经鼻烟壶区远端桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗的研究进展

张施明

广西科技大学第一附属医院，广西柳州545002

传统的冠状动脉介入治疗(PCI)多采用经股动脉途径，1992年Kiemaneij首次采用经桡动脉途径，目前已成为PCI的首选途径(Ⅰ类推荐)[1～3]。但是，常规桡动脉途径存在一些缺点：①桡动脉闭塞是PCI术后最常见的并发症，发生率为4%～30%[4,5]；反复经桡动脉途径行PCI会增加桡动脉闭塞的发生率，导致无法再次使用该侧桡动脉进行PCI[6]；即使不发生桡动脉闭塞，部分患者也会出现桡动脉损伤、狭窄[7]，而闭塞或狭窄的桡动脉无法作为冠状动脉旁路移植术的备用移植血管[8,9]。②近端桡动脉为腕管所包绕，毗邻桡神经，操作中如损伤桡神经，可能对手部功能造成不可逆影响。③既往有腕关节损伤的患者，无法伸展腕关节，导致桡动脉穿刺困难。④常规桡动脉穿刺失败或者反复桡动脉穿刺后局部瘢痕形成，均会导致再次穿刺成功率降低[10]。因此，Kiemeneij最近提出了从左手背侧鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI的方法。本研究对该方法的解剖特点、优点、缺点、选择标准、操作要点及注意事项等作一综述。

1 掌横纹处桡动脉及鼻烟壶区远端桡动脉的解剖特点

常规桡动脉穿刺点位于腕曲侧掌横纹近端2～3 cm处，其近端分为掌侧掌浅支动脉及背侧走形的远端桡动脉。掌浅支与尺动脉分支形成掌浅弓，远端桡动脉与尺动脉分支形成掌深弓。远端桡动脉穿刺的最佳部位为手背侧“鼻烟壶区”，该部位定位简单，充分伸展拇指，在拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡骨茎突围成的三角形存在一个凹陷区，即“鼻烟壶区”[11]。在鼻烟壶区可触摸到远端桡动脉搏动，此区远端桡动脉相对粗大、固定，且位于拇指动脉近心端，即使出现远端桡动脉闭塞，对拇指供血的影响也不大。

由于前臂和手掌由桡动脉、尺动脉双重供血，其中一条血管血运通畅就能保证手掌的血液供应，这是桡动脉可以作为冠状动脉及肾动脉等外周血管介入途径的血管解剖学基础。虽然鼻烟壶区远端桡动脉途径导致近端桡动脉损伤的可能性较小，但损伤后也可能导致近端桡动脉管腔变小或闭塞。因此，鼻烟壶区远端桡动脉穿刺应用于临床治疗的前提是尺动脉侧支循环通畅，以保证手掌供血[12～14]。因此，术前必须先了解尺动脉至桡动脉的侧支循环是否通畅。Allen′s试验[15]是评价侧支循环情况的一种简便易行的方法，该试验要求同时按压桡动脉和尺动脉以阻断手部血流，手部皮肤颜色由红变苍白或紫绀，松开尺动脉后10 s内手部皮肤颜色恢复正常者为阳性(提示尺动脉至桡动脉的侧支循环是通畅的)。该试验虽然简便易行，但主观性很强，缺乏量化指标。而血管彩色超声多普勒检查比较客观，能无创、准确地测量桡动脉、尺动脉内径和侧支循环通畅情况，是目前公认的最常用的可靠诊断手段。只有尺动脉至桡动脉的侧支循环通畅的患者才能应用鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI诊疗[14]。

鼻烟壶区远端桡动脉相对粗大固定，平均直径为2.1 mm(2.0～2.4 mm)，桡动脉直径与身高、体质量和体表面积均呈正相关关系[16]。Naito等[17]对日本青森县(人口普查发现该县人口身材矮小)成人鼻烟壶区远端桡动脉内径进行测量，男性为(2.04±0.43)mm、女性为(1.96±0.44)mm。由此可见，即使是身材偏矮小的日本青森县成年人中，绝大多数男性鼻烟壶区远端桡动脉可适应6 F(直径2.00 mm)导管，绝大多数女性鼻烟壶区远端桡动脉可适应5 F～6 F(直径1.67～2.00 mm)导管。目前绝大多数冠状动脉介入器械已提供6 F兼容的输送系统，使得经鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI诊疗成为可能。

2 鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI的优点

①定位方便：鼻烟壶区远端桡动脉相对粗大固定，且位于拇指动脉近心端，即使出现穿刺并发症，对拇指供血的影响不大。②可有效保证近端桡动脉开放：常规经桡动脉行PCI诊疗可能会导致桡动脉闭塞的发生，不利于患者以后再行PCI介入治疗或者进行中医“诊脉”；而鼻烟壶区远端桡动脉为双侧供血，即使近端桡动脉痉挛时，该处动脉搏动也不易消失，可有效降低桡动脉闭塞发生率[18]；当常规部位桡动脉穿刺失败时，鼻烟壶区远端桡动脉是“可以备选”的入路之一，从而避免股动脉入路。③术后容易止血：鼻烟壶区远端桡动脉表浅，周围神经相对较少，血管下面有两个方骨，只需轻轻压迫即可止血；患者PCI术后可根据应用肝素用量调整压迫止血时间，一般拔鞘后压迫2～4 h即可；相比常规桡动脉穿刺，其压迫时间大大减少；同时因为没有对腕部产生压迫，患者术后出血、手掌青紫、局部血肿、张力性水泡和假性动脉瘤等并发症发生率较低[11,19]，这也为单纯冠状动脉造影的患者实施日间手术创造了更好的条件[20]。④费用降低：经鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI术后压迫止血比较简单，省去了桡动脉压迫装置的费用。⑤可作为近端桡动脉闭塞逆行再通的入路[19]。

此外，对于冠状动脉搭桥术中需要使用桡动脉移植的患者，以及终末期肾病需要桡动脉透析动静脉瘘的患者，其进行PCI时建议采用鼻烟壶区远端桡动脉途径，以减少对近端桡动脉的损伤[21]。部分患者需要应用常规左侧桡动脉穿刺完成介入手术时，鼻烟壶区远端桡动脉途径的操作更简单。常规左侧桡动脉途径介入术时最大的问题是术者必须在负重几十斤铅衣的情况下弯腰向前操作导管，不仅导致医生负重及手术难度加大，并且医生更接近机器放射源，接受的X线辐射剂量更大[22]。如果选择穿刺左侧鼻烟壶区远端桡动脉途径，患者左手掌心可舒适地向下放置于腹部，其手术耐受性更好；另外术者操作也会便捷，无需弯腰向前操作导管，可有效减少术者的椎间盘压力及X线辐射量[19,23,24]。

3 鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI的缺点

①穿刺难度大：鼻烟壶区远端桡动脉较常规穿刺部位的桡动脉直径小，由于鼻烟壶区远端桡动脉直径偏小、搏动偏弱，穿刺难度增加、学习曲线更长，穿刺引起的血管痉挛风险也升高[11]。鼻烟壶区远端桡动脉存在固定迂曲，且部分血管行走于肌腱下方，导丝及鞘管推送过程常会遇到困难。②与常规桡动脉导管长度不匹配：目前使用的桡动脉导管是专为茎突附近常规桡动脉途径设计的，鼻烟壶区远端桡动脉在常规的桡动脉穿刺点远心端5 cm左右处，应用目前的导管可能偏短，这个问题在高个子(手臂长)患者中尤为突出，可能会因为导管长度不足导致鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI诊疗的失败[25]。③可能导致鼻烟壶区远端桡动脉闭塞：鼻烟壶区穿刺部位桡动脉内膜损伤或撕裂可能导致穿刺部位闭塞，但一般不会影响掌浅弓血运，且掌浅弓及掌深弓远端血管相互交通，即使发生鼻烟壶区远端桡动脉闭塞，对手部血管供血的影响也很小。

基于以上缺点，建议PCI患者经鼻烟壶区远端桡动脉穿刺前行彩色多普勒检查，有助于术者了解鼻烟壶区远端桡动脉穿刺部位的血管内径，以便选择合适的动脉鞘管、同等大小内径的鞘管，并尽量使用有亲水涂层的薄鞘[23]。

4 鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI的选择标准

①常规桡动脉穿刺失败时(发生血管痉挛、血肿等)。鼻烟壶区远端桡动脉为双侧供血，故搏动不易消失，穿刺成功率更高。②需穿刺左侧桡动脉途径时(如桥血管造影、CTO双侧桡动脉途径等)。如果选择穿刺左手鼻烟壶区远端桡动脉途径，患者的手术耐受性更好，术者操作更便捷、舒适。③近心端桡动脉闭塞、拟逆行再通时。鼻烟壶区远端桡动脉可以作为近端桡动脉闭塞逆行再通的入路。临床患者存在以上情况时，可以优先选择经鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI诊疗。

5 鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI的操作要点

①建议患者术前行彩色多普勒检查，以了解鼻烟壶区远端桡动脉直径，并根据测量结果选择适当型号的动脉鞘及穿刺点。术者术前应触摸患者鼻烟壶区远端桡动脉，选择动脉搏动较为明显的部位作为穿刺点，右侧桡动脉穿刺失败者选择经左侧鼻烟壶区远端桡动脉穿刺。②术前常规消毒患者前臂、手背和手掌，嘱患者首先把拇指握于掌心内，使鼻烟壶区变平坦，有助于触摸到动脉搏动及桡动脉穿刺。③术中使用21 G空心穿刺钢针(美国Cordis公司)进行桡动脉穿刺，在钢针穿透血管前壁见血回喷后，送入配套导丝，退出钢针，沿导丝送入6 F Cordis动脉鞘管；穿刺成功后经鞘管注入肝素 3 000 U、硝酸甘油200 μg。④经鞘管送入5 F TIG导管(日本Terumo公司)完成冠状动脉造影，如需行冠状动脉介入治疗，交换超滑导丝，换用指引导管完成介入治疗。⑤拔除动脉鞘管，纱布局部加压固定。术后2～4 h减压，检查是否继续出血，无出血则彻底去除压迫物；若出血则再次纱布加压固定或压迫器气囊内充气加压，以后每 60 min 检查1次，直到不再出血为止，去除压迫物[11,19]。

6 鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI的注意事项

①术前仍需要常规行Allen′s试验，Allen′s试验阴性者不能选择该径路。②鼻烟壶区远端桡动脉直径与身高、体质量呈正相关关系，因此体质量低及身高比较矮的女性患者尽可能不选择该入路，除非彩色多普勒检查提示其血管直径足够置入相应大小鞘管。③穿刺成功后，由于远端桡动脉存在固定迂曲，推进导丝及鞘管时可能存在困难，建议透视下温柔操作，适当将患者手腕翻转，以帮助导丝及鞘管进入。④置入鞘管后常规给予硝酸甘油注射液鞘管内注入，操作结束后，将桡动脉鞘管回退至离穿刺口约5 cm左右时，再次注入硝酸甘油注射液[26]，之后再完全拔出动脉鞘管，止血包扎，可有助于降低桡动脉闭塞发生率。⑤由于目前器械的局限性，对于鼻烟壶区远端桡动脉途径而言存在穿刺导管长度偏短、导管外径太大等问题，因此鼻烟壶区远端桡动脉途径可作为常规PCI桡动脉穿刺途径的备选方案，但不作为常规血管入路，同时建议做好患者桡动脉长期通畅率的随访工作。⑥由于鼻烟壶区远端桡动脉血管直径较常规部位桡动脉小，建议应用外径较小的超滑涂层鞘管，如泰尔茂薄鞘、埃普特薄鞘等，可减少局部桡动脉的损伤，并利于动脉鞘的置入[16]。

综上所述，常规桡动脉途径仍是目前PCI诊疗的首选途径，但是存在桡动脉闭塞、桡神经损伤、桡动脉痉挛后穿刺困难等缺点。因此，部分医生提出了鼻烟壶区远端桡动脉入路途径，该途径具有定位方便、能更好地保证近端桡动脉开放、术后易止血、节约手术费用、可以作为近端桡动脉闭塞逆行再通的入路、对近端桡动脉损伤小、左侧鼻烟壶区远端桡动脉途径可使术者操作更舒适等优点，但同时也存在远端桡动脉直径偏小、穿刺难度大、学习曲线更长、不利于使用大型号(7 F以上)的导管手术、与常规桡动脉导管长度不匹配等缺点。因此，建议患者穿刺前行彩色多普勒检查，测量鼻烟壶区穿刺部位桡动脉直径，有助于术者选择适当型号的动脉鞘及穿刺点；对于鼻烟壶区远端桡动脉直径偏小、体质量低及身高偏矮的女性尽可能不选择该入路，对于常规桡动脉途径操作不熟练的术者也尽可能不选择该入路。由于缺乏大规模临床研究，鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI目前还处于尝试阶段而非常规技术，仍有待进一步临床研究验证其优劣。鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI可作为常规桡动脉途径的备选方法，不建议冒然取代常规桡动脉穿刺途径。希望随着介入器械的不断改进、操作技术的进一步完善，经鼻烟壶区远端桡动脉途径行PCI诊疗能在未来有更好的应用前景。