基于盆腔非增强CT主髂动脉系统钙化评分在高风险待肾移植患者术前的应用

吴江涛，欧彤文，齐一侠，侯伟红，黄 莹，王 琦，王 旭，李广萍

1 首都医科大学宣武医院泌尿外科，北京 100053

2 首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

3 首都医科大学宣武医院血管超声科，北京 100053

肾移植是治疗终末期肾病的有效方法之一，可以提高患者的生存率并改善生活质量。成功的肾移植手术可在一定程度上减轻患者的心血管疾病负担。肾移植操作技术规范指出，由于原发病变性质、患者年龄、机体免疫状态及影响移植肾功能的相关危险因素，并不是所有患者均适宜接受肾移植手术，术前一定要对患者进行认真、严格的诊断性筛查[1]。血管钙化是慢性肾脏病患者和长期透析的尿毒症患者发生心血管疾病的危险因素，接受肾移植手术时，60%的患者存在不同程度的腹主动脉钙化[2]。因此，早期诊断和评估肾移植候选者的心血管状况并采取相应的干预措施是提高肾移植质量和肾移植术后患者长期生存率的关键。评估血管钙化的手段较多，无创诊断动脉粥样硬化斑块的成像方法包括计算机断层扫描（computer tomography，CT）、核磁共振成像和彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonography，CDS），这些检查手段均可用于检查和评估血管斑块性质，但各自存在一定的局限性。主髂动脉系统钙化评分与患者术后心血管事件的发生及死亡相关[3]。在高风险待肾移植患者中使用主髂动脉钙化评分可能会提供更多关于血管钙化的信息，尤其是还未表现出临床症状的患者更能获益。本研究回顾性分析了高风险待肾移植患者的影像学资料，旨在探讨基于盆腔非增强CT（non-enhanced CT，NECT）的主髂动脉钙化评分在高风险待肾移植患者术前的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年12月首都医科大学宣武医院收治的高风险待肾移植患者的临床资料。纳入标准：（1）符合肾移植的适应证和禁忌证[1]；（2）具有肾移植术前高风险因素；（3）于首都医科大学宣武医院进行主动脉及髂动脉CDS检查和盆腔NECT检查；（4）年龄≥18周岁；（5）患者意识清醒，配合检查。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）存在急性肾损伤；（3）同时接受其他器官移植。根据纳入、排除标准，最终共纳入102例高风险待肾移植患者，其中，男性66例，女性36例；年龄27~76岁，平均（58.2±10.6）岁；体重指数21~27 kg/m2，平均（25.38±5.71）kg/m2；合并症：高血压93例，糖尿病66例，冠状动脉疾病38例；术前接受透析99例。

1.2 诊断标准

1.2.1 肾移植术前危险因素

肾移植术前发生髂动脉钙化的危险因素包括年龄＞70岁、1型糖尿病病程＞20年或Ⅱ型糖尿病病程＞10年、活动性炎症疾病、高磷血症、甲状旁腺功能亢进、高血压、冠状动脉疾病、有实体器官移植史、有吸烟史、存在慢性阻塞性肺疾病、有中风史、存在冠状动脉疾病、存在充血性心力衰竭、有心肌梗死史、接受过经皮冠状动脉介入治疗、接受过冠状动脉搭桥术、接受过药物（阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂）治疗[2]。

1.2.2 斑块诊断标准

根据CDS检查结果，主髂动脉病变分为4级（0~Ⅲ级）：0级，内膜完整，管腔规则；Ⅰ级，内膜不均匀增厚，回声增强，管腔仍规则。Ⅱ级，内膜局部增厚，凸向管腔＜3 mm，管腔不规则。Ⅲ级，有明显突入至管腔的粥样斑块、钙化斑块或血栓、溃疡形成。Ⅱ、Ⅲ级病变判定为斑块[4]。

1.2.3 钙化斑块诊断标准

CT值为130 Hu且钙化区域面积在0.5 mm2以上定义为钙化斑化。根据病灶的CT值进行赋分：130~199 Hu为1分，200~299 Hu为2分，300~399 Hu为3分，400 Hu及以上为4分[5]。各个钙化区域CT分值与其钙化面积相乘得到各个钙化灶的积分。

1.2.4 髂动脉狭窄诊断标准

通过CDS检查判定髂动脉狭窄程度。狭窄率＝血管最狭窄部位内径/血管管径×100%。狭窄程度判断标准：狭窄率＜50%为轻度狭窄，狭窄率50%~69%为中度狭窄，狭窄率70%~99%为重度狭窄，狭窄率100%为闭塞[6]。

1.3 资料收集

收集所有患者的临床资料（年龄、性别、合并症、术前治疗情况等）及影像学资料。通过术前血管超声及非增强盆腔CT平扫检查评估双侧髂血管的检查结果，主髂动脉的盆腔非增强CT检查结果，记录斑块的数量、性质及分布情况，获取钙化评分，记录管腔有无狭窄。

1.4 观察指标

记录髂动脉斑块的分布情况，包括斑块总数量、斑块性质。比较两种检查方法下的斑块情况，包括髂动脉管腔面积、斑块面积、斑块负荷。比较不同狭窄程度的髂动脉钙化评分。分析髂动脉狭窄程度与髂动脉钙化评分的相关性。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Pearson相关分析评价髂动脉狭窄程度与髂动脉钙化评分的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髂动脉斑块分布情况

髂动脉共204支，CDS检查出钙化斑块302处，非钙化斑块327处；NETC检查出髂动脉钙化斑块311处，非钙化斑块328处。两种检查方法对髂动脉斑块的检查结果比较，差异无统计学意义（χ2＝0.055，P＞0.05）。（表1）

表1 髂动脉斑块的分布情况

2.2 两种检查方法下斑块情况的比较

CDS和NECT检查髂动脉管腔面积分别为（7.23±1.32）mm2、（7.32±1.45）mm2，差异无统计学意义（t＝0.464，P＞0.05）。CDS检查下的斑块面积、斑块负荷分别为（9.32±1.65）mm2、（58.02±8.76）%；NECT检查下的斑块面积、斑块负荷分别为（9.39±1.73）mm2、（58.26±8.21）%，两种检查方法下的斑块面积、斑块负荷比较，差异均无统计学意义（t＝0.296、0.202，P＞0.05）。

2.3 不同狭窄程度髂动脉钙化斑块评分的比较

轻度、中度、重度狭窄及闭塞髂动脉分别为51条、22条、7条，钙化斑块评分分别为（2.72±0.59）分、（5.31±1.03）分、（6.86±1.26）分。不同狭窄程度髂动脉之间的钙化斑块评分比较，差异有统计学意义（F＝137.064，P＜0.05）；中度狭窄、重度狭窄及闭塞髂动脉的钙化斑块评分均明显高于轻度狭窄的髂动脉，差异均有统计学意义（t＝13.582、14.811，P＜0.01）。

2.4 髂动脉狭窄程度与髂动脉钙化斑块评分的相关性

高风险待肾移植患者的髂动脉狭窄程度与髂动脉钙化评分呈正相关（r＝0.767，P＜0.05）。

3 讨论

血管钙化是一种主动调控的复杂生物学过程，矿物质代谢异常、炎症、氧化应激、细胞自噬、钙化促进因素和抑制因素的失衡等与尿毒症相关的危险因素均会促进血管钙化的发展[7]，导致肾移植患者的疾病负担增加，并与患者总生存率的降低及心血管发病率、死亡率的升高相关，慢性肾病Ⅳ、Ⅴ期患者血管（腹主动脉）钙化的发生率分别为69.5%和85.72%[8]。围手术期血管钙化会增加夹层、栓塞和血栓形成的发生风险，有些患者在实施移植前需进行动脉重建[9]。因此，进行肾移植术前仔细评估血管钙化情况可能是一个有价值的手段，有利于对手术决策的支持及接受肾移植的高龄患者临床效果和安全性的提高[10]。

CDS能够实现对血流状态的动态观察，显示动脉粥样硬化斑块的大小、形态、斑块处异常血流及与周围位置的关系，对于斑块成分的判断具有一定的价值，在评价动脉狭窄程度方面更加准确、可靠，具有价格低廉、方便快捷、可重复性强、无创的优势，适合作为筛查血管病变的首选方法[11]，但检查的准确性受检测人员水平等因素的影响。斑块根据回声特点可分为软斑块、钙化斑块和混合斑块。谢科[6]的研究结果显示，CDS能够较为准确地检查出动脉粥样硬化斑块，了解斑块的部位、大小、性质及颈动脉狭窄情况，提前发现血管发生的病变。NECT扫描方便快捷，无创伤，空间分辨率高，图像清晰度高，可以观察血管的形态变化、狭窄程度、闭塞情况等，对于钙化情况的判断较为直观，是检测和定量心血管钙化灵敏度最高的方法，但CT检查费用昂贵、射线剂量大，限制了其广泛使用[12]。陈亚伟等[13]的研究发现，CT诊断脂质斑块的灵敏度、特异度分别为72.0%、86.0%，诊断钙化斑块的灵敏度、特异度分别为95.0%、98.0%，诊断钙化斑块的灵敏度显著高于脂质斑块、纤维斑块，诊断冠状动脉斑块性质的准确度较高，能够为该疾病的临床诊断及治疗提供科学依据。CT血管造影检查能够准确分析颈动脉粥样斑块的组织成分，进而判断斑块的类型，对颈动脉斑块的临床治疗具有一定参考价值[14]。

Agatston评分法是公认评估冠状动脉疾病的重要方法，已被用于评估心血管疾病的发生风险。目前，临床采用结合冠状动脉中钙沉积大小和密度的Agatston评分系统评估冠状动脉受累情况，Agatston评分高于400分表明存在显著且广泛的阻塞性冠状动脉疾病。目前，应用主髂动脉Agatston评分系统评估肾移植术前主髂动脉钙化及狭窄的报道较少，故本研究应用基于盆腔NECT的主髂动脉钙化评分系统预测高风险待肾移植患者髂动脉血管钙化的发生风险。

本研究结果显示，两种检查方法对髂动脉斑块管腔面积、斑块面积、斑块负荷、斑块总数量及斑块性质的检查结果略有差异，但均无统计学意义，髂动脉狭窄程度与髂动脉钙化评分呈正相关，表明两种检查方法在髂动脉斑块的检出率、斑块形态学表现方面高度一致，基于NECT的主髂动脉钙化评分在肾移植受体术前筛查中具有一定的意义，可以评估髂动脉的钙化及狭窄情况。Davis等[15]的研究结果显示，用于吻合动脉段的钙化形态评分可以预测肾移植手术的复杂性和肾功能是否延迟恢复。

对于高龄或糖尿病患者，肾移植术前采用基于NECT的钙化评分系统有助于选择最佳吻合动脉以优化手术结果。Lee等[16]的研究发现，在动脉斑块类型分析过程中，钙化评分的灵敏度较高，假阳性率较低，并且在容积测量方面具有很高的可靠性。Almasi等[17]的研究发现，冠状动脉钙化评分与冠状动脉疾病的发生、发展密切相关，患有更严重冠状动脉疾病的患者显示出更高的冠状动脉钙化评分，预测冠状动脉受累的钙化评分的最佳截断值是350 Hu。Benjamens等[18]的研究结果显示，在肾移植术前的筛查过程中，基于NECT的主髂动脉Agatston评分系统具有可重复性和可靠性，并与肾移植术后患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率和心血管事件发生率密切相关，并且较高的Agatston评分预示着患者存在更多的合并症。本研究的主要局限性在于根据肾移植术前NECT图像的主髂动脉钙化评分筛选等待进行肾移植的患者，导致年龄相对较高、合并症较多的待肾移植患者排除在外。

尽管基于盆腔NECT的主髂动脉系统钙化评分的准确性有待进一步增强，但对于长期透析的尿毒症患者，尤其是高风险待肾移植患者，其为术前心血管风险评估的一种选择。