经解剖鼻烟壶处的远端桡动脉入路行冠状动脉造影及支架术1 例

曾繁芳，王丽丽，龙 娟，胡 伟，吴志业，黄 蓉

（深圳市孙逸仙心血管医院，深圳）

1989 年Campeau［1］首次报道以桡动脉为入路进行冠状动脉造影，1993 荷兰Keimeneij 等［2］首次报道经桡动脉行冠状动脉支架术，随后更多的临床研究发表，使经桡动脉途径介入诊疗（TRI）已成为一种成熟的介入诊疗途径［2-3］。经桡动脉进行冠状动脉介入治疗的优势是减少出血，增加安全性和增加患者舒适度［4-5］。而经股动脉入路的血管相关并发症和出血增加患者并发症发生率、病死率和住院时间，特别是给予了抗凝和抗血小板治疗后［6-7］。基于这些随机研究显示的经桡动脉入路的优势，我们把经桡动脉入路作为冠状动脉介入治疗的默认技术［3，8］。为了开通闭塞桡动脉，2007 年Pancholy［9］首次报道从桡骨窝处的远端桡动脉入路的介入治疗，提示经远端桡动脉介入的可能性。2017 年以来，全球范围内有4 位术者报道了经远端桡动脉行冠状动脉造影或支架术的临床研究或个案报道［10-11］。深圳市孙逸仙心血管医院近期率先在华南地区开展经远端桡动脉行冠状动脉造影及支架术，现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，36 岁，因活动时胸痛1 个月到深圳市孙逸仙心血管医院心内科二病区就诊。既往有原发性高血压（高血压）、高脂血症及吸烟史。无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史，无心血管病家族史，身高176 cm，体质量76 kg。体格检查无异常。静息心电图未发现明显的ST-T 改变。住院期间血生化等检查提示心肌坏死标记物正常，血清低密度脂蛋白胆固醇浓度升高（3.5 mmol/L），肝及肾功能和血常规等检测结果无异常。心脏超声及胸片等检查结果未见异常。在接受冠状动脉造影检查前，我们检查了患者右侧的鼻烟窝处的桡动脉（远端桡动脉）搏动。

患者右手以舒服的姿势放在右侧垫子上。常规消毒铺巾。术者站在患者右侧前臂附近，用利多卡因约3 mL在桡骨窝附近皮下局部麻醉。让患者右手稍稍的外展，并用4 个手指轻轻的握住大拇指，以让远端桡动脉更容易触及。使用泰尔茂桡动脉穿刺套装的21G 的穿刺针，45°进针，直接解剖鼻烟窝处桡动脉穿刺搏动最强处。穿刺针回血后拔出针芯，通常会有波动性的动脉血从穿刺针管尾部喷出，喷血的强度因血管粗细和血压高低而不用，但比起常规桡动脉穿刺处的喷血强度稍弱。此时，将泰尔茂桡动脉穿刺套装的穿刺导丝轻柔地送进穿刺针管和桡动脉，因为桡动脉远端有掌浅动脉和掌深动脉的分叉，且掌浅动脉有一定的迂曲度，因此送导丝需缓慢，遇到阻力不要强行推送。导丝送入桡动脉后，用桡动脉扩张鞘沿穿刺导丝送入桡动脉以扩张皮下。退出扩张鞘更换为5 F 鞘管至桡动脉（图1）。予以肝素3 000 U 鞘内注入，硝酸甘油200 μg 鞘内注入。送5 FTIG（泰尔茂）多用途造影管行左、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）造影。结果提示RCA 无明显狭窄，左主干无明显狭窄，左前降支中段管状95%狭窄，回旋支无明显狭窄。更换为原6 F 桡动脉鞘管，送入桡动脉，追加肝素5 000U。送6 FEBU3.5 指引导管至左冠状动脉口，依次送导丝、球囊、支架，完成前降支支架术。拔出鞘管后以桡动脉止血带加压包扎（图2）。术后4 h 解除包扎。次日患者出院。用表示疼痛的程度的视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）以评估该患者的疼痛程度，结果该患者的VAS 等于2.5，属于比较低。

2 讨论

由于诸多优势，经桡动脉冠状动脉介入治疗得到广泛的应用［12］。比如术后恢复快，创伤小，更加重要的是，患者术口出血并发症大大减少并降低病死率［13］。但是在传统的桡动脉穿刺点，由于穿刺或者压迫止血等创伤会导致前臂处的桡动脉阻塞，既往研究桡动脉短期闭塞率为3%～10%［8］。桡动脉不仅作为心导管入路，也作为重症监护或者麻醉科检测有创血压的通路。因此，通过远端桡动脉入路进行冠状动脉介入治疗的技术就应运而生了。这个新技术是通过手背的解剖鼻烟窝（桡骨窝）处的桡动脉（图3）也称远端桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗。解剖鼻烟窝位于腕和手背的桡侧，当伸展拇指时，呈尖向拇指的三角形凹陷，其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为手舟骨及大多角骨，窝内可触及桡动脉搏动［14］（图4）。因此处动脉比较表浅，穿刺易成功。这个技术的另外一个重要的特点是在桡动脉的其中一个分支-掌浅弓近端动脉分支分叉前穿刺。这个部位闭塞时桡动脉仍然有前向血流流向掌深弓，而掌浅弓又有侧支循环的逆向血供，因此减少了前臂部的桡动脉的逆向血栓形成［15］。远端桡动脉入路行冠状动脉造影等操作可减少腕关节近端桡动脉阻塞的风险［10］。荷兰的Ferdinand Kiemeneij 教授首次经远端桡动脉行冠状动脉造影及支架术，在2017 年做了报道。该研究连续性入组了118 例患者行冠状动脉介入治疗，触摸远端桡动脉搏动明显的其中70 例患者适合左侧远端桡动脉入路行冠状动脉介入治疗。包括稳定型和不稳定型心绞痛的患者，使用4 F、5 F 和6 F 鞘管，完成冠状动脉造影及支架术［10］。所有操作均获成功，70 例患者中无1 例出现前臂处的桡动脉闭塞。由于远端桡动脉较细，术后加压包扎15 min～1 h，解除加压包扎后稍微轻轻的包扎3～4 h 后就可以完全接触包扎，比原传统桡动脉处的术后护理更加简单，对患者舒适度提高起到很大的促进。这个技术对需要穿刺左侧桡动脉的操作优势更大，患者的左上肢可以放在患者左侧腹部，术者不需要跨过患者身体操作，从而减轻术者术中的疲劳。

综上所述，我们认为通过穿刺解剖壶腹部的远端桡动脉行冠状动脉造影及支架术是可行的，不需要任何额外的费用及器械，特别是对于那些其他血管入路已经很困难的患者，应用这种方法尤为重要。由于只是个案报道，我们还需要入组更多的患者去研究这个新技术。