锁骨下动脉狭窄和闭塞病变腔内治疗的临床效果

武辉林，李坤，翟水亭，祝云鹏

(河南大学人民医院/河南省人民医院 血管外科，河南 郑州 450003)

锁骨下动脉和头臂干是上肢动脉粥样硬化最常出现的部位，锁骨下动脉病变包括锁骨下动脉狭窄和闭塞病变，常因患者出现椎基底动脉供血不足和上肢缺血症状被发现[1]。相比开放手术，经皮腔内血管成形术和支架植入具有手术创伤小、手术成功率高、术后疗效好等优点，已成为锁骨下动脉狭窄或闭塞病变的首选[2-3]。本文回顾性选取2019年1月至2020年12月就诊的锁骨下动脉病变患者，行腔内治疗并分析其有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2019年1月至2020年12月在河南省人民医院血管外科接受血管腔内治疗且各项资料完整的26例锁骨下动脉病变患者，男18例，女8例，其中吸烟患者14例，年龄46～85岁，平均(62.8±9.8)岁。15例患者合并高血压，6例患者合并糖尿病，7例患者合并冠心病，9例患者合并脑梗死，5例患者合并下肢动脉硬化疾病。(1)纳入标准：①经彩超或计算机体层血管成像(computer tomography angiography，CTA)诊断为锁骨下动脉狭窄/闭塞病变(狭窄程度>70%)；②无手术禁忌证。(2)排除标准：①伴有严重基础病变及一般情况差不能耐受手术；②有抗凝、溶栓禁忌证；③生存期不足1 a或伴有其他影响术后疗效的疾病；④双侧锁骨下动脉病变。

1.2 手术方法患者取仰卧位，局麻成功后行Seldling技术，逆行穿刺股动脉入路置入5 F股鞘(1 F表示周长为1 mm)，经股鞘送入追尾导管置于主动脉弓造影明确锁骨下动脉病变情况。4 000 IU入壶，全身肝素化。更换260 cm加硬泥鳅导丝，撤出猪尾巴导管及股鞘，更换90 cm 8 F抗折长鞘，鞘管头端置于主动脉弓降部，导丝导管配合逐步开通锁骨下动脉病变端，成功后置导丝头端于远侧桡动脉。开通失败或超选锁骨下动脉困难，则经患肢肱动脉或桡动脉入路，置入导丝导管逆行开通病变段血管，造影了解通过情况，避免内膜下通过导致夹层形成。开通成功后逐级球囊扩张，复查造影，若造影提示夹层形成、活动性斑块或残余狭窄>30%，则行支架置入，准确定位后透视下释放，后用球囊扩张支架，保证支架完全展开，残余狭窄消失，造影显示患肢术后情况。术毕用ProGlide SE®缝合器(雅培，美国)缝合穿刺点。

1.3 术后处理及随访情况穿刺点纱布加压6～8 h，常规给予心电监护、补液等。术后应用双抗抗血小板药物治疗(每日拜阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg)3～6个月。6个月后终身服用单一抗血小板药物治疗。术后观察患者临床症状改善及双上肢收缩压差值变化情况。出院后门诊复查，行彩超或CTA检查，记录患者症状、锁骨下动脉通畅情况。

1.4 疗效评价指标及并发症手术成功定义为治疗后血管造影评估残余狭窄<30%且无对比剂外渗；临床成功定义为临床症状和体征改善。手术相关并发症包括与手术操作有关的病变，如血管穿孔、夹层、动脉瘤、远端栓塞、穿刺点血肿、内膜下通过病变。术后1个月内发生的严重不良事件(serious adverse event，SAE)包括所有原因的神经系统并发症及死亡事件。

2 结果

2.1 症状及病变特点其中12例单发肢体缺血症状：运动耐力差、皮温低、苍白、肩肘部酸胀等。10例单发椎基底动脉缺血症状：眩晕、恶心、视觉障碍、共济失调、晕厥、Horner 综合征等。4例患者同时合并肢体缺血及椎基底动脉缺血症状。其中13例患者病变狭窄程度在70%～99%，13例患者病变为完全闭塞病变，病变长度为(33.8±7.9)mm，左侧20例，右侧6例。术前患/健肢收缩压差为25～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(37.1±7.6)mmHg。术前狭窄程度为70%～100%，起始部18例，距离锁骨下动脉开口2 cm之内；8例病变位于锁骨下动脉远端(距开口>2 cm)。

2.2 术中情况及并发症26例患者腔内治疗手术成功率为96.2%(25/26)，手术时间(97.6±56.1)min。20例(76.9%)患者行支架植入，共植入支架22枚，6例位于右侧锁骨下动脉病变的术中放置颈动脉保护伞。其中26例患者首选经股动脉入路，6例股动脉入路开通失败后行桡动脉穿刺继续开通闭塞病变(典型病例见图1)，最终5例患者开通成功，1例失败，行颈动脉-锁骨下动脉人工血管转流术。20例经股动脉成功开通的病变中2例锁骨下动脉严重闭塞患者尝试性选用准分子激光开通病变，均成功(典型病例见图2)。术中1例出现穿刺点血肿，1例出现限流性夹层，无血管穿孔。术后1个月内SAE包括1例出现神经系统并发症(脑卒中)，无死亡病例。

A、B为术前CT及术中造影提示左锁骨下动脉起始处闭塞；C、D、E为经股动脉开通失败穿刺左桡动脉，导丝通过闭塞段；F、G、H为球囊扩张闭塞段，引入球扩式支架[Express LD(Boston Scientific)8 mm×37 mm]，准确定位后释放支架，后引入6 mm×40 mm (Mastang)球囊扩张支架；I为术后CT提示左锁骨下动脉通畅。

A、B为左锁骨下动脉近端起始处；C、D、E为导丝超选入左锁骨下动脉起始部，远端造影证实VER导管头端位于真腔内，送入2.0 mm激光消蚀导管，对左锁骨下动脉闭塞段进行消蚀，复查造影残余狭窄约30%；F、G、H为球囊扩张残余狭窄，造影见残余狭窄消失，左锁骨下动脉显影良好。

2.3 疗效评价及随访术后症状及体征均明显改善甚至消失。术前患、健肢收缩压差为(37.5±7.4)mmHg，术后患、健肢收缩压差为(5.8±2.4)mmHg，差异有统计学意义(P<0.001)。术前靶血管狭窄程度为90.0%(85.0%，100.0%)，术后靶血管狭窄程度为10.0%(5.0%，15.0%)，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。随访12～24个月，1例患者因脑卒中死亡，2例患者复发出现锁骨下动脉支架内再狭窄，再入院治疗后好转。

表1 手术前后患/健肢收缩压差及靶血管狭窄程度

3 讨论

锁骨下动脉狭窄或闭塞是最常见的主动脉弓上分支血管阻塞性病变，同样是动脉粥样硬化的标志，会增加心脑血管事件的风险[4]。锁骨下动脉狭窄的发生率远低于下肢疾病，总体发生率在0.5%～2%，但在伴有下肢动脉疾病的情况下则增加至9%[5-6]。锁骨下动脉由于各种原因引起管腔狭窄逐步发展到闭塞性病变，从而引起上肢缺血和椎-基底动脉缺血症状。当狭窄或闭塞病变位于椎动脉起源的远心端时主要表现为上肢缺血症状，当位于椎动脉起源的近心端时，可致同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远端供应患肢，引起椎-基底动脉缺血症状，即锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)[7]。SSS最常见的病因是动脉粥样硬化，其他病因包括大动脉炎、胸廓出口综合征、纤维肌性发育不良、先天性畸形、放射性损伤及血栓形成等[8]。

临床上有多种方法用于帮助诊断锁骨下动脉狭窄或闭塞，双上肢不对称的收缩压可以作为该病筛查最简单经济的方法。大部分患者的双上肢收缩压差均大于15 mmHg，但当合并双侧锁骨下动脉病变时可能出现漏诊[9-10]。本研究中患肢的术前患/健肢收缩压差为(37.5±7.4)mmHg。超声检查作为一种非侵袭性的检查方法，诊断的关键在于观察患侧椎动脉血流方向及频谱形态变化、锁骨下动脉狭窄或闭塞段的血流速度情况[11]。相比超声检查，CTA及MRA可以显示血管狭窄的具体部位、程度以及侧支循环的建立情况，在区分斑块的钙化程度和斑块稳定性上独具优势。该病诊断的金标准是数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，DSA可以清楚地显示病变位置、程度、范围，不仅利于诊断，还可以指导手术方式的制定。

锁骨下动脉狭窄治疗的手术适应证是锁骨下动脉狭窄>70%，且狭窄性病变(<10 cm)或短闭塞病变(<2 cm)推荐首选血管腔内治疗，对长而钙化的狭窄(>10 cm)或长闭塞(>2 cm)可以考虑开放式手术[1]。锁骨下动脉狭窄发病率左侧高于右侧，可能因左锁骨下动脉开口与主动脉弓血流方向呈近似直角，独特的解剖因素导致血流正面冲击血管壁产生湍流，进而损伤血管[12]。自1999年最早报道球囊扩张治疗锁骨下动脉狭窄，血管腔内治疗已经成为治疗锁骨下动脉狭窄和闭塞病变的首选[13-14]。锁骨下动脉闭塞病变依然是血管腔内治疗的挑战，有研究对23例锁骨下动脉、冠状动脉慢性闭塞性病变行血管腔内治疗，总的技术成功率为91.3%(21/23)，治疗后临床症状缓解率为95.2%(20/21)，围手术期无死亡或永久性神经功能缺损，5 a的累积一级和二级通畅率分别为74.6%和78.8%[15]。

锁骨下动脉狭窄和闭塞病变腔内治疗手术入路首选经股动脉入路，相比于经桡动脉入路，穿刺成功率高、并发症发生率低。但对于锁骨下动脉近端及开口闭塞的病变，经患肢肱动脉或桡动脉路径开通成功率高，因为锁骨下动脉残端短导管缺乏支撑，导丝难以通过钙化的纤维帽，导致经股动脉开通病变相对困难。对于股动脉入路开通失败的患肢，可以经桡动脉或肱动脉逆行开通，或双向结合开通，注意避免内膜下通过引起动脉夹层发生。由于解剖的差异，导致左右两侧锁骨下动脉狭窄和闭塞病变的治疗方式也有所区别，当病变与右颈总动脉距离近时，注意避免支架覆盖右颈总动脉开口，支架释放一定要准确定位。锁骨下动脉介入治疗中应该关注脑栓塞及其他神经系统并发症，通常发生脑栓塞的风险<1%[16]。有研究提出，由于解剖因素的影响，右锁骨下动脉与颈总动脉起源于头臂干，介入治疗过程栓子脱落风险高于左侧，容易引起栓塞，因此建议使用颈动脉保护伞[17]。本研究26例患者中，6例位于右侧锁骨下动脉病变的术中放置颈动脉保护伞，术中无脑卒中发生。本研究锁骨下动脉病变手术成功率为96.2%(25/26)，20例经股动脉入路顺行开通成功，5例患者经桡动脉入路逆行开通成功。术后症状及体征均明显改善甚至消失，术中并发症少，术后1个月无SAE发生。手术前后患、健肢收缩压差、靶血管狭窄程度均明显改善，腔内治疗锁骨下动脉闭塞性病变疗效确切，远期效果可。术后再狭窄是锁骨下动脉支架植入术后常见的并发症，如果患者有复发症状或支架内再狭窄，应考虑再次接受腔内治疗，从而维持长期术后通畅率。

随着腔内技术及设备的发展，一些腔内治疗新技术如准分子激光消蚀术已经尝试用于开通锁骨下动脉闭塞病变[18]。准分子激光通过强大的离散脉冲的作用来消蚀斑块和血栓，既能通过病变又能减容，已经广泛应用于下肢动脉支架内再狭窄和慢性完全闭塞性病变[19]。基于准分子激光独特的性能，本中心对其中2例锁骨下动脉病变患者尝试性选用准分子激光开通闭塞病变，均获得成功，其应用于锁骨下动脉闭塞病变的有效性需要纳入更多病例进行研究。

总之，腔内治疗是锁骨下动脉狭窄和闭塞病变一种安全、有效的治疗方法，远期通畅率高，是目前治疗该病的首选，但仍要注意术中栓塞等并发症，术后需要加强随访，对于复发患者仍可以继续腔内治疗解决问题。