综合干预对经颈静脉肝内门体静脉分流术患者血流动力学、门静脉压力的影响

宋 杨，李婷婷，黄 月，苏 爽，王 磊

首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科，北京 100038

肝硬化是由各种原因导致的肝脏慢性进行性弥散型病变，以肝细胞广泛变性坏死、纤维组织增生、再生结节及肝小叶结构破坏形成假小叶为主要病理特征[1-3]。肝硬化主要表现为门静脉高压症（portal hypertension，PHT）、肝功能损伤等，可累及消化系统、血液系统等诸多系统[4-5]。肝硬化性门静脉高压（cirrhosis and portal hypertension，CPH）是食管-胃底静脉曲张破裂出血的一个主要诱因[6-7]。常规保守药物治疗的疗效有限。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是现阶段治疗CPH的重要手术方法[8]。TIPS属于微创术式，于肝静脉与门静脉之间的肝组织中建立分流通道，加快肝内血流速度，减少门静脉阻力，从而降低门静脉压力。有效降低门静脉压力不仅能够降低食管、胃底静脉压力，预防静脉曲张出血，还可预防腹腔积液等并发症的发生。虽然TIPS能够使部分患者获得较好的预后，但其仍属于有创性治疗，患者于围手术期可出现较大的情绪波动，对手术顺利实施及术后恢复均不利。为了保证手术顺利开展、确保手术疗效、促进术后恢复，首都医科大学附属北京世纪坛医院总结以往工作经验，制定出一套综合干预的方法并应用于临床，客观评估其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院接受TIPS治疗的CPH患者的临床资料。纳入标准：（1）接受TIPS治疗；（2）围手术期相关资料完整；（3）完成围手术期治疗。排除标准：（1）既往有精神类疾病、心理功能障碍；（2）既往有认知功能障碍；（3）合并肝癌及其他恶性肿瘤；（4）术后立即转院或主动终止治疗；（5）因其他原因所致肝功能损伤。根据纳入、排除标准，最终共纳入109例CPH患者，并按照围手术期干预方案的不同将患者分为常规组（采用常规干预措施）和综合组（采用综合干预措施），每组54例。常规组中，男性33例，女性21例；年龄42~68岁，平均（55.78±6.47）岁；原发性疾病：肝炎性肝硬化32例，酒精性肝硬化18例，其他诱因所致肝硬化4例；并发症：食管-胃底静脉曲张37例，腹腔积液11例；文化程度：初中及以下12例，高中25例，大学及以上17例；家庭情况：有配偶48例，有子女46例，独居13例；工作情况：在职43例；不良嗜好：酗酒史21例，吸烟史13例；个人爱好：长期大量食用腌制蔬果类物品38例，长期大量食用加工肉制品27例，无运动习惯32例；日常作息：长期23：00后入睡31例，每周最少休息2天28例。综合组中，男性34例，女性20例；年龄43~69岁，平均（56.32±6.54）岁；原发性疾病：肝炎性肝硬化30例，酒精性肝硬化19例，其他诱因所致肝硬化5例；并发症：食管-胃底静脉曲张38例，腹腔积液10例；文化程度：初中及以下13例，高中23例，大学及以上18例；家庭情况：有配偶46例，有子女45例，独居14例；工作情况：在职42例；不良嗜好：酗酒史23例，吸烟史12例；个人爱好：长期大量食用腌制蔬果类物品36例，长期大量食用加工肉制品28例，无运动习惯34例；日常作息：长期23：00后入睡34例，每周最少休息2天27例。两组患者的性别、年龄、原发性疾病情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

常规入院宣教，遵医嘱完善各项术前检查；常规术前准备，围手术期遵医嘱用药等。

1.2.2 综合组

在常规干预措施的基础上给予综合干预措施。具体措施：（1）综合评估。于患者入院后全面了解患者的文化程度、工作、家庭情况、个人爱好与嗜好、日常作息规律、个人与家族相关病史。（2）心理干预。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]评估患者心理状态。根据心理状态评估结果将患者划分为正常、轻度、中度与重度4级。对于心理状态正常的患者给予鼓励；对于轻度焦虑或抑郁的患者给予语言安抚、阅读治疗、音乐治疗等并积极解答患者疑问，消除心理症状的诱因；对于存在中度焦虑或抑郁的患者给予正念认知疗法；联系精神科医师对重度焦虑或抑郁的患者进行会诊。（3）术前宣教。根据患者的文化程度、心理状态开展宣教，采用患者可理解、易接受的语言向患者说明术后可能出现的不适感及干预措施，提高患者心理承受度；详细讲解术前准备方法，必要时给予示范。（4）术中干预。术中输注液体加温至35℃，加盖保温毯，避免温度刺激诱发患者的血流动力学过度波动；术中控制整体输液量，减轻肝肾负担；通过使用软垫等方式提高患者舒适度。（5）术后凝血干预。根据凝血功能检查结果对凝血功能较差或存在凝血功能障碍的患者给予重点巡视；在绝对卧床过程中，将患者的双下肢垫高以促进血液回流；由于患者白天的出血率更高，因此，日间给予特别巡视。（6）术后并发症干预。根据TIPS特点，重点观察患者术后是否出现性格、行为改变，是否存在嗜睡、烦躁等表现，发现并发症或征象时及时通知主管医师给予专项治疗；采用转移注意力等方法减轻患者疼痛感，若疼痛无法缓解，应用止痛药物减轻肝脏负担。（7）饮食与运动干预。术后根据患者的个人爱好、营养状态等具体情况为患者制定术后食谱与运动方案；术后饮食注意补充蛋白质，少食多餐，避免食用过度坚硬的食物；术后24 h开始监督患者下床活动，每次20 min，每天2次，以患者可耐受为标准，注意观察是否有出血倾向。（8）出院指导。利用微信、短信等平台与患者建立联系，向患者说明复查时间与项目，说明复查当日的注意事项，术后通过联系平台向患者发送疾病知识、院外自我管理知识等信息，指导患者自我症状观察的方法与标准。

1.3 观察指标

比较两组患者干预前后的心理状态（SAS和SDS评分）、肝功能指标[总胆红素（total bilirubin，TBIL）、谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、血清白蛋白（albumin，ALB）]、血流动力学指标[门体压力梯度、门静脉直径（portal vein diameter，PVD）、门静脉流速（portal venous flow velocity，PVV）、门静脉血流量（portal vein flow，PVF）]、门静脉压力的变化情况。调查并比较两组患者出院前的满意度。

全部患者均于干预前后采集空腹肘静脉血样5 ml，于20~26 ℃无菌避光室内环境静置20 min，置入离心机离心10 min后取得血清待检，离心速度为3000 r/min，离心半径为12.5 cm。按照酶联免疫吸附测定法检测肝功能指标。SAS评分标准：＜50分为无焦虑，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。SDS评分标准：＜53分为无抑郁，53~62分为轻度抑郁，63~71分为中度抑郁，≥72分为重度抑郁。采用不记名方式调查患者满意度，分为十分满意、满意、基本满意与不满意共4级，总满意度＝（十分满意+满意+基本满意）例数/总例数×100%。血流动力学指标采用彩色多普勒超声检查进行测量，由影像科高年资医师采用盲法进行诊断。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，综合组患者的SAS、SDS评分均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝4.089、6.114，P＜0.01）。（表1）

表1 干预前后两组患者心理状态评分的比较（）

表1 干预前后两组患者心理状态评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.01

指标 时间 常规组（n＝54） 综合组（n＝54）SAS评分 干预前 51.07±6.78 51.12±6.82干预后 45.13±5.09a b 41.26±4.74a SDS评分 干预前 56.72±6.96 57.09±7.03干预后 52.34±5.78a b 46.25±4.49a

2.2 肝功能的比较

干预前，两组患者的TBIL、GPT、GOT、ALB比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的TBIL、GPT、GOT均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，综合组患者的TBIL、GPT、GOT均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝11.258、11.745、9.665，P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者肝功能指标的比较（）

表2 干预前后两组患者肝功能指标的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.01

指标 时间 常规组（n＝54）综合组（n＝54）TBIL（μmol/L） 干预前 30.87±3.73 31.02±3.82干预后 50.74±5.02a b 40.35±4.56a GPT（U/L） 干预前 44.91±4.96 45.11±5.13干预后 78.47±7.82a b 62.35±6.37a GOT（U/L） 干预前 50.52±7.13 50.64±7.21干预后 83.27±8.89a b 68.42±6.96a ALB（g/L） 干预前 34.72±6.32 34.84±6.51干预后 35.07±5.91 34.92±5.63

2.3 血流动力学、门静脉压力的比较

干预前，两组患者的门静脉压力、血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的门体压力梯度、PVD、PVF均低于本组干预前，PVV快于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，综合组患者的门静脉压力、门体压力梯度均明显低于常规组患者，PVV明显快于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝14.711、12.243、5.510，P＜0.01）。干预后，两组患者的PVD、PVF比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者血流动力学指标、门静脉压力的比较（）

表3 干预前后两组患者血流动力学指标、门静脉压力的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.01；1 mmHg＝0.133 kPa

指标 时间 常规组（n＝54） 综合组（n＝54）门静脉压力（mmHg）干预前 30.93±3.07 31.04±3.11干预后 26.31±1.34a b 23.01±0.96a门体压力梯度（mmHg）干预前 29.93±2.98 30.03±3.02干预后 19.57±1.53a b 16.32±1.21a PVD（cm） 干预前 1.68±0.74 1.70±0.75干预后 1.21±0.52a 1.19±0.49a PVV（cm/s） 干预前 13.53±1.39 13.49±1.37干预后 41.52±4.32a b 46.29±4.67a PVF（ml） 干预前 981.56±98.16 982.13±98.23干预后 816.93±82.37a 815.84±81.52a

2.4 满意度的比较

综合组患者的总满意度高于常规组患者，差异有统计学意义（χ2＝4.364，P＜0.05）。综合组患者的整体满意度优于常规组患者，差异有统计学意义（Z＝-3.015，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者的满意度[n（%）]

3 讨论

CPH为临床上一种较为常见的肝脏病变，肝硬化为多种肝脏疾病进展至中晚期所致，其诱发的PHT为肝硬化最常见的一种临床表现[10-12]。PHT可诱发食管-胃底静脉曲张破裂，发生消化道大出血而危及患者生命安全[12-14]。药物保守治疗CPH的疗效欠佳，而传统开腹术的创伤较大，部分患者无法耐受且术后恢复难度大[15-16]。TIPS是一种血管腔内治疗技术，属于微创术式，无需开腹，术中出血少，术后易恢复，已经成为近年来治疗CPH的主要术式[17-19]，但其仍属于有创性治疗，且肝脏为人体的重要脏器，与人体的免疫功能、营养状态等均密切相关。肝硬化可导致患者的凝血功能下降，患者一旦出血则可导致止血困难。中医理论认为肝脏与人的情志具有高度相关性，肝炎上亢可诱发烦躁、易怒，而一旦此种不良情绪过度，则可能诱导儿茶酚胺过量分泌，激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高，继而对术后恢复不利。肝气郁结则可能诱发情绪低落甚至抑郁情绪，从而影响患者对手术及围手术期治疗的积极性，甚至可能因重度抑郁而诱发自杀等不良事件。因此，提高围手术期干预水平对于保障TIPS围手术期各项检查、治疗及术后恢复措施的顺利开展均具有重要意义。

常规干预措施主要针对患者的临床症状，忽略了对患者情绪、舒适度的关注。为此，本研究于患者入院后进行综合评估，了解患者的全面情况。根据评估结果有针对性地开展后续干预，不但提高了干预效率，而且因兼顾了个体差异而有效提高了干预效果。另外，根据患者的具体情况与心理评估结果开展入院宣教，提高了患者对宣教内容的掌握水平，并增强了患者对手术与术后不适感的心理耐受度。根据患者的心理状态给予分级心理干预，不仅有效缓解了患者的心理压力，改善了患者的心理状态，有效预防了情绪波动引起的血压过度波动，还充分调动了患者面对手术与术后治疗的积极性。术中保温、增强舒适性等措施减少了环境因素对患者血流动力学的影响，从而减轻了对患者血管内皮组织的损伤，并降低了血流动力学指标过度波动对肝脏组织的冲击，发挥了保护肝脏组织与血管的作用。术后给予并发症专项观察与干预能够及时发现患者术后并发症的发生征象，尽早干预可减轻各项并发症的程度，预防术后出血等急危重型并发症的发生。术后根据患者的个人爱好制定食谱，提高了患者的耐受度。术后早期开展适度活动能够提高患者的免疫功能，促进术后恢复，并可改善血液循环，提高门静脉血流速度，降低门静脉血液循环阻力，最终降低门静脉压力。

本研究结果显示，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组干预前，且综合组患者的SAS、SDS评分均低于常规组患者，提示综合干预能够进一步改善CPH患者的心理状态，为减轻情绪因素对血流动力学的影响奠定了良好基础。本研究中，干预后，两组患者的TBIL、GPT、GOT均高于本组干预前，且综合组患者的TBIL、GPT、GOT均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义，提示手术治疗可导致两组患者均出现不同程度的肝功能损伤，这一损伤以手术引起的一过性损伤为主，是手术治疗的正常应激反应，但综合组患者的肝功能损伤程度轻于常规组患者，说明综合干预措施能够减轻手术引起的肝功能损伤，从而有利于患者术后恢复。本研究亦发现，干预后，两组患者的门体压力梯度、PVD、PVF均低于本组干预前，PVV快于本组干预前，且综合组患者的门静脉压力、门体压力梯度均明显低于常规组患者，PVV明显快于常规组患者，差异均有统计学意义，提示TIPS能够有效降低患者的门静脉压力，与邹松龙和胥莹[20]的研究结果相符。同时，综合干预措施能够进一步降低门静脉压力，改善患者的肝脏血流动力学。本研究发现，由于综合组患者的生理、心理舒适度均得到了有效提高，且临床疗效更加良好，因此，综合组患者的满意度优于常规组患者。本研究中，综合组中仅1例患者不满意，主要是由于患者认为其床位与空调较近所致，但通过协调并调换床位后解决。

综上所述，综合干预措施能够进一步改善接受TIPS治疗的CPH患者的血流动力学，降低门静脉压力，缓解患者心理压力，全面提高患者满意度。