超声评价下肢慢性静脉疾病髂总静脉形态及血流动力学参数的临床价值

武天娇，李 燕，赵艳琴，毕 伟，赵雅培

1 河北医科大学第二医院东院区超声科，石家庄 050000

2 河北医科大学第二医院血管外科，石家庄 050000

下肢慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是一种常见的周围静脉性疾病，因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高，从而由无明显症状逐渐进展为下肢酸胀不适、静脉曲张、皮肤营养性病变等一系列的症状和体征。Neglen等[1]的研究指出，针对CVD患者的扫查范围应尽可能包括下腔静脉和髂静脉。研究表明，超声检查对髂静脉的显示率达95%[2]。血管增强成像技术（vascular enhancement technology，VET）能够通过对低速血流敏感的彩色多普勒能量图来强化二维图像质量，降低由部分容积效应产生的伪像，显著提高了血管二维结构径线测量的精准性[3]。本研究以非髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）所致下肢CVD患者为研究对象，应用彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonography，CDUS）联合VET测量近心段髂总静脉（common iliac vein，CIV）的形态及血流动力学参数，分析患肢临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）临床分级与各参数的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月至2021年1月于河北医科大学第二医院就诊的115例下肢CVD患者为病例组。纳入标准：（1）非IVCS所致的下肢CVD；（2）CEAP临床分级为C0~C5级；（3）无手术病史。排除标准：（1）存在先天性心血管畸形；（2）存在严重的心、肺、肝、肾功能不全；（3）合并盆腔包块、盆腔动脉瘤、腹腔动脉瘤、周围动脉硬化闭塞症；（4）合并下腔静脉阻塞综合征、下肢静脉血栓；（5）处于妊娠期、哺乳期；（6）因腹部胀气及脂肪增厚明显干扰髂静脉图像采集质量；（7）存在髂静脉压迫情况。根据患肢的侧别将病例组患者分为L组和R组。L组中，男性48例，女性54例；患肢共102条；年龄30~75岁，平均（56.05±10.46）岁。R组中，男性54例，女性55例；患肢共109条；年龄29~74岁，平均（57.47±9.86）岁。《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》[4]推荐C2~C3级、C4~C5级弹力袜的压力分别为20~30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、30~40 mmHg。据此结合CEAP临床分级[5]及压迫治疗方案，将病例组患肢分为3个亚组，即C0~C1级，R-Ⅰ组（患肢38条），L-Ⅰ组（患肢29条）；C2~C3级，R-Ⅱ组（患肢39条），L-Ⅱ组（患肢37条）；C4~C5级，R-Ⅲ组（患肢32条），L-Ⅲ组（患肢36条）。另选取97例同期与病例组相匹配的下肢健康者为对照组，排除标准同病例组，并分为对照L组89条和对照R组88条。对照L组中，男性38例，女性51例；年龄36~71岁，平均（56.46±8.12）岁。对照R组中，男性34例，女性54例；年龄39~71岁，平均（55.18±8.65）岁。本研究经过医院医学伦理委员会批准通过，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

所有受试者进行超声检查前24 h清淡饮食，禁食、禁水8 h，排宿便，静息约15 min，采取仰卧位，下肢自然外展，暴露下腹部及髂窝。应用德国西门子股份公司生产的S2000型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，凸阵探头，频率为3.5~5.0 MHz。获取超声参数的部位为CIV近心段（即距离双侧CIV汇入下腔静脉处1~2 cm）横切面，应用VET模式，默认为5级，获取左侧和右侧CIV的最大直径、最小直径、周长、面积（图1）。彩色多普勒模式下取样框是CIV内径的2~3倍，取样线方向与静脉长轴一致，保持声束与血管的夹角θ为60 °，取样容积的长度为1 mm，置于血管中心色彩最亮处测量其纵切面最大血流速度（maximum blood flow velocity，Vmax）（图2）。计算静脉血流量（vein blood flow，VBF）[6]。上述超声参数均测量3次，取平均值。

图1 VET模式下对照组LCIV测量影像图

图2 对照组LCIV最大血流速度测量影像图

1.3 数据收集及观察指标

记录所有受检者的临床特征，包括性别、年龄、身高、体重，计算体重指数（body mass index，BMI）、体表面积（body surface area，BSA）。下肢CVD患者若双侧患病，其临床特征按照两个病例记录。比较不同组别受试者的临床特征及CIV超声参数，并分析患肢CEAP临床分级与临床特征、CIV超声参数的相关性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Spearman秩相关系数分析相关性。相关系数r为负数时表示负相关，相关系数r为正数时表示正相关，其绝对值＞0.6为强相关，0.4~0.6为中等程度相关，＜0.4为弱相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征及CIV超声参数的比较

病例组患者与对照组同侧受试者的性别、年龄、身高、体重、BSA、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。病例组左侧和右侧患肢同侧CIV的最小直径、周长、面积、VBF均大于对照组，R组的最大直径大于对照R组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；L组与对照L组CIV的最大直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组与对照组同侧CIV的Vmax比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2，图3~4）。

图3 VET模式下病例组LCIV测量影像图

图4 病例组LCIV最大血流速度测量影像图

表1 不同组别受试者患肢临床特征的比较

表2 不同组别受试者患肢CIV超声参数的比较

2.2 CEAP临床分级与临床特征、CIV超声参数的关系

病例组患者右侧患肢的CEAP临床分级与年龄呈弱正相关（r＝0.197，P＜0.05）；与身高、体重、BSA、BMI均无相关性（r＝0.020、0.155、0.116、0.174，P＞0.05）。左侧患肢的CEAP临床分级与BSA呈弱正相关（r＝0.204，P＜0.05）；与年龄、身高、体重、BMI均无相关性（r＝0.155、0.142、0.192、0.067，P＞0.05）。

病例组中，R-Ⅰ组中，男性17例，女性21例；R-Ⅱ组中，男性17例，女性22例；R-Ⅲ组中，男性20例，女性12例。L-Ⅰ组中，男性8例，女性21例；L-Ⅱ组中，男性17例，女性20例；L-Ⅲ组中，男性23例，女性13例。病例组中，右侧3个亚组之间的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组中，L-Ⅰ组的男性占27.59%（8/29），低于L-Ⅲ组的63.89%（23/36），女性占72.41%（21/29），高于L-Ⅲ组的36.11%（13/36），差异有统计学意义（χ2＝8.525，P＜0.05）。右侧患肢的CEAP临床分级与右侧CIV的最大直径、最小直径、周长、面积、Vmax、VBF均无相关性（r＝0.055、0.058、0.034、0.080、0.088、0.029，P＞0.05）。左侧患肢的CEAP临床分级与左侧CIV的Vmax、VBF呈弱正相关（r＝0.254、0.225，P＜0.05）；与左侧CIV的最大直径、最小直径、周长、面积均无相关性（r＝0.095、0.128、0.097、0.091，P＞0.05）。

3 讨论

一些早期、表现较轻的疾病（如毛细血管扩张、蜘蛛静脉、网状静脉）纳入了下肢CVD，由于症状不典型及患者对疾病的认知、耐受程度不同，CEAP临床分级较低的下肢CVD患者就诊存在一定的困难[7]。Sinožić等[8]的研究根据CEAP临床分级对克罗地亚地区CVD患者的生活质量进行问卷调查，发现C1~C2级、C3~C4级、C5~C6级患者的中位生存质量随着CEAP临床分级的升高而明显降低。CDUS因价格低廉、无创、可重复的优势逐渐成为下肢静脉疾病的首选筛查方式。CIV是收集下肢静脉回流血液的重要通路，本研究应用CDUS联合VET测量患肢同侧CIV的形态及血流动力学参数，分析其与CEAP临床分级之间的相关性，旨在为临床医师对该类疾病的早期干预提供重要依据。

本研究发现，下肢CVD左侧患肢C0~C1级中的女性比例高于C4~C5级中的女性比例，男性比例则相反；右侧患肢的CEAP临床分级与年龄呈弱正相关（r＝0.197，P＜0.05）。Criqui等[9]的研究发现蜘蛛静脉在下肢女性CVD患者中更常见，而皮肤营养性病变较少见。Chiesa等[10]的研究发现，较小的客观症状（如毛细血管扩张）及主观症状（如下肢倦怠感）在女性中更为常见。女性的健康意识、医疗保健利用率均较高，求医行为强烈，以避免疾病进展[11-12]。Vuylsteke等[13]的研究结果亦显示年龄与较高的CEAP临床分级有关（P＜0.01），随着年龄的增长，静脉管壁逐渐薄弱，静脉瓣膜及下肢肌肉泵功能逐渐减退。与上述研究不同的是，本研究受试者以左右下肢分组，记录CEAP临床分级情况，而且超声探查CIV时存在部分患者因腹腔肠管胀气严重或腹部脂肪明显增厚导致无法获取清晰的髂静脉图像而未能入组的情况，从而使结果产生差异，当然，本研究纳入的受试者还存在地域差异、种族差异等因素。本研究亦发现，左侧患肢的CEAP临床分级与BSA呈弱正相关，BSA越大，患肢CEAP临床分级越高，提示临床关注BSA，仍需加大样本量进一步研究。

下肢CVD主要源于下肢静脉持续高压，致使剪切应力减少、血流动力学失衡、静脉壁内皮细胞和白细胞活化，增强了黏附因子的表达及炎性细胞向静脉壁和瓣膜的浸润，激活基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），从而引起静脉壁结构发生一系列的病理改变[4,14]。MMP2是分布最广泛的MMP，其水平升高会影响静脉管壁中膜Ⅰ型、Ⅲ型胶原的比例，从而使静脉壁中膜变薄，管腔增大[15]。本研究中，CVD患者左侧、右侧患肢同侧CIV最小直径、周长、面积、血流量及右侧CIV的最大直径均高于对照组，而左侧CIV的最大直径不存在差异。除前述原因外，还考虑可能因为左侧CIV走行长且倾斜，右侧CIV的走行短但较为垂直，左侧CIV近心段受其解剖特殊性——前方右侧髂总动脉搏动、后方椎体等的影响。

静脉血管壁薄且形状易受周围组织的影响。本研究结果显示，左侧CVD患肢的CEAP临床分级与左侧CIV的最大直径、最小直径、周长、面积均无相关性；与左侧CIV的Vmax、VBF呈弱正相关。本研究提示左侧下肢CVD患者的CEAP临床分级越高，下肢静脉淤滞的血流量越多。考虑原因如下，下肢CVD患肢功能不全的穿静脉的内径、反流情况随着CEAP临床分级变化，与CEAP临床分级呈正相关，而穿静脉的情况同样影响着大隐静脉瓣膜功能，并致使后者功能恶化，后者又致使股静脉瓣膜受损，最终深静脉系统因瓣膜功能不全导致的反流造成深静脉系统负荷增大，加重了穿静脉回流负荷，深静脉系统、浅静脉系统及将二者连通的穿静脉之间存在相互影响、互为因果的关系，管腔内血液逐渐淤滞，发生一系列慢性炎症反应及腓肠肌泵功能减弱，逐渐导致瘙痒、营养性病变及溃疡等下肢皮肤症状的产生[4,16-17]。

本研究亦发现，右侧下肢CVD患者的CEAP临床分级与右侧CIV超声参数（最大直径、最小直径、周长、面积、Vmax、VBF）均无相关性。CEAP临床分级具有临床实用性高、可操作性高的特点，在反映下肢CVD临床严重程度及病变范围方面具有一定的准确性，但尚未能对CVD量化评分[4]。改良版静脉临床危重程度评分（venous clinical severity score，VCSS），包括疼痛、浅静脉曲张、下肢水肿、色素沉着、静脉性炎症、硬结、溃疡数量、溃疡直径、溃疡持续时间、加压疗法10个症状，每个症状的评分范围均为0~3分，总分范围为0~30分，总评分越高，表示疾病越严重[18]。VCSS在定量评估下肢CVD严重程度方面较CEAP临床分级更具优势，今后可以依据VCSS进行分组，进一步研究下肢CVD严重程度与右侧CIV超声参数的相关性。

综上所述，超声显示下肢CVD可对髂总静脉形态及血流动力学特征产生影响，且左侧患肢的CEAP临床分级与同侧CIV的改变具有一定的相关性。