浮动均值法在C反应蛋白测定室内质控中的应用

王志勇，张 超，李友建，杨瑞锋

1.泰兴市人民医院检验科，江苏泰兴，225400；2.北京大学人民医院/北京大学肝病研究所/丙型肝炎和肝病免疫治疗北京市重点实验室，北京 100044

C反应蛋白(CRP)因可与肺炎链球菌的C多糖相结合发生特异性沉淀反应而得名[1]，当感染、组织损伤、心肌梗死等发生时，CRP水平显著上升[2]。CRP作为非特异性炎症标志物已广泛应用于临床[3]。当采用胶乳增强等途径提高检测方法的灵敏性时，所测的CRP称为超敏C反应蛋白(hs-CRP)，常用于心脑血管疾病等的诊断及风险预测[4]。

目前检测CRP方法较多，免疫散射比浊法因结果稳定、准确性高而得到广泛使用[5]。为保证结果的正确度和精密度，实验室须开展室内质控并按时参加室间质评。传统的室内质控常采用定值或不定值质控物进行每批次标本同步检测，以监测精密度，发现误差，并衡量当批次患者结果的准确性。然而，仅仅依靠室内质控物的质控效果并不理想[6]。

浮动均值法为1974年BULL等[7]根据Dorsey基本计算原理改进的方法，是一种利用患者检测数据进行计算的室内质控方法，又称Bull算法或X-B法。近年来，已有研究将其应用于血细胞计数、血凝学、临床常规化学、血流变等检验项目的室内质控，并取得了较满意的结果[8-10]。本研究尝试采用浮动均值法作为CRP室内质控补充方法评价其发现失控结果的能力。

1 资料与方法

1.1资料来源 2020年5月泰兴市人民医院所做的国家卫生健康委临床检验中心和江苏省临床检验中心第1次室间质评活动回报结果为“合格”。从泰兴市人民医院实验室信息管理系统(LIS)中调取当月所有患者的CRP检测数据作为浮动均值法计算对象。以CRP>10 mg/L为剔除标准，纳入2020年5月1-31日共2 352例患者，每日56～96例。

1.2仪器与试剂 Immage800全自动特定蛋白分析仪及配套试剂购自美国贝克曼库尔特公司，室内质控品购自上海昆涞公司，批号为31B512F(低浓度)、31B8740(高浓度)。国家卫生健康委临床检验中心室间质评物批号为202011、202012、202013、202014、202015(2020年5月)及202021、202022、202023、202024、202025(2020年7月)，江苏省临床检验中心室间质评物批号为200801、200802、200803(2020年5月)及200804、200805、200806(2020年7月)。

1.3方法 收集2020年5月每日检测数据，采用偏度-峰度值(Skewness-Kurtosis)检验对数据进行正态性检验，呈正态分布的计量资料以均值±标准差(SD)表示，呈偏态分布的计量资料以中位数表示。将每日数据计算结果再进行计算，以结果均值作为靶值，以SD作为控制限绘制Levey-Jennings(L-J)质控图，将其与质控物法的L-J质控图比较，观察两份质控图的差异；计算2020年全年各月浮动均值法所计算得到的靶值及SD，观察浮动均值法的稳定性；将国家卫生健康委临床检验中心和江苏省临床检验中心第2次室间质评当月的CRP数据按浮动均值法计算，绘制当月质控图，验证浮动均值法检出失控结果的能力。室内质控遵循Westgard多规则质控方法，以13S/22S/R4S/41S/10X[11]作为失控规则。

1.4统计学处理 采用Microsoft excel 2010和SPSS17.0软件进行数据整理和统计学分析。

2 结 果

2.1CRP检测数据的正态性检验 经检验，CRP检测数据呈偏态分布，故数据采用中位数表示，2020年5月份数据分布见图1。

注：箱体为上、下四分位，箱体内横线为中位数，胡须线为内上、下限，散点为异常值。

2.2浮动均值法与质控物法质控图比较 2020年5月每日CRP的中位数偏度值为0.311 6，峰度值为-0.985 2，呈正态分布，计算得出浮动均值法所绘质控图靶值为1.62 mg/L，SD为0.30 mg/L。绘制2020年5月L-J质控图，见图2。

注：◆为浮动均值法所绘制质控图，▲为批号31B512F的质控物所绘制质控图，■为批号31B7840的质控物所绘制质控图。

2.32020年各月每日中位数均值与SD2020年各月份CRP检测数据每日中位数均值与标准差见表1，除2月每日中位数均值略有升高(但未超过2SD范围)，各月中位数均值与SD均较为稳定。

表1 2020年各月CRP检测数据每日中位数均值与SD(mg/L)

2.4浮动均值法质控与室间质评回报结果 2020年2次CRP室间质评与当日室内质控结果见表2，7月23日所做第2次室间质评结果为“不合格”，当日浮动均值法L-J图提示13S失控，而质控物L-J图未提示“失控”。见图3。

表2 2020年5月和7月2次CRP室间质评与当日室内质控结果

注：◆为浮动均值法绘制质控图，▲为批号31B512F的质控物所绘制质控图，■为批号31B7840的质控物所绘制质控图；竖线为室间质评检测当日的结果，圆圈标识处为触犯质控规则显示失控。

3 讨 论

目前，绝大多数医院在室内质控中使用了质控物，但对于CRP而言，质控物价格较高，并且由于保存期有限，需频繁更换批号，重新进行L-J图的绘制，并且CRP质控物稳定性较差，若开瓶后未避光保存往往会出现结果正向漂移[6]。浮动均值法是一种利用患者检测数据进行计算的室内质控方法，没有基质效应，结果较为稳定[12]，故本研究将浮动均值法作为常规室内质控的补充方法。

本研究结果显示，浮动均值法2020年全年各月每日CRP检测数据的中位数均值和SD均保持稳定，证实该方法适用于CRP检测室内质控。以生物学变异作为分析质量目标时[13]，浮动均值法绘制L-J质控图变异系数(CV)可以满足要求。有研究显示，浮动均值法用于临床化学质控时，每日数据应不少于30例[14]，否则数据变异较大，难以达到控制质量的目的。本研究采用超出临床决定水平10 mg/L剔除后的所有数据，以避免疾病状态下对计算结果变异的不确定性影响，同时每日病例数不少于50例，保证了计算结果的稳定性。本研究中，浮动均值法与质控物法所绘制的2020年5月质控图在CRP室内质控方面发挥相似的作用，2种方法所绘制的质控图均能有效判定室内质控“在控”。

本研究结果还发现，在2020年7月室间质评活动中，国家卫生健康委临床检验中心和江苏省临床检验中心结果回报均为“不合格”，通过率分别为20%和33%。浮动均值法与质控物法所绘制的2020年7月质控图显示，低浓度质控物检测结果尽管超出2SD警告线，但未达到3SD失控线，高浓度质控物检测结果在2SD范围内，质控物法表现为“在控”，直至检测后第4天2个浓度质控物检测结果方分别出现41S和22S失控；患者标本结果并不受质控物影响，所以当日患者标本检测结果偏高，在X-B法绘制的L-J质控图中，表现为13S失控，其后的4 d均为“失控”，直至采取纠偏措施。本实验室根据分析进行改进，将室内质控物避光保存，制定制度并严格执行及时定标，后未出现类似失控。总体看，本研究结果显示，在CRP检测中，联合浮动均值法，比单用传统的室内质控法能有效提高“失控”发现能力，但本研究仅总结了有限时间内的数据，浮动均值法的长期监控能力有待长期的观察与评价。

此外，传统的室内质控样本应和常规样本一起随机检测可更好发现潜在的失控现象，而浮动均值法则需要等当日检测完成后回顾性分析，方可发现潜在失控，类似于将室内质控样本放在最后检测，因此，其时效性略逊于传统的L-J质控图[15]，但对于样本量较大的实验室，这个局限可以通过实时提取LIS数据并监控均值的自动编程来弥补。

总之，浮动均值法直接利用LIS数据，不需额外成本，对于CRP这种室内质控物不稳定甚至不易获得质控物的定量免疫学标志物，浮动均值法是一个很好的补充性的质控方法，适用于日检测量较大的实验室。