拮抗剂方案促排卵联合来曲唑于卵巢储备正常人群中的应用

赵璐，陈圆辉，张翠莲

(郑州大学人民医院，河南省人民医院生殖中心，河南 郑州 450003)

近30年来，辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)被广泛应用于治疗生育能力降低的育龄期女性[1]。ART过程中的控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是在应用外源性药物作用下同时促进多个卵泡发育成熟并排出体外，由此获得更多的胚胎，这也是检验体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)成功率高低的主要措施[2]。而在卵巢COH过程中，卵巢对外源性促性腺激素的反应也起着重要决定作用[3]。此前，有文献数据支持雄激素可增强卵泡中卵泡刺激素受体的表达，从而可能会刺激卵泡的生长[4]。而来曲唑作为一种高效的、高特异性的芳香化酶抑制剂，它通过抑制芳香化酶而使雄激素向雌激素的转化被阻断，进而引起卵巢内雄激素的暂时性升高[5]。既往也有研究表明，在卵巢反应低下患者中低剂量促性腺激素联合使用来曲唑治疗者较单独使用高剂量促性腺激素治疗的效果更有益[6]；而对于具有卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)高风险的多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者人群，拮抗剂方案促排卵中使用来曲唑相比传统拮抗剂方案更安全、经济、有效，对患者更友好[7]。对于卵巢储备低下及卵巢高储备这些特殊人群促排卵方案联合来曲唑在临床上有大量研究，然而在卵巢储备正常人群促排卵过程中添加来曲唑是否也可改善妊娠结局使患者受益，目前文献报道较少且结果也不尽相同。因此，本研究主要分析卵巢储备正常人群拮抗剂方案促排卵联合来曲唑的治疗效果，为临床相关治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年1月至2020年12月于河南省人民医院生殖中心行IVF-ET的卵巢储备功能正常、应用促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)拮抗剂方案助孕患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄<35岁；(2)双侧窦卵泡数量(antral follicle count，AFC)≥5个；(3)抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)≥1.2 μg·L-1且<10 μg·L-1。排除标准：(1)存在宫腔疾病严重影响子宫内膜环境，包括重度子宫内膜异位症等；(2)严重的双侧输卵管积水；(3)免疫相关疾病；(4)夫妇其中一方染色体异常；(5)既往复发性流产及反复种植失败。具备上述任意一条即被排除。本研究共纳入768周期，根据促排卵方案过程中是否使用来曲唑进行分组：在早卵泡期使用来曲唑为A组(共311周期)，未使用来曲唑为B组(共457周期)。

1.2 研究方法

1.2.1促排卵方案 所纳入研究对象均于月经来潮第2～3天开始应用促性腺激素(gonadotropin，Gn)行促排卵治疗，Gn启动剂量在75～225 IU，根据患者的卵巢反应性调整Gn用量，A组于月经第2天使用来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001)5 mg，口服，每日1次，连续服用5 d，期间监测血清激素水平以及卵泡的生长情况，当≥1个优势卵泡(直径≥12 mm)或血黄体生成素(luteinizing hormone，LH)≥10 IU·L-1时开始每日加用GnRH拮抗剂(Pierre Fabre Medicament Production, Aquitaine Pharm International，H20140476)0.25 mg至扳机日。

1.2.2取卵、IVF-ET 当有1～2个主导卵泡直径≥18 mm、或者3个卵泡直径≥16 mm时，结合Gn总剂量及使用时间、血激素水平等决定扳机时机。扳机选择肌注人绒毛膜促性腺素(human chorionic gonadotropin，HCG；丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674)2 000～10 000 IU，或者联合基因重组HCG(默克雪兰诺有限公司，S20110045)1支诱发排卵。扳机治疗后33～38 h在阴道B超引导下穿刺取卵。取卵后根据男方当日精液参数采用常规IVF方式或卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)体外受精，取卵后第3天评估胚胎质量。根据HCG日激素水平、内膜厚度及患者自身情况选择ET或者全胚冷冻。若患者行ET则于取卵术后第3天移植1～2枚D3卵裂期胚胎。

1.2.3冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET) 对于因OHSS、内膜因素及激素水平过高而行全胚冷冻患者以及因自身因素取消新鲜周期移植患者行FET周期，采用激素替代方案准备内膜。患者于月经周期或药物撤退性出血周期的第2～4天行B超及血雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)检查，若无异常开始口服戊酸雌二醇片(DELPHARM Lille S.A.S.，国药准字H20160679)，每日4～6 mg，期间根据内膜厚度及形态调整药物剂量，每日控制剂量≤8 mg，总共使用11～20 d。监测内膜厚度达到较为理想状态时，开始转化内膜，转化第4天移植1～2枚D3卵裂期胚胎。

1.2.4黄体支持及妊娠结局判定 新鲜周期胚胎移植的患者于取卵当天开始行黄体支持，胚胎冷冻FET周期患者则于转化内膜日开始，均每日接受地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，国药准字H20170221)20 mg，联合黄体酮阴道缓释凝胶(DENDRON BRANDS LIMITED，H20140552)1支/天，阴道给药。移植14 d后进行血或尿妊娠试验检查，阳性者继续给予黄体支持，并于移植后4～6周行经阴道超声检查，宫内可见孕囊及胎心搏动者为临床妊娠。若探及宫外孕囊及胎心搏动者为异位妊娠。孕12周以内的流产诊断为早期流产。

1.2.5观察指标及计算标准 观察两组患者的一般资料、Gn总平均用量及时间，HCG日激素水平及子宫内膜厚度、获卵数、成熟卵子率、2PN受精率、可利用胚胎数、优质胚胎率、周期取消率、无可利用胚胎率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率、中重度OHSS发生率(参考IVF/ICSI-ET妊娠周期中迟发性中重度OHSS的危险因素[8]的诊断标准)、多胎妊娠率、胚胎种植率、累积活产率。计算标准：累积活产率为新鲜和冷冻复融周期期间首次获得活产分娩的周期数占起始周期数的百分数。

2 结果

2.1 一般资料两组患者间年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限、基础性激素水平、AMH水平、基础AFC、原发不孕率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者的一般资料

2.2 两组患者促排卵及胚胎培养情况比较A组总获卵数高于B组，但卵子成熟率及2PN受精率低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组HCG日平均E2水平低于B组，但HCG日LH峰提前率及HCG日P提前升高率均较B组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者促排卵情况

2.3 两组患者妊娠结局比较两组患者间ET周期及FET周期临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A、B两组间的中重度OHSS发生率、累积活产率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 ET周期妊娠结局[%(n)]

表4 FET周期妊娠结局[%(n)]

3 讨论

来曲唑是第三代非甾体类芳香化酶抑制剂，它可以有效抑制雄激素向雌激素的转化，由此导致早卵泡期雌激素水平降低从而减弱雌激素对FSH的负反馈使内源性促性腺激素分泌增加，由此可刺激卵巢卵泡生长[9]。因其有刺激卵泡发育的作用，2001年首次将来曲唑应用于生殖领域促排卵，Lee等[10]将对氯米芬耐药的PCOS患者使用来曲唑促排卵治疗后可得到与氯米芬促排卵相当的排卵率和活产率。因此，来曲唑被逐渐广泛应用于辅助生殖技术中诱导排卵及控制性超促排卵治疗[11]。

有相关研究证明，常规促排卵方案中使用来曲唑可增加卵巢内睾酮浓度[12]，而在一项关于来曲唑可增加卵巢低反应患者卵巢内雄激素浓度并改善体外受精结局的综述中指出，在灵长类动物中通过原位杂交技术发现睾酮可以刺激FSH受体的表达，初步证实雄激素可能促进卵泡生长从而可改善助孕患者妊娠周期结局[13]。Ben-Haroush等[14]发现在上一IVF周期由于卵巢反应低下而取消周期患者在下一周期加用来曲唑后可获得更高数量的卵母细胞，从而可进一步证实来曲唑的促卵泡生长作用。克罗米芬多年来一直被广泛用于PCOS患者促排卵治疗，而目前临床对于PCOS患者的促排卵更多使用来曲唑进行治疗，与克罗米芬相比，来曲唑治疗的PCOS患者排卵率更高，并且来曲唑组有更高的活产率和临床妊娠率[15]。而在本研究中，促排卵治疗过程中添加来曲唑的获卵数较未添加来曲唑组有明显升高趋势，且具有统计学差异。有相关文献指出，来曲唑可增加卵巢对Gn的敏感性从而改善卵巢对FSH的反应，因此可以在增加获卵数的同时缩短Gn用药时间，也可以减轻患者的经济负担[16-17]。本研究发现，对于促排卵过程中添加来曲唑组的Gn时间及Gn使用剂量差异虽无明显统计学意义，但总体有下降趋势，因此，在保证一定的获卵数前提下添加来曲唑促排卵可减少Gn使用剂量，这在一定程度上能够降低患者自身经济负担，不失为一种更为简便经济的治疗方案。

Wu等[18]的一项研究中发现HCG日P水平的升高可能会影响卵母细胞数量及质量，提示P水平升高与卵母细胞和胚胎的质量相关。刘晓艳[19]指出HCG日LH水平较高时，获得的卵子胚胎碎片比较多，卵裂球存在不对称情况，因此整体的胚胎质量较低。而在本研究中虽然来曲唑组较未使用来曲唑组获卵率更高，但卵子成熟率及2PN受精率却较未使用来曲唑组低。并且来曲唑组ET周期及FET周期早期流产率均较未使用来曲唑组有升高趋势，考虑是否在于来曲唑组HCG日P提前升高率及HCG日LH峰提前率较未使用来曲唑组升高，从而在一定程度上影响了形成胚胎的质量。并且来曲唑组的周期取消率高于未使用来曲唑组，考虑原因也在于HCG日P的提前升高导致子宫内膜容受性损害，从而对新鲜周期移植造成一定程度的影响[20]。另外在一项研究HCG日E2水平对妊娠结局的影响时发现，HCG日E2水平低表达是妊娠结局不良的影响因素[21]。而在本研究中，来曲唑组HCG日E2水平较未使用来曲唑组降低，而移植日内膜厚度[(9.88±2.30)mm]虽较未使用来曲唑组[(10.18±2.58)mm]薄，但也在理想范围内，并不影响胚胎种植，而在对因各种因素行全胚冷冻患者以及因自身因素取消新鲜周期移植患者行HRT-FET后发现，两组人群临床妊娠率无明显差异，考虑是否由于来曲唑组HCG日E2水平较低从而影响了周期妊娠结局。

刘素芳[22]在探讨人类辅助生殖技术中OHSS发生的影响因素及其防治措施中指出，HCG当日E2值和HCG日>12 mm卵泡数是发生OHSS的影响因素 (OR=1.842和1.891，P<0.05)。促排卵周期中，E2水平越高，OHSS风险越高[23]。而值得一提的是，本研究中来曲唑组虽然HCG日E2水平较未使用来曲唑组降低，但OHSS发生率却有升高趋势(1.29% 比0.22%)。而对总体数据分析发现，来曲唑组HCG日>12 mm卵泡个数(9.47±3.82)较未使用来曲唑组(7.57±3.20)有升高趋势，并且总体获卵数来曲唑组也高于未使用来曲唑组。目前对于中重度OHSS发生的高危因素分析较多，但主要聚焦在患者个体因素上，如年龄、BMI、HCG日E2水平和卵泡数、获卵数、Gn总量、Gn刺激持续时间等，此类参数都可以用来预测中重度OHSS的发生，然而其结论并不一致[24]。因此，对于来曲唑虽可降低E2水平，但对于其是否可以降低OHSS的发生率仍需进一步研究。

综上所述，IVF-ET周期中拮抗剂方案促排卵使用来曲唑在卵巢储备正常人群中虽可提高总获卵数，但对卵子成熟率、2PN受精率及新鲜周期移植临床妊娠率均有不利影响。但由于此研究为回顾性分析，可能存在选择偏倚，且样本量较小，因此拮抗剂方案促排卵联合使用来曲唑是否可改善卵巢储备正常人群的妊娠结局，仍需要大样本量、前瞻性研究进一步证实。