清热解毒法干预脓毒症的临床观察*

罗运山 吴东南 何龙秀 王美操 饶明清△

（1.广西壮族自治区来宾市人民医院，广西 来宾 546100；2.广东省粤北人民医院，广东 韶关 512026）

脓毒症是宿主对感染的特异性反应失调导致器官功能障碍，脓毒症和脓毒性休克是当今主要医疗问题，每年影响全球数百万人［1］。国内Zhou等报道对年龄以及性别进行校正后，我国脓毒症的标化发病率为461/10万，死亡率79/10万，说明脓毒症仍是威胁健康的主要原因［2］。尽管脓毒症相关指南不断更新，研究不断深入，新的抗菌药物不断问世，但病死率仍居高不下。脓毒症发生后的最初几个小时，对脓毒症的早期识别和适当的治疗可以改善预后，故如何早期识别、早期干预是医疗领域关注的热点。为此，探讨一种更为有效的治疗方案成为当今学者研究热点。脓毒症是中医药治疗的优势病种，辨证论治是中医的特色和优势。中医对脓毒症尚无现成的辨证体系可供借鉴，因其以发热为主要表现，故本病可归属于“外感热病”范畴，其关键病机在于毒热内蕴［3］，治疗以清热解毒为关键。本研究根据《黄帝内经》“热者寒之”的原则，观察清热解毒汤联合西医常规治疗对脓毒症的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参考Sepsis3.0诊断标准筛选脓毒症，并符合中医热证（热毒炽盛型）者：高热、大汗、大渴饮冷、咽痛、头痛、喘息、气粗、小便短赤、大便秘结、舌质红绛、苔黄燥、脉沉数或沉伏。2）纳入标准：符合诊断标准者；自愿参加并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。3）排除标准：年龄≤18岁者；恶性肿瘤终末期者；免疫缺陷患者；器官移植者；用激素或免疫抑制剂等药物者；不同意参加者；有基础疾病且预后差，并可能成为患者死亡主因等者。

1.2 临床资料 选取2020年6月至2021年6月笔者所在医院脓毒症患者共45例，脓毒症15例，严重脓毒症15例，脓毒症休克15例，采用前瞻性方法分析其相关临床资料。

1.3 研究方法 西医按《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》治疗［4］，中医予清热解毒方加减：金银花20 g，连翘20 g，蒲公英20 g，柴胡15 g，黄芩15 g，土茯苓20 g，败酱草15 g。住院期间每日1剂。收集患者年龄、性别、入院时及第1、3、5、7日的序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理学及慢性健康状况Ⅱ评分（APACHEⅡ）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值（N）、淋巴细胞绝对值（L）、血小板（PLT）、血浆乳酸（Lac）、ICU住院时间、机械通气天数等数据，如1 d内多次检查则取24 h内最差值。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用方差分析；而非正态分布的计量资料予M（min-max）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数/（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。将第5日统计学有意义指标进一步采用Pearson相关系数，双侧检验，同时应用受试者工作特征曲线（ROC）对第5日SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、Lac诊断脓毒症与严重脓毒症、脓毒性休克的诊断价值进行评价。

2 结果

2.1 各组临床情况比较 见表1。年龄、性别在3组中比较差异无统计学意义，而脓毒症组ICU住院时间、机械通气时间均短于脓毒症休克组（均P＜0.05）。

表1 各组临床情况比较（±s）

表1 各组临床情况比较（±s）

注：与脓毒症组比较，△P＜0.05。

组别脓毒症组严重脓毒症组脓毒症休克组n 15 15 15年龄（岁）58.80±19.60 61.70±13.00 44.50±9.15男/女（n）7/8 1/14 8/7住院天数（d）8.5±2.6 14.5±8.1 15.0±3.7△机械通气时间（d）5.0±1.8 8.7±4.2 13.5±4.2△病死率［n（%）］0 1（6.67）5（33.33）

2.2 各组治疗前后SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、CRP、WBC、N、L、PLT、Lac指标比较 见表2，表3。入院时，脓毒症组的APACHEⅡ评分低于脓毒症休克组，而WBC、L则高于脓毒症休克组；脓毒症组的Lac低于严重脓毒症组；严重脓毒症组的APACHEⅡ评分低于脓毒症休克组，而L则高于脓毒症休克组（均P＜0.05）。经中西医联合治疗后第1日各指标都呈好转趋势，脓毒症休克组的APACHEⅡ评分均高于脓毒症、严重脓毒症组；脓毒症组的PCT低于严重脓毒症组（均P＜0.05）。入院第3日，脓毒症组的APACHEⅡ评分低于脓毒症休克组；脓毒症组与严重脓毒症组的Lac下降至正常，但脓毒症休克组上升，脓毒症休克组的Lac高于严重脓毒症组（均P＜0.05）。入院第5日，脓毒症组的SOFA评分、APACHEⅡ评分、Lac均低于脓毒性休克组；严重脓毒症组的APACHEⅡ评分、Lac均低于脓毒症休克组；脓毒症组的PCT低于严重脓毒症组（均P＜0.05）。入院第7日，脓毒症组的SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、Lac均低于脓毒症休克组；严重脓毒症组的SOFA评分、PCT、Lac亦低于脓毒症休克组；脓毒症组的PCT低于严重脓毒症组（均P＜0.05）。

表2 各组治疗前后SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、CRP指标比较（±s）

表2 各组治疗前后SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、CRP指标比较（±s）

注：与脓毒症组比较，△P＜0.05。与严重脓毒症组比较，*P＜0.05；下同。

组别脓毒症组（n=15）严重脓毒症组（n=15）脓毒症休克组（n=15）时间入院时第1日第3日第5日第7日入院时第1日第3日第5日第7日入院时第1日第3日第5日第7日SOFA（分）4.0±0.8 5.5±2.6 5.0±1.8 3.0±1.4 1.5±0.7 5.8±4.5 6.4±2.1 5.6±2.5 5.4±4.9 2.0±1.4 9.2±4.4 8.0±5.3 8.4±3.0 8.3±3.2△8.5±0.7△#APACHEⅡ（分）18.0±3.6 16.0±3.2 10.8±3.9 8.5±3.9 5.5±0.7 17.3±5.3 16.5±3.1 14.3±6.5 13.0±6.3 12.5±7.8 31.3±2.4△*25.1±3.0△*24.0±6.2△24.3±5.7△*22.5±0.7△PCT（ng/mL）15.5±12.6 12.6±10.9 9.0±7.7 4.7±4.6 1.0±0.3 62.7±45.5 65.5±44.3△43.8±32.7 27.2±16.0△9.1±0.7△65.1±44.5 60.0±44.7 46.7±36.5 26.4±20.7 11.0±1.0△*CRP（mg/L）8.8±2.4 11.9±2.2 9.1±2.8 5.4±2.1 2.9±0.8 11.5±0.6 16.5±6.4 10.5±4.1 10.5±4.1 7.0±3.4 17.8±6.1 11.3±3.3 8.7±3.7 6.3±1.1 5.7±0.9

表3 各组治疗前后WBC、N、L、PLT、Lac指标比较（±s）

表3 各组治疗前后WBC、N、L、PLT、Lac指标比较（±s）

组别脓毒症组（n=15）严重脓毒症组（n=15）脓毒症休克组（n=15）时间入院时第1日第3日第5日第7日入院时第1日第3日第5日第7日入院时第1日第3日第5日第7日WBC（×109/L）24.2±13.0 25.9±22.6 17.2±16.9 13.2±8.8 8.0±0.3 24.1±21.4 24.5±23.6 19.3±16.3 14.3±6.6 9.8±1.3 4.7±3.4△12.2±8.6 17.9±14.9 12.9±8.3 13.0±1.4 N（×109/L）17.4±15.3 24.9±19.9 16.6±13.4 10.8±8.4 4.4±0.1 24.9±23.7 11.3±8.2 17.0±13.9 11.0±3.1 7.6±2.9 4.0±3.3 23.9±21.5 15.0±14.8 9.6±2.3 10.0±2.4 L（×109/L）1.1±0.2 1.0±0.4 2.2±0.9 2.2±0.9 2.8±0.2 0.6±0.4 0.6±0.4 1.9±0.2 2.15±1.9 1.2±1.1 0.5±0.2△*0.8±0.5 1.1±0.7 1.3±0.9 1.4±1.2 PLT（×109/L）111.1±9.8 100.8±66.3 118.7.0±12.8 116.1±9.6 145.0±7.1 123.5±12.7 115.2±76.7 122.3±2.9 130.8±13.4 219.5±113.8 114.5±10.2 112.8±81.5 118.5±8.0 124.0±64.4 118.0±7.1 Lac（mmol/L）2.1±0.9 2.8±0.7 1.9±0.2 1.9±0.2 1.3±0.1 3.9±1.3△3.5±1.3 1.8±0.8 1.6±0.6 1.3±0.8 4.3±2.2 3.9±1.0 9.6±7.7*10.0±4.9△*10.8±0.8△*

2.3 对脓毒症的诊断价值 第5日各指标较入院时呈明显好转趋势，进一步应用ROC对单因素分析有意义指标SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、Lac在脓毒症组与严重脓毒症组、脓毒症休克组的诊断价值进行评价，计算相关指标的AUC、标准误、95%CI、P值，见图1，表4。

图1 第5日SOFA、APACHEⅡ、PCT、Lac的ROC曲线图

表4 第5日SOFA、APACHEⅡ、PCT、Lac诊断的效能比较

2.4 第5日各单因素分析有意义指标行相关性分析 采用Person相关系数，双侧检验，其中SOFA评分与APACHEⅡ评分，SOFA评分与Lac，APACHEⅡ评分与Lac呈显著相关，见表5。

表5 第5日各单因素分析有统计学意义指标相关性分析

3 讨 论

目前西医针对脓毒症的主要方法为“1 h集束化治疗”，但效果不理想。随着中医药的发展，中医学理论认为，脓毒症基本病理变化是毒热内蕴、瘀血阻滞、腑实不通和正气不足［4-5］。按中医理论来看，毒邪贯穿于脓毒症整个过程，本研究选择其病理变化中常见证型热毒炽盛作为研究，《素问·至真要大论》言“热者寒之”，《金匮要略心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓”［6］，《黄帝内经》所载的“热者寒之”的原则，治法为清热解毒法，提示热毒炽盛型脓毒症治法可采用清热解毒法。

本研究发现，经中西医联合治疗1 d后，各指标呈好转趋势，随着治疗时间延长，第3日监测指标中Lac在脓毒症组与严重脓毒症组中下降至正常，但脓毒症休克组上升，考虑该组病情有变化。第5日各指标较入院时呈明显好转，特别在脓毒症组与严重脓毒症组病死率分别为0、6.67%，明显低于脓毒症休克组，说明清热解毒汤联合西医常规治疗在脓毒症组、严重脓毒症组具有一定优势。

本研究结果示，各组第5日指标较入院时均好转，特别是在脓毒症组与严重脓毒症组中更突出，这一结果提示清热解毒汤用于改善脓毒症患者炎性指标时，针对非休克的脓毒症患者疗效更突出，说明清热解毒方可减轻炎症因子对机体的影响，降低相关毒素及炎症因子，这与相关报道相近［7］。同样，多项研究显示应用清热解毒方能降低脓毒症患者WBC、CRP、PCT等相关炎症指标，改善临床症状，缩短病程［8-9］。陈彬等［10］应用清热解毒法能够促进胃肠蠕动，加速肠道屏障受损的修复速度，在提高疗效、降低血液炎症因子、缩短住院时间等方面优于对照组［11-12］。

本研究发现经中西医治疗后第5日病情明显好转，笔者应用ROC对第5日单因素分析具有统计学意义指标的SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、Lac在脓毒症组与严重脓毒症组、脓毒症休克组中的诊断价值进行评价，计算SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT、Lac中AUC数据均较高，说明SOFA评分、APACHEⅡ评分、PCT针对脓毒症诊断效价较可靠。进一步行相关性分析，其中SOFA评分与APACHEⅡ评分，SOFA评分与Lac，APACHEⅡ评分与Lac呈显著相关，说明临床上可应用上述指标评价病情严重程度和预后。

清热解毒方由银花、连翘、蒲公英、柴胡、黄芩、土茯苓、败酱草组成。研究表明中药及其制剂可通过直接破坏内毒素、促进内毒素代谢、抑制巨噬细胞的活化等机制发挥对脓毒症的治疗作用，如连翘、黄芩等中药可破坏大肠杆菌内毒素的结构［13］；黄芩还具有良好的利尿、抗氧化、清除自由基的作用；金银花、败酱草清热解毒，可使毒去热消，败酱草具有提高存活率及降低血小板活化等作用［14］；蒲公英可抗内毒素、调节免疫、清热解毒；柴胡可增加退热和解之功。

综上所述，清热解毒汤联合西医常规治疗脓毒症可降低热毒炽盛型脓毒症患者的炎症指标，提高生存率。清热解毒方对热毒炽盛型脓毒症的控制具有较好效果，可能与该方中的相关药物具有抗菌、调解免疫等药理作用相关。但由于本研究样本量小，可能存在不同程度的偏倚，期望今后增加样本量、开展多中心、随机双盲进一步研究，为临床治疗脓毒症提供中西医联合方案。