中药膏摩联合穴位注射治疗脓毒症胃肠功能障碍疗效观察

王 灿，高媛媛，刘春霞，施保柱，申立静

(1.河北省中医院，河北 石家庄 050011;2.河北省人民医院，河北 石家庄 050051)

脓毒症是ICU常见的急危重症，尽管目前治疗手段有了很大进展，但临床预后仍较差，病死率居高不下。胃肠道是脓毒症最易受损的靶器官，胃肠道功能障碍也是脓毒症预后差的主要独立风险因素，两症互相作用，胃肠道功能障碍会进一步加重脓毒症病情，诱发多器官功能衰竭而危及患者生命，因此，早期防治脓毒症胃肠功能障碍，对促进患者的康复和改善预后，提高脓毒症患者存活率有积极意义。现代医学对脓毒症胃肠功能障碍主要采用调节胃肠道菌群、胃肠减压等疗法治疗，但多数患者恢复慢，达不到理想的预期效果。中医认为，脾胃虚弱、阳气亏虚是脓毒症胃肠功能障碍的根本原因，主张应以补中温阳化气为法[1]。中医外治特色治法在脓毒症胃肠功能障碍治疗中发挥着重要作用，中医按摩手法和中药膏方穴位贴敷在改善胃肠功能方面有一定治疗优势，而穴位注射可发挥药物治疗与穴位针刺的共同作用。基于此，本研究观察了中药膏摩腹部联合足三里穴位注射新斯的明治疗脓毒症胃肠功能障碍患者的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①脓毒症符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[2]中的诊断标准，且经细菌学检查明确感染证据，有全身炎症反应综合征表现，呼吸频率≥22次/min，心率>90次/min，格拉斯哥昏迷评分(GSC)<15分，收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，序贯器官衰竭评分(SOFA)≥2分，初次APACHEⅡ评分8～28分；②合并胃肠功能障碍，表现为肠鸣音减弱或消失，胃引流液、便隐血阳性或出现黑便、呕血，腹内压(膀胱内压)≥11 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；③中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》[3]，分型为脾阳虚型，症见胃脘胀痛、痞满、纳差、恶心、大便秘结、神疲乏力、面色白、畏寒肢冷，苔白腻，舌有齿痕，脉沉细无力；④年龄25～73岁；⑤住院时间≥3 d；⑥患者或其家属签署知情同意书，自愿参与研究。

1.2排除标准 ①伴免疫系统疾病、血液系统疾病、超敏反应性疾病、严重心肝肾疾病者；②近期有严重创伤及重大手术史者，既往有消化性溃疡、消化道出血、急慢性胃肠炎症者；③慢性疾病终末期、恶性肿瘤及脑死亡等可增加死亡风险因素者；④严重脓毒症、脓毒性休克、进行性多器官功能不全、器官功能衰竭数≥2个者；⑤精神疾病及智力障碍者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦治疗部位皮肤存在炎症、破溃，不能接受中药膏摩及穴位注射治疗者；⑧伴有幽门梗阻等原发性消化系统疾病、严重胃肠功能障碍及胃肠道外科手术恢复期者；⑨近期服用胃肠动力药、免疫抑制剂、激素等药物者；⑩病情濒危、治疗期间内死亡者或因其他原因终止本研究者。

1.3一般资料 选择2018年8月—2020年7月河北省中医院ICU收治的40例脓毒症胃肠功能障碍患者，采用随机平行法分为2组：观察组20例，男11例，女9例；年龄25～71(51.9±2.5)岁；原发病：严重肺部感染8例，急性化脓性胆管炎4例，坏死性胰腺炎5例，其他3例。对照组20例，男12例，女8例；年龄28～75(53.8±2.6)岁；原发病：严重肺部感染9例，急性化脓性胆管炎3例，坏死性胰腺炎4例，其他4例。2组基础资料经统计学分析差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经河北省中医院医学伦理委员会审核通过(2020-KY-020-01)。

1.4治疗方法 2组患者入院后均按照《中国“脓毒症早期预防与阻断”急诊专家共识》治疗要求施治，包括抗感染、液体复苏、镇痛镇静、呼吸及循环系统等重要脏器功能支持及生命支持，并严密监测各项生命体征及脏器。

1.4.1对照组 针对胃肠功能障碍给予早期胃肠减压、经鼻饲胃肠内营养支持；双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司，国药准字S20060010，规格：0.5 g/片)口服或鼻饲，1.5 g/次，3次/d；多潘立酮片(西安杨森制药有限公司，国药准字H10910003，规格：每片含10 mg多潘立酮)口服或鼻饲，10 mg/次，3次/d。连续治疗7 d。

1.4.2观察组 在基础治疗及对照组治疗基础上予以中药膏摩联合穴位注射治疗。①中药膏摩：协助患者取仰卧体位，常规消毒治疗部位，将吴茱萸、肉桂、丁香、沉香、大黄、川芎各10 g研磨成末后加生姜汁调成糊状，围绕肚脐涂于整个腹部，采用北京海奥斯凯科技发展有限公司提供的DRB-4A型电热砭石仪，调节砭石表面温度为50～55 ℃，以脐部位中心，用砭石顺时针摩腹3 min，再用砭石点熨神阙、中脘、双侧天枢、气海、关元各1 min，再以脐为中心，用砭石顺时针摩腹3 min，最后将砭石置于神阙穴上热熨5 min，连续治疗7 d。②穴位注射：对足三里穴位进行消毒，用一次性无菌注射器抽取新斯的明注射液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字310227720，规格：2 mL∶1 mg)行双侧足三里注射，每次每侧0.5 mg，垂直刺入穴位2.1～2.5 cm，轻轻上下提插，待患者有麻酸胀感觉时，将药液缓慢注入后立即拔针，拔针后轻柔按压注射部位5～10 s。每6 h注射1次，连续治疗7 d。

1.5观察指标

1.5.1胃肠功能障碍情况 治疗前后采用胃肠功能障碍评分量表(GIF评分)[4]对胃肠功能进行评估。其中0分为胃肠道功能正常；1分为肠内营养量<50%需求量，或3 d内不能进行肠内营养；2分为肠内营养不耐受或腹腔内高压；3分为肠内营养不耐受、腹腔内高压；4分为腹腔室隔综合征。

1.5.2各项临床指标 记录2组治疗前后胃残留量、腹内压力、肠鸣音，采用胃管法测定胃肠黏膜内pH值，并经超声胃动力检查餐后即刻胃窦最大面积、餐后即刻胃窦最小面积、胃窦收缩频率，计算胃窦运动指数(MI)，MI=(餐后即刻胃窦最大面积-餐后即刻胃窦最小面积)×胃窦收缩频率。

1.5.3临床疗效 根据文献[5-6]中相关标准制定疗效评定标准，评估2组临床疗效。显效：腹胀等症状及体征均消失或明显改善，GIF评分降低≥2分，由肠麻痹(肠鸣音消失)转为肠鸣音活跃或正常，耐受要素饮食，中医症状积分减少≥85%；有效：临床主要症状及体征均有所好转，GIF评分降低≥1分，肠鸣音恢复正常，中医症状积分减少40%～85%；无效：临床主要症状及体征无明显改善，中医症状积分减少<40%，或继发多器官功能障碍综合征(MODS)或死亡。

2 结 果

2.12组胃肠功能障碍GIF评分比较 治疗前2组患者GIF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组GIF评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗前后GIF评分分)

2.22组各项临床指标比较 治疗前2组患者各项临床指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组胃残留量均较治疗前明显减少(P均<0.05)，腹内压力均较治疗前明显降低(P均<0.05),胃肠黏膜内pH值、肠鸣音、MI均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组各指标改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗前后各项临床指标比较

2.32组临床疗效比较 治疗7 d后，观察组总有效率为90.0%，明显高于对照组的75.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗7 d后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

据相关流行病学调查显示，全球每年死于脓毒症的人口超过20万，在诸多高危因素中，合并胃肠功能障碍可使脓毒症患者病死率增高67%～75%[7]。分析原因主要是因在脓毒症的应激作用下，胃肠道血管应激收缩后血流减少，引发胃肠道功能障碍，胃肠道通过反馈机制可激活肠道局部炎症细胞释放多种炎症因子、氧自由基，造成胃肠组织过度炎症、胃肠黏膜屏障受损，引起肠道细菌及毒素移位进入血液循环，继而加重炎症反应，使脓毒症病情进一步恶化，并会由此诱发MODS，危及患者生命。两症互为因果，形成恶性循环，加速疾病恶化，还会增加临床治疗难度[8-9]。

通过及时有效的干预措施，以促进脓毒症患者胃肠功能恢复，对疾病转归、降低脓毒症病死率有重要意义，然而目前尚无特效治疗方案。临床研究发现，在西医治疗基础上辅以中医治疗脓毒症胃肠功能障碍具有独特优势。中医认为，脓毒症是毒邪入里，正邪交争，毒邪亢盛的一种综合表现，邪之所凑，其气必虚，毒邪亢盛会使阳气亏虚，加之毒邪会耗损胃气，使脾胃虚弱，运化无力，气机逆乱，腑气不通，阻滞肠道，使肠道功能失司，而诱发胃肠功能障碍等诸症[10-12]。因此临床治疗应以温阳化气为治疗原则。

由于部分患者因胃肠减压、胃肠道功能受损，难以耐受口服中药汤剂，中医外治法则成为临床治疗首选。本研究采用中药膏摩联合穴位注射治疗，在中药膏摩治疗中，所取药物吴茱萸性燥烈，散寒止痛、温中理气、行气消胀；肉桂性大热，补火助阳，引火归源；丁香味辛，温中降逆，补肾助阳；沉香味辛、苦，行气止痛，温中止呕，纳气平喘；大黄味苦，泻热毒，破积滞，行瘀血；川芎辛温香燥，活血行气止痛；生姜汁性微温，可散寒温中。全方配伍能扶正祛邪，温运脾胃，助阳益气，活血行气，以促使胃肠传导正常，改善其功能。将上述诸药制备成糊状围绕肚脐涂于整个腹部，并采用电热砭石仪温熨治疗，先顺时针摩腹，再点熨神阙、中脘、双侧天枢、气海、关元，随后顺时针摩，最后热熨神阙穴。剑突下至耻骨的腹部治疗区为任脉所属，总任一身阴经，顺时针摩腹可借助药力，以温助阳气，疏通经络，调理胃肠气血，顺畅腹部气机，促进肠蠕动；点熨穴位中，神阙穴能培元固本、回阳救脱、和胃理肠；中脘穴与胃经气血同性，可直接调控胃腑气血的阴阳虚实；双侧天枢穴可理气止痛，活血散瘀，清利湿热；气海穴主治虚脱、脏气衰惫之症；关元穴可补肾培元、温阳固脱。通过电热砭石仪局部恒温按摩和经络穴位不断刺激，可以调理气血，行气导滞，进一步加快肠胃的蠕动，同时经中药膏摩能够促进药物渗透，使药物长时间均匀释放，直达病所，缓解患者不适症状。现代医学研究表明，通过腹部恒温按摩和对上述穴位刺激，可调节肠道功能，松弛肠道平滑肌，增强胃肠蠕动，有助于肠道分泌津液，调节胃肠道黏膜pH值，并可刺激治疗部位皮肤上的神经末梢，激发神经-内分泌-体液调节功能，以改善胃肠功能，且可增强排便反射敏感性，促进排气排便，加速堆积在肠道中的细菌及毒素排出体外，减少毒素释放，减轻其对胃肠道的刺激[13-14]。

穴位注射是一种融合中医针刺和药物干预的中医外治疗法，本研究采用经足三里穴位注射新斯的明治疗。足三里穴是足阳明胃经合穴，在注射之前先用注射器针头刺激足三里，以发挥调理脾胃、扶正培元、通经活络的治疗目的，并利用该穴位的亲和性，注射新斯的明药物后能通过神经、体液、内分泌等机制调节肠道功能，且该药物与胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶失活，促进胃肠道平滑肌收缩蠕动，促使结肠内容物排出体外，预防肠道细菌移位感染，以保护胃肠道功能，并可减少毒素摄入，抑制机体炎症反应及氧化损伤，改善脓毒症病情[15-16]。

GIF量表是一种评估胃肠功能衰竭程度分级量表，根据肠内营养不耐受、腹腔高压评估结果进行量化评估，可直观反映患者基础病情变化、疾病发展过程中胃肠功能损伤情况，并与患者病死率呈正相关[17]。脓毒症胃肠功能障碍患者因胃排空障碍，常易发生胃潴留、腹胀等肠内营养不耐受情况，目前尚无公认、可靠的肠内营养不耐受评估标准，临床多通过测量胃残留量进行评估，尽管该方法存在不足，但通过动态监测胃残留量，对评估胃肠功能恢复情况及指导营养支持有重要价值[18]。胃肠黏膜内pH值可准确反映胃肠道组织缺血缺氧状况，及时纠正胃肠黏膜内pH值异常，对逆转脓毒症病情及预防MODS发生有积极价值[19]。MI指数是临床用于观察及评估胃肠功能障碍的有效评估指标，通过超声对肠内营养支持胃窦横截面积大小及胃窦收缩频率进行测量，可评估胃排空能力[20]。

本研究结果显示，观察组治疗后GIF评分低于对照组，治疗后胃残留量、腹内压力、胃肠黏膜内pH值、肠鸣音、MI改善情况均优于对照组，总有效率高于对照组。提示相较于单纯西医治疗，中药膏摩联合穴位注射治疗效果更为确切，有助于减轻胃肠功能损伤，减少胃残留量，降低腹内压力，调节胃肠黏膜内pH值，促进胃排空及肠鸣音恢复，且操作简单，患者更容易接受，值得临床探讨应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。