通腑宽中汤联合生物反馈治疗排便障碍型便秘疗效及机制探讨

宋昱佼，刘淑贤，王 帅，迟莉丽,孙大娟

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

功能性便秘是最常见的功能性胃肠病之一，主要表现为排便困难、排便次数减少、粪便干结或排便不尽感[1]。排便障碍型便秘是功能性便秘最常见的一种类型，占25%～74%[2]，主要特点为肛门直肠矛盾收缩、肛门括约肌不完全松弛、直肠推进力不足或直肠低敏感和低张力[3]。长期便秘存在诱发心脑血管疾病，甚至癌变的风险，严重影响患者生活质量[4-5]。目前该病以对症治疗为主，但刺激性泻药及含有蒽醌类成分的泻下类中药长期应用可损害肠壁神经，有导致结肠黑变病等风险。美国和欧洲神经病学和胃肠运动协会将生物反馈疗法作为治疗功能性排便障碍的A级推荐[6]，但生物反馈训练在改善心理状况及相关症状方面疗效尚需进一步提升。迟莉丽教授认为脾虚气滞为排便障碍型便秘常见证型，其病机为肝郁乘脾，脾气亏虚，气机郁滞，腑气不通，大肠失传，发为本病，“凡病宜通，六腑以通降为顺，以通为补”，故此自拟通腑宽中汤，以调气机、祛实补虚，恢复肠腑推运之力。临床应用显示通腑宽中汤可有效缓解患者临床症状，调畅情志，但在纠正局部肌肉不协调方面存在局限性。本研究观察了复方通腑宽中汤联合生物反馈治疗排便障碍型便秘脾虚气滞证的疗效及对肛门直肠动力学的影响，旨在为中西医结合治疗排便障碍型便秘和进一步研究提供科学依据。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合罗马Ⅳ及《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[7]有关排便障碍型便秘诊断标准。

1.1.2中医诊断标准

1.1.2.1中医便秘诊断标准 参考《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[8]：排便次数减少(每周排便<3次)，粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难。

1.1.2.2中医证候诊断标准 结合《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[8]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]及临床实际情况制定，脾虚气滞证：主症为排便费力、排便不爽、腹胀、腹痛，次症为情绪抑郁或急躁易怒、神疲懒言、胸胁痞满、便后乏力、肠鸣矢气，舌脉：舌淡苔薄腻，脉弦。

1.2纳入标准 符合排便障碍型便秘中西医诊断标准；18岁≤年龄≤75岁；签署知情同意书。

1.3排除标准 有影响治疗及研究结果判定的其他疾病者；依从性不佳者；对本研究用药过敏者；妊娠及哺乳期妇女。

1.4剔除标准 未达到治疗疗程，治疗方案改变或资料不全对临床研究造成影响者。

1.5一般资料 选取2018年10月—2020年12月于山东中医药大学附属医院脾胃病科门诊就诊且符合纳入、排除标准的130例排便障碍型便秘脾虚气滞证患者为研究对象，随机分成3组：中西医结合组50例，男23例，女27例；年龄(49.8±13.2)岁。中医组50例，男26例，女24例；年龄(55.9±14.4)岁。西医组30例，男14例，女16例；年龄(47.7±14.5)岁。3组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经山东中医药大学附属医院伦理委员会批准[(2020)伦审第(038)号-KY]，患者均完成研究及随访。

1.6治疗方法

1.6.1西医组 予生物反馈训练4周，每周3次，每次持续30 min。操作方法：治疗前嘱患者排空直肠内残余粪便，告知患者正常排便时肌肉协调运动、异常状态下肌肉矛盾收缩的机制及生物反馈在纠正异常活动过程中发挥的作用，嘱患者休息片刻，同时与其充分沟通，缓解焦虑紧张情绪，营造一个安静、舒适、轻松的治疗环境。患者以左侧卧位姿势观看屏幕，连接表面电极贴于患者的大腿、肛门处，缓慢将导管放置于肛门内，将2～3 mL气体注入球囊，观察屏幕图像变化，固定导管。向患者讲解屏幕所显示动画的代表意义及正确的训练模式，嘱其专心锻炼，避免周围环境干扰。

1.6.2中医组 予通腑宽中汤口服4周。组方：生白术30 g、枳实15 g、厚朴15 g、黄芪30 g、槟榔15 g、炒莱菔子30 g、当归12 g、瓜蒌仁30 g、郁李仁15 g、炒枣仁30 g、柴胡12 g、香附12 g、玄参30 g、麦冬30 g、生地30 g、决明子30 g、火麻仁30 g、炙甘草6 g，随症加减，中药饮片由山东中医药大学附属医院中药房提供，1剂/d，煎至400 mL，早晚餐后30 min温服。

1.6.3中西医结合组 予通腑宽中汤联合生物反馈治疗4周。

1.7观察指标

1.7.1中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]有关标准，对3组患者治疗前后主症(排便费力、排便不爽、腹胀、腹痛)和次症(情绪抑郁或急躁易怒、便后乏力、神疲懒言、肠鸣矢气、胸胁痞满)进行评分，主症按照无、轻、中、重分别记0分、2分、4分、6分，次症按照无、轻、中、重分别记0分、1分、2分、3分。

1.7.2生活质量 治疗前后采用便秘患者生活质量量表(PAC-QOL)评估3组患者生活质量。PAC-QOL反映过去2周内便秘患者的日常生活质量，分28个条目，每个条目分为5个等级，从很满意至很不满分别计1～5分，最高分值为140分，分值越高表示生活质量越差。

1.7.3肛门直肠测压指标 治疗前后对3组患者进行肛门直肠测压，记录直肠排便压、力排肛门残余压、直肠初始感觉阈值和直肠排便窘迫阈值。

1.7.4中医证候疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]有关标准评定3组中医证候疗效。采用尼莫地平法计算疗效指数，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100% 临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：主要症状体征明显改善，70%≤疗效指数≤95%；有效：主要症状体征明显好转,:30%≤疗效指数<70%；无效：主要症状、体征无明显改善甚或加重,疗效指数<30%。

1.7.5安全性及复发率 3组患者随访4周，记录治疗期间随访期不良反应发生情况和随访复发率。

1.8统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析。计数资料比较采用2检验。符合正态分布和方差齐性的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用Q2(Q1，Q3)表示，组内及组间比较应用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1中医症状积分比较 治疗前，3组患者主症和次症积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，3组患者排便费力、排便不爽积分及中西医结合组和中医组腹痛、腹胀、情绪抑郁或急躁易怒、神疲懒言、胸胁痞满积分均明显降低(P均<0.05)，且中西医结合组和中医组各主症和次症积分均明显低于西医组(P均<0.05)，其中中西医结合组排便费力、排便不爽积分均明显低于中医组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组排便障碍型便秘脾虚气滞证患者治疗前后中医症状积分比较[Q2(Q1，Q3)，分]

2.2PAC-QOL积分比较 治疗前，3组患者PAC-QOL积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，3组患者PAC-QOL积分均明显降低(P均<0.05)，且中西医结合组均明显低于中医组和西医组(P均<0.05)，中医组明显低于西医组(P<0.05)。见表2。

表2 3组排便障碍型便秘脾虚气滞证患者治疗前后PAC-QOL积分比较分)

2.3肛门直肠测压各参数比较 治疗前，3组患者直肠排便压、力排肛门残余压、直肠初始感觉阈值、直肠排便窘迫阈值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，3组患者直肠排便压均明显增高(P均<0.05)，且中西医结合组明显高于中医组和西医组(P均<0.05)，西医组明显高于中医组(P<0.05)；3组患者力排肛门残余压、直肠初始感觉阈值、直肠排便窘迫阈值均明显降低(P均<0.05)，且中西医结合组均明显低于中医组和西医组(P均<0.05)，其中西医组力排肛门残余压明显低于中医组(P<0.05)。见表3。

表3 3组排便障碍型便秘脾虚气滞证患者治疗前后肛门直肠测压各参数比较

2.4中医证候疗效比较 治疗后，中西医结合组、中医组、西医组的临床总有效率分别为88.0%，78.0%，66.7%，中西医结合组明显高于西医组和中医组(P均<0.05)，且中医组明显高于西医组(P<0.05)。见表4。

表4 3组排便障碍型便秘脾虚气滞证患者治疗4周后中医证候疗效比较 例(%)

2.5安全性及复发率比较 3组患者在治疗及随访期间均未出现变态反应和严重不良事件。停药4周后，中西医结合组复发率为8.0%(4/50)，中医组为24.0%(12/50)，西医组为33.4%(10/30)，中西医结合组复发率明显低于中医组和西医组(P均<0.05)，中医组与西医组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

流行病学研究显示，随着人们生活压力加大、饮食结构改变及社会心理因素影响，功能性便秘患病率越来越高[10-11]，我国成人患病率为4%～10%[12-14]，全球患病率为5%～15%[15-16]。功能性便秘属于功能性胃肠道疾病，根据最新罗马Ⅳ标准定义为“肠-脑功能互动异常”[1]，患者精神心理因素可通过脑-肠轴影响肠神经系统，导致肠道功能紊乱，肌肉矛盾收缩，推进力不足，发为便秘。

生物反馈疗法是行为调节疗法，通过长期系统训练，有意识地调节和控制自身生理活动，形成生物反馈通路，可有效改善功能性便秘患者腹部和盆底肌肉的矛盾收缩，纠正异常肌电活动，提高直肠推进力，建立正常排便模式[4]。生物反馈疗法虽然可纠正腹部和盆底肌肉的矛盾收缩，但对情志不畅、生活质量影响不明显。相关研究显示，中医药在改善便秘症状的同时，可调节情志，缓解不良情绪，但改善肌肉不协调运动作用有限[17-18]。故笔者认为中医和西医治疗方式结合，理论上可取长补短，优势互补。

排便障碍型便秘属于中医学“便秘”“大肠结”“秘结”“后不利”等范畴，多由情志不畅、饮食不节、久病年老所致。迟莉丽教授通过多年临床观察，发现排便障碍型便秘患者多反复就医，过度检查，密切关注自身病情，躯体化症状明显，与情志因素紧密相关，指出本病病位在大肠，根在脾，与肝密切相关。肝主疏泄，调畅脏腑气机传输，促进脾胃水谷运化，脾主运化，散精于肝，有助于肝之疏泄。肝气失于疏泄，郁结内里，乘脾犯胃，脾胃功能虚弱，运化失常，脾土壅滞，则影响全身气机枢纽升降及津液运输布散，致肠腑气机阻滞，传送疏导失司，则糟粕壅滞，发为便秘。“六腑以通为用”，故治疗上应寓通于补，健脾益气、疏通气机、通腑宽中，注重肝脾同调。通腑宽中汤方中生白术、枳实共为君药，取李东垣“枳术丸”健脾行气、消积通便之意，二药合参，补而不滞，泻不伤正，脾气健运，气机畅达，津液得布，糟粕得出。黄芪补气，气足则得以运转，大肠自可传导；莱菔子有“除胀，利大小便”之功，既可宣降肺气，又能行气导滞；厚朴消积破气，槟榔下气消积，与黄芪、莱菔子相互作用达到以通为补之效，共为臣药。当归补血滋阴，润肠通便；郁李仁、火麻仁、瓜蒌仁、决明子润肠通利，开破郁结；柴胡升举清阳，畅达气机，补气之不足，有助于维系肠腑运动之能；玄参、生地、麦冬取“增液汤”之功，三者合用，增水行舟，以润肠道、助通便；炒枣仁润肠通便，宁心安神；香附疏肝解郁，调畅气机；炙甘草调和诸药。纵观全方，健脾益气兼能行气导滞，使其补而不滞，攻下不伤正，且气为血之帅，气行则血行，可使气血调和。

本研究结果显示，治疗4周后，中西医结合组和中医组患者排便费力、排便不爽、腹痛、腹胀、情绪抑郁或急躁易怒、神疲懒言、胸胁痞满积分和PAC-QOL积分均明显低于西医组，且中西医结合组排便费力、排便不爽积分和PAC-QOL积分均明显低于中医组；中西医结合组中医证候总有效率明显高于中医组和西医组，随访4周复发率明显低于中医组和西医组；3组均无明显不良反应发生。提示通腑宽中汤与生物反馈疗法联合应用，较单纯通腑宽中汤、生物反馈治疗可明显改善排便障碍型便秘脾虚气滞证患者便秘症状，缓解排便困难，提高生活质量，且可降低复发率。

肛门直肠测压作为中医望闻切诊的延伸，可为中西医研究排便障碍型便秘提供客观依据，指导临床用药。本研究结果显示，中西医结合组治疗4周后直肠排便压明显高于中医组和西医组，力排肛门残余压、直肠初始感觉阈值、直肠排便窘迫阈值均明显低于中医组和西医组。提示通腑宽中汤联合生物反馈治疗可明显改善排便障碍型便秘患者直肠肛门功能。

综上所述，通腑宽中汤联合生物反馈治疗排便障碍型便秘脾虚气滞证优势显著，两种方法相互协同，可能通过改善肛门直肠功能、提高肠道敏感性发挥作用，但两者相互影响的途径及机制有待进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。