经桡动脉冠状动脉介入诊疗术后桡动脉狭窄及闭塞危险因素调查及防护对策

荆松宾，巴 宁，刘珍英

有Meta分析指出，经桡动脉冠状动脉介入诊疗(TRI)术后桡动脉狭窄及闭塞发生率可超过10%，尽管其中40%左右病人术后1个月内桡动脉仍自发性再通[1-2]。大量文献虽已证实，与经股动脉途径实施介入治疗相比，经桡动脉途径具有创伤小、穿刺部位血管并发症(如出血、血肿、假性动脉瘤等)少、舒适度高等优点，使其成为TRI主要路径[3-4]；但其脉径对比股动脉明显更细小，介入操作过程中极易损伤管壁，发生术后桡动脉狭窄及闭塞，进而仍需反复进行TRI，同时影响病人后期介入术入路选取[5-6]。临床护理人员对TRI术后桡动脉狭窄及闭塞的充分认知可有效减少桡动脉损伤，但目前国内外对于术后桡动脉狭窄及闭塞发生的相关因素与具体机制尚不确切[7]。因此，本研究通过研究TRI术后桡动脉狭窄及闭塞的危险因素，旨在为制定相关干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月—2018年5月于我院接受TRI及手术治疗的病人为研究对象，其中纳入桡动脉鞘管拔除后72 h内检查发生桡动脉狭窄及闭塞者70例设为发生组，将同期身体条件、诊护方法接近的100例术后未发生桡动脉狭窄及闭塞者设为未发生组。两组病人性别、年龄、既往病史等基本临床资料比较见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄>18岁；接受且顺利进行TRI与手术；符合我国TRI指南中稳定性或不稳定性心绞痛、非ST段或急性ST段抬高型心肌梗死等相关疾病确诊内容；Allen试验(艾伦试验)呈阳性[8]；基本资料齐全。排除标准：非首次经桡动脉途径穿刺；有严重肝、肾功能疾病，凝血功能障碍；存在桡动脉-静脉短路、桡动脉严重迂曲变形或有近端阻塞性病变；有造影剂过敏史或桡动脉穿刺禁忌证。

1.3 资料采集 临床基线资料：性别、年龄、吸烟史、血压、血糖、血脂、桡动脉内径(RAID)、肝或肾功能异常等指标内容。手术相关资料：桡动脉内径和鞘管匹配度、桡动脉穿刺置管时间、术中足量肝素、术后压迫止血时间。

1.4 桡动脉狭窄及闭塞判断标准 由专业科室医生检查术后桡动脉鞘管拔除72 h内桡动脉搏动状况，若无法触及桡动脉搏动者，可采取逆Allen试验检查，发生异常情况可确诊为桡动脉狭窄及闭塞(应排除主观认定因素所致的误判)[9]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。定性资料采用例数/频数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素分析和多因素Logistic向前逐步回归分析TRI术后桡动脉狭窄及闭塞的可能因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 TRI术后发生桡动脉狭窄或闭塞的单因素分析 单因素分析显示：性别、年龄、桡动脉内径和鞘管匹配度、是否并发糖尿病、桡动脉穿刺置管时间、术中足量肝素、术后压迫止血时间是引起TRI术后桡动脉狭窄或闭塞的相关影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 TRI术后发生桡动脉狭窄或闭塞的单因素分析 单位：例

2.2 影响TRI术后桡动脉狭窄或闭塞发生的多因素Logistic回归分析 以单因素分析中存在明显差异的相关因素为自变量，以术后桡动脉是否狭窄或闭塞为因变量，进行多因素逐步Logistic回归分析，自变量赋值见表2。结果显示，性别(OR=2.392)、年龄(OR=1.994)、桡动脉内径和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并发糖尿病(OR=0.288)、桡动脉穿刺置管时间(OR=2.411)、术中足量肝素(OR=0.326)、术后压迫止血时间(OR=1.652)是TRI术后桡动脉狭窄或闭塞的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 影响术后桡动脉狭窄或闭塞发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

国外有研究报道，桡动脉狭窄及闭塞发生率超过4%[10-11]；而采取TRI的病人术后需长时间制动，强迫体位易引发病人焦虑或恐惧心理，加剧不良反应发生。虽然桡动脉和尺动脉间有丰富的侧支循环，但TRI术后桡动脉狭窄及闭塞会使病人丧失再次经桡动脉造影或介入治疗的机会[12]。TRI术后桡动脉狭窄及闭塞机制尚无定论，但国内文献指出，可能原因为桡动脉穿刺及鞘管置入等介入操作损害了血管内膜，使得局部血栓或血管内膜增厚，继而内径减小，发生管腔狭窄或血流消失[13]。上述分析通过Yonetsu等光学相干断层成像技术(OCT)研究结果得到验证[14]。由此可见TRI是桡动脉损伤、术后桡动脉狭窄及闭塞的重要源头。基于此本次研究在前人研究基础上，纳入100例术后桡动脉狭窄及闭塞病人作为发生组，并将同期接受相同疗护手段且未并发狭窄及闭塞病人70例作为未发生组，采用单因素和多因素Logistic回归分析TRI术后桡动脉狭窄及闭塞发生的高危因素，最终得出：性别(OR=2.392)、年龄(OR=1.994)、桡动脉内径和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并发糖尿病(OR=0.288)、桡动脉穿刺置管时间(OR=2.411)、术中足量肝素(OR=0.326)、术后压迫止血时间(OR=1.652)是TRI术后桡动脉狭窄或闭塞的独立影响因素(P<0.05)。现做如下分析。

①本研究结果显示，女性是TRI术后桡动脉狭窄或闭塞的危险因素，这可能与女性本身生理结构中桡动脉内径相比男性更狭窄、血管壁相对更薄有关，这与少量相关研究结果相似。②使用TRI治疗的疾病多属于全身性疾病，且存在伴外周动脉疾病，因而伴随年龄升高，病人动脉粥样硬化程度普遍更高，手术创伤所致的血管闭塞风险也随之升高，已有文献报道，60岁以上病人年龄每增加10岁，桡动脉闭塞风险增大3.415倍[15]。③除病人自身不可控因素外，TRI术后桡动脉狭窄及闭塞多是TRI术中导管及鞘管置入使血管壁受损、血管内膜和中膜增生，内膜变厚，而桡动脉内径和鞘管匹配度在其中常发挥最重要作用。远端桡动脉血管内径更细小，桡动脉穿刺手术期间血管活性药物、手术操作等难度均偏高，而出现桡动脉内径和鞘管不匹配时会延长桡动脉穿刺时间[16]，同时与管腔内径相关，会促使压迫止血难度增加，中途易移位等甚至会导致重新压迫止血，进而提升桡动脉狭窄及闭塞的概率。④Logistic回归分析还显示并发糖尿病病人术后发生桡动脉狭窄及闭塞风险更高，不仅因为糖尿病本身为动脉硬化形成的重要原因，同时象征严重血管内皮和平滑肌细胞功能不全，并存在内皮细胞及平滑肌细胞增生高风险，血管壁一旦经手术等机械性刺激，可加重桡动脉损伤，造成桡动脉狭窄或闭塞风险更高[17]。⑤桡动脉穿刺置管时间>20 h是桡动脉狭窄或闭塞的独立危险因素，部分文献将诱发桡动脉狭窄及闭塞的穿刺置管时间界限值确定为24 h[18]，究其原因在于长期穿刺置管势必阻断桡动脉正向血流，虽通过桡尺循环可确保穿刺处远端组织供血，但仍存在留置鞘管所致的血管内皮损伤、结构和功能受损刺激血管内皮细胞修复，局部血流减少等问题，促使血栓形成，同时增加桡动脉狭窄及闭塞风险[19]。⑥TRI术中足量肝素应用是预防术后桡动脉狭窄及闭塞的独立保护因素，这与相关研究结论相似[20]，可能原因为通过桡动脉鞘管直接动脉内注入肝素或通过静脉使用足量的肝素进行抗凝治疗，不仅可有效预防桡动脉内血栓形成，还是预防桡动脉狭窄及闭塞的又一重要因素。⑦本调查还证实TRI术后压迫止血时间延长会增加TRI术后桡动脉狭窄及闭塞的发生率，考虑原因可能在于保证无出血前提下给予最小压力和最短时间压迫的合适压迫止血标准可最大限度确保桡动脉通畅的前向血流，而压迫止血时间过长存在阻断桡动脉血流风险，管腔中无血液流动，纤维蛋白与血小板极易聚集形成血栓[21]。

因此，临床上准确识别上述高龄、并发糖尿病等基础病、桡动脉穿刺置管时间过长、女性或情绪易波动病人等高危人群，积极采取针对性防护措施至关重要。对策：①强化健康教育，及时展开宣教，讲解TRI围术期各项禁忌证，必要时借助小卡片等引起病人与家属的注意，分阶段重点宣教护理常识，指导病人掌握日常正确的护理方式。②加强护理人员套管针或鞘管拔除、手压穿刺等操作培训与考核，规范减压、及时撤除止血器等操作流程。③TRI术后早期每15 min 1次巡视并密切监测病人动脉搏动情况，术肢、腋下、锁骨区域的皮肤温度，色泽、臂围、张力等，发现穿刺处及四周发生异常迅速汇报并予以处理。④尽量缩短鞘管留置时间，减少长时间保留鞘管对桡动脉管壁及血流不利的影响，积极辅以手臂垫高45°，床上屈曲膝关节、上半身抬高等运动，适当指导病人每次30 s，每小时3次的手部握拳运动。⑤病人常伴恐惧、悲观、焦虑等负性情绪，护士应积极开导鼓励，与病人家属交流共同消除病人的心理压力，确保围术期疗护顺利进行。

综上所述，TRI术后桡动脉狭窄及闭塞的独立危险因素有女性、高龄、桡动脉内径和鞘管不匹配、并发糖尿病、桡动脉穿刺置管时间过长、术中肝素不足、术后压迫止血时间过长等，应积极采取针对性防护策略以改善临床疗效。