精索静脉曲张患者精液质量下降的危险因素及预后分析

高远清，吕秋晨，张天标，吕坤龙，郑涛，南永浩，王瑞

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450000)

精索静脉曲张(varicocele，VC)是男科临床常见病之一，是一种发病机制暂不明确的精索内蔓状静脉丛迂曲、扩张的血管性病变。据统计，精索静脉曲张在人群中发病率约为15%[1]。精索静脉曲张在精液异常男性中比率为25.4%[2]，在原发性不育男性中患病率为45%，而在继发性不育男性中高达80%[3]。精索静脉曲张损害睾丸生精功能，致使精子水平、活力下降，继而使男性生育能力下降。本研究旨在对精索静脉曲张患者进行回顾性分析，分析影响精液质量的危险因素以及术后精液质量改善的预后因素，从而更好地把握手术指征。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2020年1月至2021年1月本院就诊的18岁以上的成年精索静脉曲张患者。根据纳入标准及排除标准，共纳入患者215例。(1)纳入标准：经体格检查确诊为临床精索静脉曲张；完善术前专科查体、性激素检查及精液参数检查。临床精索静脉曲张分度：临床Ⅰ度，平静状态下触诊不明显，Valsalva试验可触及曲张的精索静脉；临床Ⅱ度，平静状态下可触及迂曲静脉，但视诊不可见；临床Ⅲ度，平静状态下视诊可见迂曲静脉团块。(2)排除标准：临床资料不完善或有以下情况的患者，如隐睾、泌尿生殖系统感染、睾丸外伤、先天性睾丸发育不良、染色体异常等影响睾丸功能的疾病，半年内服用激素类药物，继发性精索静脉曲张；研究术后改善的预后因素时，排除上述纳入患者中术后3个月未复查精液常规的病例。

1.2 观察指标依据第六版《WHO人类精液检查与处理实验室手册》[4]将患者按照精子水平和前向率分为正常组和异常组，比较两组患者的临床和实验室数据。根据术后精子水平和前向率有无改善分为改善组和无改善组，分析患者术前睾丸功能受损情况以及术后的恢复差异。指标包括：性激素[卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、睾酮(testosterone，T)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)]，术前2周内及术后3个月的精子水平、前向运动精子百分率、年龄、精索静脉曲张侧别及临床分度。

1.3 手术方法所有手术患者均接受显微镜下精索静脉低位结扎术，手术步骤：麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，于患侧腹股沟外环口下取2～3 cm斜形切口，依次切开皮肤及皮下组织，提出精索，打开精索外筋膜及内筋膜，显微镜下游离精索静脉并以5-0丝线双重结扎精索静脉并切断，术中注意保护动脉及淋巴管。清点器械，逐层缝合。所有手术均由同一医生主刀完成。

2 结果

2.1 精子水平与前向运动精子情况纳入的215例精索静脉曲张患者精子水平为42.4(20.9，77.1)×106mL-1，前向运动精子百分率为(40.6±20.2)%。其中精子水平异常患者40例(18.6%)，精子水平正常患者175例(81.4%)，前向运动精子百分率异常患者75例(34.9%)，前向运动精子百分率正常患者140例(65.1%)。

2.2 性激素与精子水平、前向运动精子百分率的相关性分析对所有患者的性激素与精子水平、前向运动精子百分率的相关性分析显示，FSH与精子水平呈负相关(P<0.01)，与精子前向运动精子百分率无关(P>0.05)。见表1。对FSH与精子水平进行ROC分析发现，FSH预测精子水平异常的截断值为3.49 IU·L-1，相应的曲线下面积及95% CI为0.680(0.592～0.769)，敏感度为86.8%，特异度为53.7%。见图1。

表1 性激素与精子水平、前向运动精子百分率的相关性分析

图1 FSH与精子水平的ROC曲线

2.3 影响精索静脉曲张患者精液的危险因素在精子水平的危险因素分析中，>30岁的患者较18～25岁患者更容易出现精子水平异常(OR=2.820，P=0.029)；其余指标在精子水平的危险因素分析中差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。在精子前向运动精子百分率的危险因素分析中，各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 精索静脉曲张患者精子水平的危险因素分析

表3 精索静脉曲张患者前向运动精子百分率的危险因素分析

2.4 手术对精索静脉曲张患者质量的改善纳入的215例精索静脉曲张患者中，拥有术后3个月精液分析的患者共91例，对这91例进行统计分析，术后与术前相比，精子水平与前向运动精子百分率均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。精子水平的改善率为65.9%(60/91)，前向运动精子百分率的改善率为60.4%(55/91)。见表4。

表4 手术前后精液质量比较

2.5 精索静脉曲张患者术后精液改善的预后因素分析在术后精子水平的预后因素分析中，术前精子水平≥20×106mL-1较<20×106mL-1更难获得改善(OR=0.082，P=0.033)，其余指标在术后精子水平的预后因素分析中差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。在术后前向运动精子百分率的预后因素分析中，术前前向运动精子百分率≥30%较<30%更难获得改善(OR=0.082，P=0.003)，其余指标在术后精子水平的预后因素分析中差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 精索静脉曲张患者术后精子水平的预后影响因素分析

表6 精索静脉曲张患者术后前向运动精子百分率的预后影响因素分析

3 讨论

随着医学技术的进步以及人们健康观念的转变，精索静脉曲张的检出率和就诊率不断提高。精索静脉曲张是男科的常见病，可致男性不育，在原发性不育男性中患病率为45%[3]。一项回顾性研究表示，将近80%的精索静脉曲张患者精液处于正常范围内，精索静脉对精子呈时间性影响，患病时间越长，对精液质量影响越大[5]。为此，本研究重点分析了精索静脉曲张患者的个体和临床因素对睾丸生精功能的影响以及对术后睾丸生精功能恢复的影响，从而为临床决策提供依据。

睾丸的生精功能主要依赖下丘脑-垂体-睾丸内分泌轴的调节，其中FSH主要作用于睾丸生精小管的支持细胞，发挥作用于精子启动阶段，促进生精小管生长，诱导次级精母细胞发育为精子细胞，对精子数量和质量的维持起到重要作用[6]。有研究指出精索静脉曲张可影响下丘脑-垂体-睾丸内分泌轴，使血清中FSH水平升高[7]。Rashtbari等[8]研究认为，精索静脉曲张可损害支持细胞，并抑制其内分泌活性。临床应用的FSH正常参考范围较大，绝大多数人群FSH位于正常区间，但这并不代表患者睾丸生精功能无异常，恰恰相反，大多数睾丸生精功能受损从而表现为少精子症、弱精子症的患者FSH处于正常区间[9]。因此，需要探寻一个更合适的FSH正常区间来让FSH在评估精索静脉曲张患者精液质量方面具备更高的临床价值。本研究发现在精索静脉曲张患者中，FSH与精子水平呈负相关，与前向运动精子百分率无关。因此，根据精索静脉曲张患者精子水平正常与否，采用ROC曲线求出FSH临界值为3.49 IU·L-1，但本研究样本较少，将FSH水平作为判断精子水平正常与否的临界值只能为临床提供一定的参考价值。LH、T在精子的产生中也起到一定作用，但本研究并未发现T、LH与精子水平、前向运动精子百分率存在相关性，尽管与之前的认知不符，但也得到一些研究的支持。一项包含7 035位研究对象的研究显示，精索静脉曲张患者T与健康人群差异无统计学意义[10]。

精液参数中精子水平和前向运动精子百分率与生育能力关系最为密切，因此选择它们作为评估睾丸生精功能的指标。在评估生育能力时，年龄一直是需要重点关注的指标。在对术前精液参数进行危险因素分析时发现，年龄较大的患者更容易出现精子水平的异常。一个横断面研究表示，高龄精索静脉曲张患者更容易出现生精功能的异常[11]，一项回顾性研究也得出类似结论[12]。本研究并未发现精索静脉曲张患者术后精液的改善与年龄有关，Ollandini等[13]认为中老年精索静脉曲张患者精液质量改善与年龄无关。可以认为中老年患者可以从精索静脉曲张手术中获益，改善精液质量，具有手术的必要性，且应尽早手术，避免睾丸生精功能损伤的进行性发展。

本研究未发现临床分度和患病侧别与睾丸生精功能受损及预后有关，Shabana等[14]也得出相同结论。尽管临床分度级别高以及双侧患病代表精索静脉管径较粗，血液更容易瘀滞，局部缺氧程度更重，但现有临床证据不足以支持这些区别会影响精索静脉曲张对睾丸生精功能的损害。傅广波等[15]对单侧睾丸扭转并切除患者术后随访，发现术后3周精液质量低于正常水平，术后26周精液质量处于正常水平，证明睾丸具备受损后再修复功能。尽管精索静脉曲张会损害睾丸生精功能，但只要不超过睾丸的代偿能力，精液质量仍可处于正常水平。本研究显示术前精子水平、活力偏低的精索静脉曲张患者术后获益程度更大，这可能是因为这部分患者睾丸生精功能损伤程度较严重，超过睾丸的代偿功能，表现为少精子症、弱精子症，经过手术治疗后，精索静脉曲张对睾丸的损害降低，通过睾丸自身的损伤再修复，使得自身生精功能得以恢复，从而表现为精液质量的提高。

综上所述，精索静脉曲张患者通过手术治疗精子水平和前向运动精子百分率均能获得改善。FSH>3.49 IU·L-1和年龄较大的患者更可能存在睾丸生精功能损伤。术前精液参数较差的患者术后能获得更多改善，因此精液异常的患者推荐手术治疗。尽管年龄、侧别与术后精液改善无相关性，但对于有生育需求的患者来说，仍推荐尽早手术治疗，避免睾丸功能的进行性受损。