术前IgA、补体C4和白细胞参数模型预测食管胃结合部腺癌预后的价值*

谢长乐，黄旭纯，黄彬亮，柳灿烔△

1.开平市中心医院肿瘤外科，广东开平 529300；2.汕头大学医学院附属肿瘤医院检验科，广东汕头 515041

根据2018年全球肿瘤流行病学数据，胃癌和食管癌在全球癌症死亡率中分别排名第三位和第六位[1]。食管胃结合部腺癌是一种中心位于食管和胃之间10 cm距离内的恶性肿瘤，由德国学者SIEWERT等[2]于1998年首次描述。据报道，在食管鳞癌发病率较高的地区，食管胃结合部腺癌的患病率也很高，尤其是在东亚地区[3]。食管胃结合部腺癌患者的预后较差，晚期患者接受手术治疗后的5年生存率仅有32.3%[4]。传统的TNM分期系统包括浸润深度、区域淋巴结转移和远处转移，主要是基于手术或内镜的病理检查结果，以及计算机断层扫描和磁共振成像的影像学结果，但是其存在一定局限性，即临床上同一分期的患者往往出现预后不同的情况。因此，有必要寻找其他指标来协助预测食管胃结合部腺癌患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2010年1月至2017年12月在汕头大学医学院附属肿瘤医院行手术治疗的444例食管胃结合部腺癌患者的临床资料，根据纳入时间将其分为训练组(2010-2014年，361例)和验证组(2015-2017年，183例)。训练组男298例、女63例，平均年龄(62.8±7.8)岁。验证组男146例、女37例，平均年龄(64.3±7.5)岁。纳入标准：经胃镜和影像学检查初步诊断为食管胃结合部腺癌，并经手术病理检查确诊。排除标准：肾衰竭、自身免疫性疾病患者；其他恶性肿瘤病史患者；首诊入院先行放化疗的患者；首诊入院行手术治疗，但因腹腔粘连严重、肿瘤浸润范围过大等原因导致肿瘤无法切除的患者。本研究经汕头大学医学院肿瘤医院伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2方法 收集入选患者基本人口学指标(如性别、年龄、吸烟史、饮酒史和肿瘤家族史)和肿瘤分期(浸润深度、淋巴结转移情况)，以及术前免疫生化项目指标[免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和补体(C3、C4、B因子)]。同时，收集白细胞参数中性粒细胞绝对值(NE)、淋巴细胞绝对值(LYM)、中性粒细胞百分比(NE%)和淋巴细胞百分比(LYM%)，并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)。术后对患者进行随访，随访开始时间定义为手术时间，截止时间为患者发生死亡、失访或达到最终随访时间(2021年4月)。食管胃结合部腺癌患者TNM分期均参考美国癌症联合委员会(AJCC)肿瘤分期第八版相关标准，即肿瘤中心位于贲门近端2 cm的患者采用食管癌分期系统，肿瘤中心距离贲门远端超过2 cm的患者采用胃癌分期系统[5]。免疫球蛋白和补体检测采用BECKMAN COULTER AU5800 全自动生化分析仪(免疫透射比浊法)，白细胞的检测采用BECKMAN COULTER全自动五分类细胞仪。

1.3统计学处理 采用Microsoft Excel 2007、SPSS24.0和R语言3.6.1版软件进行数据统计分析。利用R语言中的survival ROC包计算年龄和免疫生化指标等连续变量预测预后的曲线下面积(AUC)，以最大约登指数对应值作为截断值，将这些变量转化为二分类变量；将单因素Cox回归分析差异有统计学意义(P<0.05)的指标纳入向后逐步多因素Cox回归分析；将筛选出的差异有统计学意义的指标联合构建模型，采用RMS包建立预测EJA患者总生存期的列线图和校准曲线，计算综合校准指数，利用Bootstrap进行内部检验，计算一致性指数。在生存分析时，绘制Kaplan-Meier生存曲线，并采用Log-rank检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1单因素Cox回归分析 将连续性变量转化为二分类变量后进行单因素Cox回归分析，结果显示，年龄>64岁、高IgA水平、高C4水平、高水平中性粒细胞和低水平淋巴细胞均与患者不良预后有关。见表1。训练组ⅢC和ⅣA期患者的5年总生存率(OS)较差，仅为(34.0±5.7)%；验证组ⅢC和ⅣA期患者的5年OS亦较差，仅为(29.7± 8.8)%,见图1。

表1 训练组与验证组单因素Cox回归分析[n(%)]

续表1 训练组与验证组单因素Cox回归分析[n(%)]

续表1 训练组与验证组单因素Cox回归分析[n(%)]

注：A为训练组；B为验证组。

2.2预后因子筛选 多因素Cox回归分析显示，无论是否用T分期和N分期进行校正，年龄、IgA、C4、NE和LYM均可作为食管胃结合部腺癌总生存期的独立预测因子(P<0.05)。见表2。

表2 不同预测模型的多因素Cox回归分析

2.3预后模型构建及验证评价 以模型2为基础，构建了一个Cox预后预测模型，并用列线图使模型直观化(图2)。在列线图中，患者每项指标对应不同的分数，根据总分数可以预测1年、3年和5年OS。例如，患者年龄>64岁(48分)，IgA<1.72 g/L(0分)，C4>0.29 g/L(34分)，NE>5.04×109/L(33分)，LYM<1.86×109/L(28分)，术后分期为T3N2M0(67分+65分)，则该患者总分为275分，预测1年、3年和5年OS约为77%、35%和25%。在训练组中，经Bootstrap内部检验，其预测预后的一致性指数为0.720(0.682～0.757)；在验证组中，此列线图预测预后的一致性指数为0.700(0.643～0.757)。校准曲线显示，在训练组和验证组中该模型预测预后的能力均与患者真实预后相符，其综合校准指数分别为0.007和0.030，见图3。

图2 联合免疫指标与肿瘤分期构建的预测食管胃结合部腺癌患者OS的列线图模型

注：A为训练组；B为验证组。

3 讨 论

肿瘤可以通过激活机体免疫系统而使其产生抗体以对抗肿瘤，根据重链恒定区的差异，抗体可分为5大类，分别是IgA、IgG、IgM、IgE和IgD。IgA与可结晶α受体结合，在调节固有效应细胞功能中起双重作用；在免疫治疗中，血清IgA为治疗癌症提供了一种替代经典IgG单克隆抗体的方法[6]。ISHDORJ等[7]在研究慢性淋巴细胞性白血病时，发现高水平IgA是其重要的独立预后因子。在食管胃结合部腺癌相关研究方面，潘敦等[8]在研究脾切除手术对晚期患者免疫功能及其预后的影响时，发现脾切除后的患者长期血清IgA水平显著下降，其1年OS和生存时间均较脾保留者差。本研究结果发现，术前血清高IgA水平与患者的5年OS较差相关，且可作为食管胃结合部腺癌患者的预后独立预测因子。这与潘墩等[8]的研究结果有所差异，但本研究的患者均未行脾切除手术，因此血清IgA的水平影响食管胃结合部腺癌患者肿瘤进展和预后的机制尚需进一步研究。

在免疫系统中，除了抗原抗体系统外，还存在着补体系统。近几年来，有研究提出了补体系统参与肿瘤微环境调控、肿瘤进展等[9]。YUAN等[10]认为，补体C3过表达可以通过激活JAK2/STAT3信号通路从而影响胃癌的进展，使胃癌患者5年OS降低。另外也有研究发现，胰腺癌患者血浆中的补体B因子水平是非胰腺癌患者的2倍，其诊断效能为0.958，优于糖类抗原19-9(CA19-9)[11]。但是在本研究中并没有发现补体C3和B因子与食管胃结合部腺癌患者预后的联系。

补体C4是补体系统中的一个关键分子，可识别和消除入侵微生物，对经典和凝集素补体途径的功能起着重要的作用。大部分研究聚焦在补体C4的缺乏与微生物感染、自身免疫性疾病发生、发展的关系[12]。在肿瘤研究方面，补体C4的活性成分C4b1可能是进展期膀胱癌的预后预测因子[13]。ROUMENINA等[14]研究了肾透明细胞癌组织中补体表达情况，发现补体C4活化产物增加者预后较差，并通过动物实验进一步证实，缺乏补体C4的小鼠肿瘤体积生长减少。该团队后续的研究显示，C4激活酶C1s可以通过激活补体C4以级联非正常方式调节肿瘤细胞表型和肿瘤微环境，从而促进肾透明细胞癌进展，进一步从分子机制水平证实高水平补体C4与肿瘤不良预后有关[15]。这些研究均体现了补体C4可以影响肿瘤进展和预后。然而近几年来，补体C4在消化道肿瘤中的研究较少。在本研究中，同样发现血清高水平补体C4与食管胃结合部腺癌患者的不良预后相关，这与ROUMENINA等[14]的研究结果相似，补体C4与食管胃结合部腺癌进展之间是否存在于肾癌相似的机制尚需进一步实验证实，或许可以为食管胃结合部腺癌患者诊治提供一个新的方向。

中性粒细胞作为机体固有免疫的关键一员，参与了肿瘤血管生成、细胞周期、肿瘤细胞代谢等[16]。近期有研究发现，乳腺癌细胞分泌的组织蛋白酶可以通过招募中性粒细胞和形成中性粒细胞细胞外陷阱维持肺转移癌细胞的生长，从而促进乳腺癌肺转移的发生[17]。此外，作为细胞免疫的主要细胞，淋巴细胞也与肿瘤预后有密切关系，如肺癌患者NE高者的生存期较长[18]。本研究结果发现，高水平中性粒细胞和低水平淋巴细胞与食管胃结合部腺癌患者不良预后相关，这与FUCHS等[19]的研究结果一致。

在本研究中，训练组和验证组ⅢC和ⅣA期患者晚期食管胃结合部腺癌患者接受手术后的5年OS分别约为34.0%和29.7%，与其他研究报道的32.4%基本相符[4]。本研究通过单、多因素Cox回归分析确定了年龄、术前免疫球蛋白IgA、补体C4、NE和LYM可作为食管胃结合部腺癌患者总生存期的独立预测因子，并构建相应的模型以协助术前临床预测食管胃结合部腺癌预后，同时也在验证组中得到较好的预测验证。但是本研究为单中心回顾性研究，样本量小，可能存在数据统计偏倚；如果能在多中心、大样本、前瞻性研究中进一步得到验证，或许可以在临床上对患者的诊疗提供更多的帮助。