糖尿病足溃疡Wagner分级与炎性反应指标的关系

贾 慧 ，鞠 上 ，王 刚 ，王 宁 ，李 创 ，张 莹 ，杨光耀 ，邓莉娟 ，王雪皖 ，周 彤 ，王 涛，乔 云，杨博华

1 北京中医医院顺义医院疮疡血管外科，北京 101300

2 北京中医药大学东直门医院周围血管科，北京 100700

3 北京市石景山区中医医院外科，北京 100043

4 北京市宣武中医医院周围血管科，北京 100050

5 北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病最常见、最严重的并发症。随着糖尿病发病率的升高，DFU的发病率逐渐增加，创面愈合不良会引起慢性创面延期愈合或不愈合，常导致截肢。据统计，DFU的年发病率高达8.1%，年复发率为31.6%，其中，Wagner分级为3级以上（中重度病变）的DFU患者约占45%，总截肢率为19.03%[1-3]，是糖尿病足最常见的临床表现形式，是造成糖尿病患者截肢的主要原因。早期诊断及合理治疗能够明显改善糖尿病足患者的预后。本研究对DFU患者Wagner分级情况与炎性反应指标的相关性进行分析，旨在为DFU的临床诊断及治疗提供更多的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年5月于北京中医药大学东直门医院住院治疗的DFU患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]中关于糖尿病的诊断标准、《中国糖尿病足诊疗指南》[5]中关于糖尿病足的诊断标准。（2）符合糖尿病足Wagner分级的诊断标准[5-6]：0级，存在发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡；1级，足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡；2级，较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿；3级，深部溃疡，有脓肿或骨髓炎；4级，局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变；5级，全部坏疽。排除标准：（1）合并其他部位感染；（2）合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病；（3）合并血液系统疾病；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并静脉性、肿瘤性、放射性及免疫相关因素引起的溃疡。根据纳入、排除标准，共纳入106例DFU患者，根据Wagner分级判断病变严重程度并将所有患者分为轻度病变组（n＝32，Wagner分级＜3级）和中重度病变组（n＝74，Wagner分级≥3级）。两组患者的性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病足病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 观察指标

记录全部患者的基本信息，包括年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病足病程等。所有患者均于入院第2天采集清晨空腹静脉血测定血常规。采用化学发光法检测降钙素原（procallcitonin，PCT）水平、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。采用散射比浊法检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。使用全自动血液分析仪检测外周血白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）。使用全自动血沉仪检测红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistics回归模型分析进行影响因素的分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Wagner分级DFU患者炎症反应指标的比较

Wagner分级≥3级组患者的WBC、NEUT%、CRP水平、ESR水平、IL-6水平均高于Wagner分级＜3级组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的PCT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 不同Wagner分级DFU患者炎症反应指标的比较（）

表2 不同Wagner分级DFU患者炎症反应指标的比较（）

指标 轻度病变组（n＝32）中重度病变组（n＝74） t值 P值WBC（×109/L） 7.50±0.55 9.85±0.46 -3.738＜0.01 NEUT% 66.95±1.96 73.79±1.12 -2.904＜0.01 CRP（mg/L） 12.90±3.09 61.12±6.93 -4.753 ＜0.01 ESR（mm/h） 35.88±6.19 79.64±2.67 -6.019 ＜0.01 PCT（ng/ml） 0.11±0.02 0.20±0.05 -1.8670.062 IL-6（pg/ml） 14.77±2.56 67.15±11.25-6.291 ＜0.01

2.2 DFU患者Wagner分级影响因素的多因素分析

将Wagner分级作为因变量（Wagner分级＜3级＝0，Wagner分级≥3级＝1），将差异有统计学意义的炎症反应指标作为自变量纳入Logistics回归模型进行多因素分析，结果显示，ESR、IL-6水平均是DFU患者Wagner分级的影响因素（P＜0.05），模型拟合度良好（R2＝0.447）。（表3）

表3 DFU患者Wagner分级影响因素的多因素分析

3 讨论

根据国际糖尿病联盟的报告，2021年，全球5.37亿20~79岁的成年人患糖尿病，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，DFU是糖尿病的慢性严重并发症，随着糖尿病发病率的上升呈持续增加趋势。相关研究指出，随着Wagner分级的增加，糖尿病下肢血管病变及感染逐渐加重，治疗时间逐渐增加[7-8]。研究发现，中重度DFU患者的截肢风险更高，Wagner分级为3~4级患者的截肢率是Wagner分级为1~2级患者的13.1倍[9]。及时评估糖尿病足的发生风险对于预防DFU的发生、复发及预后均具有积极意义。本研究评估了不同Wagner分级DFU患者炎性反应指标的变化情况，以期为临床诊疗提供指导。

DFU的严重程度、病程长短及患者全身情况与感染密切相关，WBC、NEUT%、CRP、ESR、PCT、IL-6是临床中评估DFU患者全身情况的常用血清炎症标志物[10-11]。研究指出相关炎性指标是DFU患者截肢的预测因子[9,12]。WBC和NEUT%是临床上最常用的炎症反应指标，DFU感染患者WBC的升高不明显，但WBC不能作为排除DFU感染的依据，DFU严重感染常合并WBC显著升高[13-14]。本研究中，Wagner分级≥3级组患者的WBC、NEUT%均高于Wagner分级＜3级组患者，差异均有统计学意义。ESR水平在DFU患者血清中出现不同程度的升高，灵敏度较高，特异度差[10]，但有研究指出ESR诊断糖尿病足合并骨髓炎的特异度较高，对患者的预后具有一定的判断价值[15]。Butalia等[16]的研究发现，ESR水平＞70 mm/h有助于诊断骨髓炎。本研究结果显示，ESR是不同Wagner分级DFU患者的影响因素，考虑与Wagner分级≥3级的DFU患者多合并骨髓炎有关。PCT由甲状腺C细胞、肺或肠道的神经内分泌细胞分泌，是降钙素前肽物质，半衰期为20~24 h，健康者血清中的PCT含量极低，通常PCT含量＜0.05 ng/ml，是用于评价糖尿病足等多种感染的脓毒症生物标志物[17]，诊断DFU的特异度高，灵敏度低，局部感染一般无异常或轻度升高，仅发生严重感染明显升高，PCT水平明显升高提示病情凶险，预后差[18]，反之标志着预后良好、炎症好转及感染治疗的有效[19]。本研究中，两组患者的PCT水平比较，差异无统计学意义，考虑可能与本研究中合并全身性感染的患者数量较少有关。CRP多由IL-6等炎症因子刺激肝脏细胞合成，健康者血清中CRP的含量≤10 mg/L[20]。CRP作为临床上常用的急性时相因子，常用于感染性疾病的诊断与监测、抗生素疗效的观察。CRP与ESR相似，在糖尿病足合并骨髓炎时显著升高，但在慢性骨髓炎中CRP较ESR更敏感[10]。本研究发现，Wagner分级≥3级组患者的CRP水平高于Wagner分级＜3级组患者，差异均有统计学意义。IL-6是炎症和创伤的早期反应指标。Tuttolomondo等[21]的研究指出，与非DFU患者相比，DFU患者的IL-6水平升高得更加明显，并表明升高的IL-6是DFU患者抗炎激活的一个指标。本研究显示，Wagner分级≥3级组患者的IL-6水平高于Wagner分级＜3级组患者，且IL-6水平是不同Wagner分级DFU患者的影响因素。

综上所述，与Wagner分级＜3级的DFU患者相比，Wagner分级≥3级DFU患者的WBC、NEUT%、CRP水平、ESR水平、IL-6水平均明显升高，而二者的年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病足病程、PCT水平无明显差异。上述炎症指标的升高与DFU患者的Wagner分级存在一定的关系，而ESR、IL-6水平是不同Wagner分级DFU患者的重要影响因素。临床中可以结合DFU患者的Wagner分级情况及相关炎症反应指标进行综合分析判断，从而更好地指导DFU的临床诊断与治疗。