冠状动脉CTA与平板运动试验诊断冠心病的价值分析

文秀青，李青霜，谢翠荣

（青岛阜外心血管病医院特检科 山东 青岛 266000）

近些年，冠状动脉疾病的发病率不断上升，已成为临床上重要的心血管疾病，广受人们关注。临床研究表明，冠心病的高危因素包括但不限于高血压、高脂血症、吸烟和酗酒等等[1-2]。胸痛是冠状动脉疾病最重要的临床表现。我国的医疗技术发展迅速，对于冠心病的治疗也取得了很大进展。临床试验表明，对广大的冠心病患者而言，在发病的早期采取有效的治疗措施，可以显著改善临床结果[3-4]。然而，及时有效的冠心病早期治疗，其前提条件是对冠心病患者作出及时准确的临床诊断。故此，积极寻求高准确率的临床诊断方法对于诊断冠心病具有重要意义。鉴于此，本文探讨了冠状动脉CTA和TET在冠心病诊断中的价值，以寻找该疾病的最佳临床诊断方案。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年7月—2021年11月期间青岛阜外心血管病医院收治的92例疑似冠心病患者为研究对象，其中男性50例，女性42例；患者年龄为38～72岁，平均（57.92±8.26）岁。

纳入标准：①患者均已签署知情同意书；②有胸闷、胸痛等症状，首次来我院进行诊断，符合CTA、平板运动试验、冠状动脉造影诊断适应证，无相应禁忌证；③患者无造影剂过敏、肝肾功能障碍、妊娠、肿瘤等情况。

1.2 方法

92例疑似冠心病患者分别以冠状动脉CTA（型号：GE9998）和TET（北京迪姆公司，DMS 300-BTT01心电工作站）对这些患者进行诊断，并且均以CAG诊断结果作为该研究的诊断金标准。

CAG检查方法：造影前先行完善检查如超声心动图、胸片、生化、凝血等，备皮，做碘过敏试验，留置针穿刺。常规消毒桡动脉穿刺区域，同时为防止高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况，也将股动脉区域进行消毒有备无患。准备好冠状动脉造影术中所使用的器械：穿刺针、环柄注射器、多功能造影导管、三联三通、猪尾导管、桡动脉鞘及内芯、超滑导丝等。常规配制药物：肝素钠（用于术中肝素化，60～80 U/kg），维拉帕米（1 mg/mL）及硝酸甘油（100 μg/mL）缓解血管痉挛。穿刺点定位选择桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。采取Seldinger穿刺法，在拟定穿刺点处进针，避开体表静脉，在皮下打一皮丘，再进针，回抽无血液后继续推注利多卡因。将穿刺针内针予以撤出，缓慢外撤穿刺外鞘，待回血良好后送入直导丝，必要时可借助X线观察导丝走向。沿导丝切开皮肤后，用止血钳尖端钝性分离。沿直导丝送入血管鞘，置鞘后给予预先配置好的药剂，先从桡鞘中抽出少量血液排出气体，给予肝素钠行全身肝素化（60～80 U/kg），维拉帕米2.5 mg 及硝酸甘油200 ug缓解桡动脉血管痉挛，环柄注射器+三联三通排气。将超滑导丝送至主动脉窦底盘圈后，沿导丝送入造影导管。再次排气后行冠状动脉造影，行多体位采集电影并分析图像，退出鞘管、导丝，包扎止血。

冠状动脉CTA检查：检查前4 h禁食硬质食物，检查者进行对比剂过敏试验，并签订检查协议书。将受检者静息心率控制在70次/min以下，心率过快者排除禁忌证后扫描前1 h口服倍他洛克25～50 mg；采用仰卧体位，于扫描之前先做屏气训练，并解释对比剂注射可能引起的反应。采用64排螺旋CT进行前瞻性心电门控冠状动脉平扫，从而明确冠脉CTA的扫查区间。让受试者屏气后扫描胸部定位像，再由胸部定位像敲定扫描范围：自气管隆突水平至心脏膈面以下2 cm处。选好适宜的扫描参数，在保障检查质量的同时应当尽量减少受试者辐照剂量。使用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂（350 mg/mL），剂量以受检者体重的kg数再+5～10 mL为宜，采用5～6 mL/sec的注射速率，然后用同等速率注入约20～30 mL的无菌盐水。采用对比剂追踪技术，对比剂注射开始后延迟10 s，在升主动脉根部水平每隔2 s扫描一次，当升主动脉内CT值升高180～250 HU时，自动触发扫描。采用回顾性心电门控，对于心律不齐者，进行心电编辑。选择合适周期相位重建横断面图像（层厚0.75 mm，层间距0.4 mm），然后对冠脉3支和主要的2级分支做出重建。图像分析评价的内容包括冠脉3支的解剖变异、走行，斑块的性质及管腔狭窄程度的分析等。

TET：首先患者要进行一次普通心电图检查。检查前1 d停服β受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔等，钙离子拮抗剂如硝苯地平等，以及硝酸酯类等药物。检查时，在患者胸前贴好电极，连接机器，患者站在平板上，两手扶杆进行运动。运动分极量或次极量运动试验，一般作次极量运动试验。运动量是由改变平板转速和坡度而逐渐增加，达到所要求的心率次数。每级运动时间为3 min，运动中连续进行心电监护，每3 min记录心电图1次、测血压1次。运动结束后每隔2 min记录心电图和测血压，由我科室高资历医师对患者进行独立诊断。以冠状动脉CTA和TET结果分别与CAG结果进行对照分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAG诊断结果

92例疑似冠心病患者中，CAG确诊冠心病52例。

2.2 冠状动脉CTA诊断结果

92例疑似冠心病患者中冠状动脉CTA诊断为冠心病者50例，见表1。

表1 冠状动脉CTA诊断结果 单位：例

2.3 平板运动试验诊断结果

92例疑似冠心病患者中TET诊断为冠心病者36例，见表2。

表2 平板运动试验诊断结果 单位：例

2.4 冠状动脉CTA、平板运动试验诊断效果对比

冠状动脉CTA诊断冠心病的符合率、敏感度、特异度均显著高于TET诊断，漏诊率、误诊率均显著低于TET诊断（P＜0.05），见表3。

表3 冠状动脉CTA、平板运动试验诊断效果对比[%（n/m）]

3 讨论

冠心病是最常见的心脏疾病之一，其发病率逐年上升，猝死率也很高，好发于老年人，早已成为危害公众健康的重要因素[5]。其发病机制主要由于心脏运输血液的冠状动脉产生粥样硬化并引发管腔狭窄及闭塞所致，常造成心肌缺氧、缺血、胸闷等症状[6-7]。因此，迫切需要一种简单、微创、准确的冠心病诊断方法，以便及时作出准确的临床诊断，进行及时、有效的临床治疗。尽管CAG长期以来被公认为诊断冠心病的金标准，但它是一种侵入性的诊断方法，给患者的身体带来了一定的创伤，有些患者感到难以接受，加之费用较为昂贵，检查过程中存在并发症的危险，而且不适合进行重复检查[8-9]。因此，在临床上难以成为一种理想的诊断方法，对于其广泛应用是有一定限制的。

TET是对可疑或明确的心血管患者，特别是冠心病患者，进行临床评价的无创性检查方法，是冠状动脉疾病的一种常规临床诊断工具[10]。正常人心脏的排血量及冠状动脉的血液供给，都具有一定的潜在代偿能力。TET是一种心脏功能试验，是通过运动等方法，人为地增加心脏负荷，测定心肌耗氧量增加时，冠状动脉增加供氧的能力。冠状动脉粥样硬化狭窄后，冠状动脉的血流受到限制，心肌需氧和供氧失调。平常静息的时候，冠状动脉低流量地供应心肌，尚不显示明显的缺血，患者也无心绞痛症状[11-12]。一旦增加了体力活动，心肌需氧量提高，当耗氧超过冠状动脉供氧时，则心肌出现相对缺血、缺氧现象，致使心电图发生ST-T段改变，患者有心前区不适或心律失常等[13-14]。故此，TET主要是作为诊断心肌缺血的辅助手段。然而，TET并不是一个效果十分理想的诊断试验，因为它在诊断冠状动脉疾病时取决于许多因素的干扰。本研究结果显示，TET结果中有11例假阳性，这个假阳性率明显高于冠状动脉CTA。本研究中TET诊断冠心病的符合率、敏感性、特异性均低于冠状动脉CTA。

冠状动脉CTA是近年来发展起来的一种成像技术，它既可以大范围地观察血管，又可以微观地观察较小的血管和分支。因此，冠状动脉CTA可以清楚地看到患者冠状动脉的数量、形状、走行、有无狭窄以及狭窄程度，这大大提高了对冠心病的临床诊断效果[15-16]。此外，这种诊断方法可以准确地显示血管斑块的形成以及血管壁的性质，为进一步制定临床治疗计划提供指导意见。本研究结果表明，冠状动脉CTA诊断冠心病的敏感度为88.5%，特异度为90.0%，与Coenen等[17]研究结论基本一致。

综上所述，冠状动脉CTA在诊断冠心病中的临床价值优于平板运动试验。考虑到平板运动试验和冠状动脉CTA的不同特性和优缺点，很多学者[18-20]认为对于运动试验有效性不明或无法进行测试的中低危患者的诊断，以及在对疑似冠心病患者进行长期心血管事件预测时，冠状动脉CTA显得是非常有必要的，笔者对此持赞同意见。