地溶解痛风结晶。临床上使用5%碳酸氢钠溶液膝关节镜术后持续冲洗关节腔治疗痛风性关节炎未见国内外相关文献报道。本实验在前人动物实验及部分临床实验的基础上提出在膝关节镜术后使用5%碳酸氢钠溶液持续冲洗关节腔，以期寻找一种能够有效溶解痛风结晶的溶液及方法来作为关节镜手术治疗痛风性关节炎的冲洗液，可既不损伤组织又可以有效的清除掉痛风结晶，预防术后痛风性关节炎的复发。使得临床上关节腔痛风结晶的有效去除的问题能够得到有效解决。

1对象与方法

1.1设计

对比观察，自身对照。

1.2时间及地点

病例来自2010年1月至2014年10桂林医学院附属医院脊柱骨病外科。

1.3对象

.选择桂林医学院附属医院脊柱骨病外科因痛风性膝关节炎就诊的患者51（9例双膝，42例单膝其中左膝38例右膝22，例共60膝）例；女15例，男33例；年龄37～68岁，平均48.7岁。首次发病24例，反复多次发病36例，间歇期无任何症状及其他疾病。诱因为食用高油脂或油腻性食物16例，饮酒20例，无明确诱因12例。51例60膝行关节穿刺液涂片镜检均未见脓性细胞。21膝X线片有膝关节骨关节炎表现，60膝M RⅠ均示膝关节内积液，19例有半月板信号不均匀、软骨局灶性信号异常。

1.4纳入标准

①明确诊断为高尿酸血症者。②膝关节穿刺抽得关节液旋光显微镜检查白细胞内可见双折光针型尿酸钠结晶。③膝关节穿刺抽得关节液涂片镜检均未见脓性细胞。④本实验方案获桂林医学院伦理委员会批准，所进行的临床操作及治疗均经患者的知情同意。

1.5排除标准

可能有特异或非特异性细菌感染，因细菌生物学行为可改变关节液pH值。

1.6分组标准

①实验组：随机抽取已明确诊断为高尿酸血症者；关节镜检见关节内白垩样结晶沉积者镜下清理后用5%碳酸氢钠溶液持续冲洗。②对照组Ⅰ：随机抽取已明确诊断为高尿酸血症者；关节镜检见关节内白垩样结晶沉积者镜下清理后用同等量生理盐持续水冲洗。③对照组Ⅱ：随机抽取已明确诊断为高尿酸血症者；对其进行药物保守治疗。其中实验组20膝（3例双膝，14例单膝）；对照组Ⅰ20膝（3例双膝，14例单膝）；对照组Ⅱ20膝（3例双膝，14例单膝）。

1.7实验及治疗方法

①实验组：检测受试患者血沉（ESR），C反应蛋白（CRP），血尿酸（UA），观察关节肿胀度，关节活动度（ROM），疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、lyshoml评分及HSS评分等指标，用5 ml一次性无菌注射器在进行关节镜检前抽取患者膝关节液2ml，恒温20℃下使用pH值电子测试笔（pH计读数精确到0.11测取关节液pH值。取仰卧位，术区常规消毒铺巾，取膝关节镜髌前内侧及髌骨上外侧人路，依次检查髌上、内侧和外侧关节腔室。几乎所有受试患者可见滑膜上关节液呈淡黄浑浊，滑膜大量增生、充血，滑膜、前后交叉韧带、股骨、髌骨软骨面上附有白色尿酸盐结晶，9例病变严重者可见软骨面上附有大片如白垩状沉积。用足量生理盐水冲洗去关节内残渣后用5%碳酸氢钠溶液500ml浸泡数分钟后冲洗，对于难溶处可用探针轻轻刮除，可见结晶盐溶解于碳酸氢钠溶液，后用大量碳酸氢钠溶液冲洗，并刨除增生滑膜，修整退变的软骨，清除残留于关节内其他结构表面的晶体、软骨碎片等，检查满意后退镜。在髌前内侧侧及髌骨上外侧入口处各置引流管一根，缝好切口及固定好引流管。术后嘱禁吸烟饮酒，卧床休息，低嘌呤低热量饮食。于术后第二天开始，由髌骨上人口每天用5%碳酸氢钠溶液500ml，3次/d持续滴入冲洗，直到术后第7天，拔除引流管。

②对照组Ⅰ：之前步骤与实验组相同。内窥镜进入关节腔后，可见患者关节腔内与实验组情况大体相同，其中有12例可见软骨面上部分区域附有一层白垩状沉积。常规清理增生滑膜及彻底清除残留于关节内其他结构表面的晶体、软骨碎片等，检查满意后退镜。在髌前内侧及髌骨上外侧入口处各置引流管1根，缝好切口及固定好引流管结束手术。术后嘱禁吸烟饮酒，卧床休息，低嘌呤低热量饮食。于术后第2天开始，由髌骨上人口每天用生理盐水500ml，3次/d持续滴入冲洗，直到术后第7天，拔除引流管。

③对照组Ⅱ：检测受试患者与实验组术前方法及标准相同，予口服别嘌呤醇500 mg 3次/d，同时口服保泰松开始1 d量0.3～0.6 g，3次/d，饭后服，1 d量不宜超过0.8 g，1周后如无不良反应，可继续服用，并递减至维持量，0.1～0.2 g/d持续1个月以避免尿酸转移性痛风发作。同时嘱禁吸烟饮酒，卧床休息，低嘌呤低热量饮食。

1.8主要观察指标

受试患者在治疗干预前及治疗干预后2，4周的血沉（ESR），C反应蛋白（CRP），血尿酸（UA），关节液pH值，观察关节肿胀度，关节活动度（ROM），疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、lyshoml评分及HSS评分等指标。

1.9统计学分析

采用SPSS 18.0软件完成统计处理，实验数据以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

干预治疗后受试患者均未出现术后感染或切口不愈合等术后并发症，治疗干预后均随访1个月，所有受试患者均进入结果分析，无样本脱落。

3组患者干预前、干预后膝关节穿刺抽液pH/ESR/CRP值比较见表1。

通过数据统计，实验组穿刺的膝关节液pH值较对照组Ⅰ及对照组Ⅱ膝关节液的pH值明显偏高，采用组间对照P<0.01差异有显著性意义。ESR考虑到性别的差异，采用组内干预治疗前后自身对照，实验组、对照组Ⅰ及对照组Ⅱ3组自身对照均P>0.05，差异无统计学意义。CRP采用组间对照，实验组及对对照组Ⅰ及对照组Ⅱ对照，均P<0.05，差异有统计学意义。

3组治疗前后VAS、Lyshoml、ROM、HSS评分比较（x±s）见.表2。

由表2可知，治疗干预前后VSA在干预治疗前后与对照组Ⅰ及对照组ⅡP<0.001差异有统计学意义；Lyshoml评分治疗干预后实验组得分明显较照组Ⅰ及对照组Ⅱ高，且关节镜手术较保守内科治疗高，P<0.05差异有统计学意义；HSS评分碳酸氢钠冲洗组治疗干预后评分明显高于照组Ⅰ及对照组Ⅱ。P<0.05，差异有统计学意义；ROM评分实验组在治疗干预后明显高于对照组Ⅰ及对照组Ⅱ，P<0.05，差异有统计学意义。

3组治疗前后膝关节肿胀度的比较见表3。

采用关节镜术后膝关节肿胀度明显减低，实验组与对照组Ⅰ肿胀度统计学分析，P>0.05，无显著性差异，没有统计学意义；实验组与对照组Ⅱ肿胀度统计学分析，P<0.05，差异具有统计学意义。

3讨论

3.1痛风性膝关节炎关节镜手术治疗比保守治疗效果要好。关节镜手术与开放手术相比有损伤小、恢复快、并发症少等特点，又能够在术中直视下观察到关节内病变情况。对于痛风性关节炎，可有效的缓解。其原因在于：①关节内清理和大量的溶液冲洗，去除了致炎物尿酸盐结晶，同时去除了浑浊关节液中的大量白细胞和炎症介质。②滑膜刨削后炎症渗出减少，使得相关临床症状得以减轻。结果统计分析，关节镜术后患者的关节肿胀度，关节活动度（ROM）。疼痛视觉模拟评分（VAS）、lyshoml评分及HSS评分均高于保守治疗实验组。

3.2痛风性膝关节炎关节镜术后实验组要好于对照组Ⅰ及对照组Ⅱ。实验中实验组，pH值大于7.0，而且溶液中含有Na⁺；对照组Ⅰ生理盐水组溶液pH值约等于7.0，同样溶液中含有Na⁺，理论上在溶液温度及剂量相同的情况下应该在溶解度上实验组>对照组Ⅰ。其结果是实验组膝关节腔尿酸盐更能有效去除，更有利于术后恢复。根据实验结果分析发现，采用碳酸氢钠溶持续冲洗的实验组术后各项评价指标均优于对照组Ⅰ及对照组Ⅱ。说明了实验组治疗效果是有效的。

3.3本实验研究的不足之处。实验组与对照组ⅠNa⁺离子浓度这个因素对尿酸盐结晶的溶解度对实验结果的影响及是否关系到临床症状的表现尚未体现出来。在溶液温度的选择影响关节组织的出血量之间的平衡上亦有待进一步的实验研究。以及溶液冲洗剂量大小及持续冲洗时间也是值得去仔细研究的问题。

总之，手术治疗较保守治疗可以快速有效去除关节腔的尿酸盐结晶，减少尿酸盐的库存，有效防止尿酸盐结晶溶解并吸收人血，使血尿酸浓度增高，减轻痛风性关节炎的临床症状。5%碳酸氢钠溶液为体内酸碱度调节剂，痛风石其中溶解效果比在水或生理盐水中的效果好，能溶解组织中无法清理的痛风结晶，并且具有酸碱中和效果，也可使局部尿酸水平降低。因此，术后及术中应用5%碳酸氢钠溶液冲洗关节腔，尽可能减少对滑膜、韧带、半月板等重要组织的损伤及切除，使膝关节的功能得到最大程度的保留。